抗菌药物的临床合理应用课件.ppt

抗菌药物的临床合理应用1第1页，此课件共80页哦卫生部在全国卫生部在全国整治滥用抗菌药物问题整治滥用抗菌药物问题第2页，此课件共80页哦卫生部在全国卫生部在全国整治滥用抗菌药物问题整治滥用抗菌药物问题o在京召开的在京召开的20112011年全国医疗管理工作会议上获悉：针对年全国医疗管理工作会议上获悉：针对抗菌药物滥用问题，卫生部今年将在全国开展抗菌药物滥用问题，卫生部今年将在全国开展“抗菌抗菌药物应用专项治理行动药物应用专项治理行动”。o卫生部将组织专项检查组，不定期对全国部分医疗机构的卫生部将组织专项检查组，不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。o对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分。或行政处分。第3页，此课件共80页哦我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o一是临床应用抗菌药物品种多。一是临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机 构中使用。构中使用。o二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。68.9%68.9%的住院病人使用抗菌药物，的住院病人使用抗菌药物，37.0%37.0%的病人联合的病人联合 使用抗菌药物，平均使用抗菌药物，平均100100个患者个患者1 1天消耗天消耗80.180.1人份的人份的 抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一 倍多倍多。2011.2.15 2011.2.15 全国医疗管理工作会议全国医疗管理工作会议第4页，此课件共80页哦我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。求广。5 5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌 素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位。的前三位。另外，我国另外，我国I I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的 比例一直在比例一直在97%97%以上，而在西方发达国家此比例低于以上，而在西方发达国家此比例低于 30%30%。2011.2.15 2011.2.15 全国医疗管理工作会议全国医疗管理工作会议第5页，此课件共80页哦我国抗菌药物临床应用我国抗菌药物临床应用主要有以下问题主要有以下问题o四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医 院，抗菌药物使用品种数最大差距达院，抗菌药物使用品种数最大差距达6 6倍以上，倍以上，I I类类 清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差1010倍以倍以 上。上。o五是细菌耐药形势五是细菌耐药形势 面临严峻挑战。面临严峻挑战。马晓伟副部长马晓伟副部长第6页，此课件共80页哦卫生部副部长马晓伟卫生部副部长马晓伟o卫生部副部长马晓伟指出，造成这些问题的原因比较复杂，既卫生部副部长马晓伟指出，造成这些问题的原因比较复杂，既有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的培养问题。这些问题需要综合治理。的培养问题。这些问题需要综合治理。o卫生部将尽快起草并下发卫生部将尽快起草并下发医疗机构抗菌药物管理办法医疗机构抗菌药物管理办法，进一步明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人，明，进一步明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人，明确抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度，并从几方面确抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度，并从几方面入手，加强医疗机构抗菌药物管理。入手，加强医疗机构抗菌药物管理。第7页，此课件共80页哦卫生部要求全面梳理存在的问题卫生部要求全面梳理存在的问题o各省级卫生行政部门要按照卫生部统一部署和统一各省级卫生行政部门要按照卫生部统一部署和统一标准，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用标准，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。专项检查。o采取突击检查、现场点评等多种形式，在全面梳理整治采取突击检查、现场点评等多种形式，在全面梳理整治医疗机构抗菌药物不合理使用问题的基础上，突出重医疗机构抗菌药物不合理使用问题的基础上，突出重点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行集中集中打击打击。第8页，此课件共80页哦999抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用第9页，此课件共80页哦101010我国每年抗生素滥用我国每年抗生素滥用致致8 8万人丧生，年损失万人丧生，年损失800800亿元亿元o卫生部合理用药专家委员会调查发现卫生部合理用药专家委员会调查发现,不合理用药不合理用药的最主要原因之一是与医务人员用药知识不足之的最主要原因之一是与医务人员用药知识不足之间存在着差距。对抗菌药物的使用基本原则还不间存在着差距。对抗菌药物的使用基本原则还不十分了解。凡超时、超量、不对症使用或未严格十分了解。凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗菌药。广泛的、大剂量的使用抗菌药规范使用抗菌药。广泛的、大剂量的使用抗菌药物加速了细菌的耐药性变异。物加速了细菌的耐药性变异。o抗生素滥用的另一个主因跟以药养医的体制密切相抗生素滥用的另一个主因跟以药养医的体制密切相关。抗菌药物的滥用在大城市的三级综合医院关。抗菌药物的滥用在大城市的三级综合医院,包括包括咱们国家非常有名的大医院同样存在咱们国家非常有名的大医院同样存在,并且问题也非常并且问题也非常严重。严重。第10页，此课件共80页哦111111o我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。要原因之一。o大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要原大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要原因并不完全在于临床不合理使用。因并不完全在于临床不合理使用。o我国应用于饲养供人食用的动我国应用于饲养供人食用的动 物的氟喹诺酮类药物，与发达物的氟喹诺酮类药物，与发达 国家相比，无论是数量还是种国家相比，无论是数量还是种 类都是惊人的！类都是惊人的！我国抗生素一半用于畜牧养殖业我国抗生素一半用于畜牧养殖业第11页，此课件共80页哦1212人与动物在临床使用同类抗菌药人与动物在临床使用同类抗菌药o据报道，原来需要据报道，原来需要5050天出笼的肉鸡，现在缩短天出笼的肉鸡，现在缩短 到到4040天以下。在山东、辽宁养猪户中，天以下。在山东、辽宁养猪户中，50%50%养殖养殖 户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。o有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约2121 万吨，其中有万吨，其中有9.79.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，万吨抗生素用于畜牧养殖业，占全年总产量的占全年总产量的46.1%46.1%。o医学专家称，滥用抗生素，医学专家称，滥用抗生素，造成人类细菌耐药性增加。造成人类细菌耐药性增加。第12页，此课件共80页哦20092009年年卫生部全国细菌耐药卫生部全国细菌耐药监测网和细菌耐药监测结果介绍监测网和细菌耐药监测结果介绍吕媛吕媛吕媛吕媛北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所第13页，此课件共80页哦14o中心网：中心网：20042004年；收集参加医院规定病房全年分离致病年；收集参加医院规定病房全年分离致病菌，菌，MICMIC测定；完成监测测定；完成监测2 2届；届；o基础网：基础网：20062006年；收集参加医院全年临床分离致病菌年；收集参加医院全年临床分离致病菌药敏结果；完成监测药敏结果；完成监测4 4届；届；o吕吕 媛媛:北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院北京大学第一医院;中国药理学会中国药理学会 临床药理专业委员会副秘书长临床药理专业委员会副秘书长;中国临床药理学杂志副主编。中国临床药理学杂志副主编。卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网（MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net,MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net,MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net,MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net,Mohnarin Mohnarin Mohnarin Mohnarin）第14页，此课件共80页哦革兰阳性菌（革兰阳性菌（6308563085株株 30.3%30.3%）第15页，此课件共80页哦2006-20072006-2007年不同地区大肠埃希菌和肺炎克年不同地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率雷伯菌的产酶率n大肠埃希菌产大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（率华北地区最低（24%），），中南地区最高（中南地区最高（55%）（）（河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南 ）n肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（率华北和东北地区最低（16%），），东北和中南地区最高（约东北和中南地区最高（约40%）第16页，此课件共80页哦2006-20092006-2009年年金黄色葡萄球菌耐药率比较金黄色葡萄球菌耐药率比较第17页，此课件共80页哦革兰阴性菌革兰阴性菌 (145123(145123株株 69.7%69.7%）第18页，此课件共80页哦2006-20092006-2009年年大肠埃希菌耐药率比较大肠埃希菌耐药率比较第19页，此课件共80页哦2006-20092006-2009年年铜绿假单胞菌耐药率比较铜绿假单胞菌耐药率比较第20页，此课件共80页哦2006-20092006-2009年年肺炎克雷伯菌耐药率比较肺炎克雷伯菌耐药率比较第21页，此课件共80页哦2006-20092006-2009年年鲍曼不动杆菌耐药率比较鲍曼不动杆菌耐药率比较第22页，此课件共80页哦20102010年年鲍曼鲍曼不动杆菌耐药率上升不动杆菌耐药率上升o20082008年耐药率尚较低的有哌拉西林年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南卡星、亚胺培南-西司他丁及头孢哌酮西司他丁及头孢哌酮-舒巴坦等。但舒巴坦等。但在在20102010年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培南南-西司他丁的耐药率上升到西司他丁的耐药率上升到45-60%45-60%；头孢哌酮；头孢哌酮-舒巴舒巴坦的耐药率上升到坦的耐药率上升到35-50%35-50%。o国内耐碳青霉稀类的鲍曼不国内耐碳青霉稀类的鲍曼不 动杆菌发展很快，最近又出动杆菌发展很快，最近又出 现现“全耐药全耐药”的鲍曼不动杆的鲍曼不动杆 菌，值得临床医生重视。菌，值得临床医生重视。鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点 第23页，此课件共80页哦2424卫生部办公厅关于抗菌药物临床卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知应用管理有关问题的通知卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200920092009200938383838号号号号2009.3.232009.3.232009.3.232009.3.23第24页，此课件共80页哦2525抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则o指导原则指导原则规定很明确规定很明确:清洁手术因清洁手术因“手术野无污手术野无污 染，通常不需预防用抗菌药物染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情，仅对某些特定情 况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污 染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免 疫缺陷者等高危人群施行手术。疫缺陷者等高危人群施行手术。o清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁污染手术一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁污染手术 和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针 对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢 或加甲硝唑。或加甲硝唑。第25页，此课件共80页哦26常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表注：注：1.1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或 头孢拉定。头孢拉定。2.2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉头孢唑啉 1-2 1-2g g；头孢拉定头孢拉定 1-2 1-2g g；头孢呋辛头孢呋辛 1.5 1.5g g；头孢曲松头孢曲松 1-2 1-2g g；甲硝唑甲硝唑 0.5 0.5g g。3.3.对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林 霉素预防葡萄球菌、链球菌感染霉素预防葡萄球菌、链球菌感染;可选用氨曲可选用氨曲 南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使 用。用。第26页，此课件共80页哦27常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表4.4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如 进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第27页，此课件共80页哦2828一、以严格控制一、以严格控制类切口手术类切口手术预防用药为重点预防用药为重点医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关有关规定，术前规定，术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过予第二剂；总预防用药时间一般不超过2424小时，个别小时，个别情况可延长至情况可延长至4848小时。小时。第28页，此课件共80页哦2929二、严格控制氟喹诺酮类药物二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用临床应用o医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他 感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步 实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测 结果选用该类药物。结果选用该类药物。o应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎 重遴选，使用中密切关注安全性问题。重遴选，使用中密切关注安全性问题。第29页，此课件共80页哦“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物管理类别抗菌药物管理“特殊使用特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会委员会认定认定、具有抗感染临床经验的感染或相关、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用医师在临床使用“特殊使用特殊使用”抗菌药物时要严格抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1 1日用量，并做好相关病历记录。日用量，并做好相关病历记录。第30页，此课件共80页哦3131“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品种类别抗菌药物品种（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢 噻利等；噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美西司他丁、美 罗培南、帕尼培南罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古 霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑 （口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射 剂），两性霉素剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。第31页，此课件共80页哦32抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药。应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪 细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床 应用。应用。第32页，此课件共80页哦3333青霉素类青霉素类(广谱广谱)1.1.注射用阿洛西林钠注射用阿洛西林钠 2.2.注射用美洛西林钠注射用美洛西林钠 3.3.注射用阿莫西林钠注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾克拉维酸钾4.4.注射用氨苄西林钠注射用氨苄西林钠/舒巴坦钠舒巴坦钠5.5.他唑巴坦钠他唑巴坦钠/哌拉西林钠哌拉西林钠o铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染o限产酶菌或怀疑产酶菌（不包限产酶菌或怀疑产酶菌（不包括铜绿假单胞菌感染）所致中、括铜绿假单胞菌感染）所致中、重度感染重度感染o限产酶菌或怀疑产酶菌限产酶菌或怀疑产酶菌 引起重症感染引起重症感染第33页，此课件共80页哦3434头孢菌素类头孢菌素类1.1.1.1.头孢噻肟钠头孢噻肟钠2.2.头孢唑肟钠头孢唑肟钠3.3.头孢曲松钠头孢曲松钠4.4.头孢哌酮钠头孢哌酮钠5.5.头孢他啶头孢他啶6.6.头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠7.7.头孢吡肟头孢吡肟敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）所致中、重度感染、重胞菌外）所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎症社区获得性肺炎敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染单胞菌）所致中、重度感染限产酶菌或怀疑产酶菌引起重症限产酶菌或怀疑产酶菌引起重症感染感染敏感革兰阴性杆菌所致中、重度敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎感染、重症社区获得性肺炎第34页，此课件共80页哦3535碳青酶烯类碳青酶烯类亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠西司他丁钠 美罗培南美罗培南多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌重症感染，需氧菌厌氧重症感染，需氧菌厌氧菌混合感染重症患者菌混合感染重症患者同亚胺培南同亚胺培南/西司他丁，西司他丁，增加耐药革兰阴性杆菌增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染中枢神经系统感染第35页，此课件共80页哦363636多肽类多肽类,恶唑烷酮类恶唑烷酮类去甲万古霉素去甲万古霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染炎、肺炎、骨髓炎等重症感染甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素者霉素或去甲万古霉素者耐甲氧西林金葡球菌耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)(MRSA)、耐、耐万古霉素肠球菌万古霉素肠球菌(VREF)(VREF)的惟一药的惟一药物物利奈唑胺利奈唑胺(斯沃斯沃)第36页，此课件共80页哦3737七七.喹诺酮类喹诺酮类加替沙星加替沙星莫西沙星莫西沙星社区获得性肺炎、慢支急性社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性窦炎、尿细菌性感染、急性窦炎、尿感（感（1818岁、孕妇、哺乳期岁、孕妇、哺乳期患者避免用）注意监测血糖患者避免用）注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用，为变化，糖尿病患者慎用，为中、重度感染中、重度感染社区获得性肺炎、慢支急性社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎（细菌感染、急性窦炎（1818岁、孕妇、哺乳期患者避免岁、孕妇、哺乳期患者避免用）用）第37页，此课件共80页哦38化学结构的改变增加药物的抗菌谱化学结构的改变增加药物的抗菌谱喹诺酮基本结构喹诺酮基本结构喹诺酮基本结构喹诺酮基本结构xR8R5R7R1R6123456786060年代：吡哌酸年代：吡哌酸年代：吡哌酸年代：吡哌酸 Pipemidic acidPipemidic acid增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用70/8070/80年代：环丙沙星年代：环丙沙星年代：环丙沙星年代：环丙沙星 CiprofloxacinCiprofloxacin增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用增加对铜绿假单胞菌作用70/8070/80年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星(消旋体消旋体消旋体消旋体)左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星(左旋异构体左旋异构体左旋异构体左旋异构体)烷基增加对烷基增加对烷基增加对烷基增加对GG+菌作用菌作用菌作用菌作用9090年代：莫西沙星年代：莫西沙星年代：莫西沙星年代：莫西沙星 MoxifloxacinMoxifloxacin大分子大分子大分子大分子/降低外排降低外排降低外排降低外排/增强对增强对增强对增强对GG+菌作用菌作用菌作用菌作用甲氧基甲氧基甲氧基甲氧基/增强对增强对增强对增强对厌氧菌作用厌氧菌作用厌氧菌作用厌氧菌作用第38页，此课件共80页哦39喹诺酮类药物注意事项喹诺酮类药物注意事项 1.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。2.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少 本类药物的吸收，应避免同用。本类药物的吸收，应避免同用。3.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。4.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、等严本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、等严 重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢 神经系统基础疾病的患者中易发生，不宜用于有癫神经系统基础疾病的患者中易发生，不宜用于有癫 痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。5.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌 腱断裂等，并偶可引起心电图腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长。间期延长。第39页，此课件共80页哦40抗感染治疗中的合理用药抗感染治疗中的合理用药2009200920092009年年年年9 9 9 9月月月月24-2624-2624-2624-26日，中华医学会第一届感染与日，中华医学会第一届感染与日，中华医学会第一届感染与日，中华医学会第一届感染与 抗微生物治疗论坛在上海国际会议中心召开抗微生物治疗论坛在上海国际会议中心召开抗微生物治疗论坛在上海国际会议中心召开抗微生物治疗论坛在上海国际会议中心召开第40页，此课件共80页哦抗感染治疗中的合理用药抗感染治疗中的合理用药o大会名誉主席汪复教授在开幕式上指出，药物滥用使得大会名誉主席汪复教授在开幕式上指出，药物滥用使得细菌耐药，难治性感染比例上升，医疗花费增加。细菌耐药，难治性感染比例上升，医疗花费增加。o当前，细菌耐药已经成为了世当前，细菌耐药已经成为了世 界性难题，耐甲氧西林金葡菌界性难题，耐甲氧西林金葡菌 （MRSAMRSA）已经在社区出现，耐）已经在社区出现，耐 万古霉素的肠球菌也在医院肆万古霉素的肠球菌也在医院肆 虐，还有耐药结核以及泛耐药虐，还有耐药结核以及泛耐药 的革兰阴性菌等。的革兰阴性菌等。第41页，此课件共80页哦424242一次大剂量还是多次小剂量？一次大剂量还是多次小剂量？o张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以 药动药动/药效（药效（PK/PDPK/PD）参数指导用药方案的理念。）参数指导用药方案的理念。o氟喹诺酮类药物有浓度依赖性。氟喹诺酮类药物有浓度依赖性。对于呼吸氟喹诺酮类药物，将对于呼吸氟喹诺酮类药物，将1 1日剂量日剂量1 1次给药（左氧氟沙次给药（左氧氟沙星，星，500-750 mg500-750 mg，qdqd）的方案能获得良好的临床）的方案能获得良好的临床 疗效。但国内仍然存在左氧氟疗效。但国内仍然存在左氧氟 沙星沙星1 1日几次（日几次（100 mg100 mg，tidtid或或 200mg200mg，bidbid）的给药方式。这种）的给药方式。这种 给药方式将有可能增加细菌耐药给药方式将有可能增加细菌耐药 发生的危险。发生的危险。第42页，此课件共80页哦43加替沙星还能用吗？加替沙星还能用吗？张婴元教授张婴元教授:加替沙星对用药者的血糖有影响。加替沙星对用药者的血糖有影响。o20062006年，美国食品与药物管理局（年，美国食品与药物管理局（FDAFDA）报告使用加报告使用加替沙星后可能会出现高血糖和低血糖的状况。目前，该药替沙星后可能会出现高血糖和低血糖的状况。目前，该药在欧洲已不再应用，在美国也限制应用。近日，国家药品在欧洲已不再应用，在美国也限制应用。近日，国家药品不良反应监测中心也发布了有关加替沙星引起严重不良反不良反应监测中心也发布了有关加替沙星引起严重不良反应的报告（应的报告（20092009年年1010月月2222日报道）。日报道）。o但国内应用仍甚为广泛，药物手册中就载有但国内应用仍甚为广泛，药物手册中就载有9090余种相余种相应的商品名。在用药期间应该严密监测血糖，还应该应的商品名。在用药期间应该严密监测血糖，还应该避免将该药用于糖尿病患者。避免将该药用于糖尿病患者。第43页，此课件共80页哦44社区获得性肺炎指南的更新社区获得性肺炎指南的更新第44页，此课件共80页哦4545454545不同场所不同场所CAPCAP患者治疗原则患者治疗原则o美国感染性疾病学会将美国感染性疾病学会将CAPCAP患者分为患者分为4 4类：门诊患者类：门诊患者（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年患者）、需住院但不必入住患者）、需住院但不必入住ICUICU的患者、的患者、ICUICU患者。患者。o门诊门诊CAPCAP患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物；炎链球菌的抗菌药物；o住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌的抗菌住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌的抗菌药物；药物；o对对ICUICU患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株感染的患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株感染的可能。可能。第45页，此课件共80页哦4646“优化抗菌治疗优化抗菌治疗”o何礼贤教授，博士生导师。上海市院内感染质控何礼贤教授，博士生导师。上海市院内感染质控 中心主任，复旦大学呼吸病研究所所长。中华医院中心主任，复旦大学呼吸病研究所所长。中华医院 管理学会医院感染管理学会副主委。管理学会医院感染管理学会副主委。o优化抗菌治疗：是指对有指征的患者，根据不优化抗菌治疗：是指对有指征的患者，根据不 同病情，结合当地药敏资料，优化同病情，结合当地药敏资料，优化 抗菌药物并设计治疗方案，以最大抗菌药物并设计治疗方案，以最大 限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。避免和防止耐药，节约医疗费用。（2009.7.162009.7.162009.7.162009.7.16）第46页，此课件共80页哦4747降阶梯治疗降阶梯治疗o优化抗菌治疗策略包括优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗降阶梯治疗、短程治疗短程治疗及及联合联合治疗治疗等。等。o降阶梯治疗降阶梯治疗:这是近年提出的一种治疗严重细菌感染这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；第二阶段，第二阶段，484872 72 小时后，根据微生物学检查小时后，根据微生物学检查 和药敏结果调整抗生素。和药敏结果调整抗生素。第47页，此课件共80页哦4848短程治疗和联合治疗短程治疗和联合治疗o短程治疗短程治疗:施拉格（施拉格（SchragSchrag）等研究表明）等研究表明,短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。o联合治疗联合治疗:韦斯坦（韦斯坦（WeisteinWeistein）等研究表明，）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（对于低危难治性革兰阴性菌（GNBGNB）感染，）感染，单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性 革兰阴性菌（革兰阴性菌（GNBGNB），联合治疗可获得较好的），联合治疗可获得较好的 细菌学和临床疗效。细菌学和临床疗效。第48页，此课件共80页哦20102010年上海市年上海市3737家样本医院家样本医院抗菌药物药品销售排序抗菌药物药品销售排序上海市卫生局临床药事管理质控中心上海市卫生局临床药事管理质控中心第49页，此课件共80页哦金金额额排排序序三级医院（三级医院（2020）MS(10Q1-10Q3)同比同比增长率增长率金金额额排排序序二级医院（二级医院（1717）MS(10Q1-10Q3)同比同比增长率增长率通用名通用名剂型剂型通用名通用名剂型剂型1头孢替安头孢替安注射剂注射剂6.8%14.6%1头孢替安头孢替安注射剂注射剂13.1%11.6%2头孢吡肟头孢吡肟注射剂注射剂4.2%-15.7%2头孢西丁头孢西丁注射剂注射剂5.8%-3.2%3左氧氟沙星左氧氟沙星注射剂注射剂4.2%11.9%3头孢呋辛头孢呋辛注射剂注射剂5.6%-29.7%4头孢呋辛头孢呋辛注射剂注射剂4.0%-15.4%4头孢美唑头孢美唑注射剂注射剂5.4%44.8%5美罗培南美罗培南注射剂注射剂3.7%22.1%5头孢吡肟头孢吡肟注射剂注射剂3.7%3.5%6头孢美唑头孢美唑注射剂注射剂3.0%26.7%6氨曲南氨曲南注射剂注射剂3.6%41.7%7头孢西丁头孢西丁注射剂注射剂2.9%17.6%7头孢唑肟头孢唑肟注射剂注射剂2.9%2.7%8西司他丁西司他丁+亚胺培亚胺培南，复方南，复方注射剂注射剂2.7%15.2%8阿奇霉素阿奇霉素注射剂注射剂2.6%6.0%9奥硝唑奥硝唑注射剂注射剂2.6%1.9%9帕珠沙星帕珠沙星注射剂注射剂2.6%6.0%10头孢米诺头孢米诺注射剂注射剂2.5%21.4%10左氧氟沙星左氧氟沙星注射剂注射剂2.5%-1.8%11头孢他啶头孢他啶注射剂注射剂2.4%13.9%11头孢克洛头孢克洛胶囊剂胶囊剂2.3%2.9%12头孢孟多头孢孟多注射剂注射剂2.4%86.8%12美罗培南美罗培南注射剂注射剂1.9%51.1%13氨曲南氨曲南注射剂注射剂2.3%13.1%13阿莫西林阿莫西林+舒巴舒巴坦，复方坦，复方注射剂注射剂1.9%0.0%14莫西沙星莫西沙星注射剂注射剂2.2%-12.1%14头孢丙烯头孢丙烯片剂片剂1.8%83.3%15舒巴坦舒巴坦+头孢哌酮，头孢哌酮，复方复方注射剂注射剂2.2%0.3%15头孢噻吩头孢噻吩注射剂注射剂1.8%90.8%2010201020102010年上海市年上海市年上海市年上海市37373737家样本医院抗菌药物通用名变化分析家样本医院抗菌药物通用名变化分析家样本医院抗菌药物通用名变化分析家样本医院抗菌药物通用名变化分析无论是二级医院还是三级医院，头孢替安均为院内抗菌药物第一品种，而头孢呋辛处方金额占比则大幅下降无论是二级医院还是三级医院，头孢替安均为院内抗菌药物第一品种，而头孢呋辛处方金额占比则大幅下降无论是二级医院还是三级医院，头孢替安均为院内抗菌药物第一品种，而头孢呋辛处方金额占比则大幅下降无论是二级医院还是三级医院，头孢替安均为院内抗菌药物第一品种，而头孢呋辛处方金额占比则大幅下降第50页，此课件共80页哦5151头孢替安说明书头孢替安说明书适应症：适应症：【通常通常,成年人一日成年人一日0.5-2g0.5-2g（1-41-4支支),),分分2-42-4次次】o用于对本品敏感的葡萄球菌属用于对本品敏感的葡萄球菌属,链球菌属链球菌属(肠球菌除外肠球菌除外),),肺炎球菌肺炎球菌,大肠杆菌大肠杆菌,克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属,肠道菌属肠道菌属,奇异变形杆菌奇异变形杆菌,普通变形普通变形杆菌杆菌,摩根氏变形杆菌等所致下列感染摩根氏变形杆菌等所致下列感染:败血症败血症,术后感染术后感染,皮下皮下脓肿脓肿,骨髓炎骨髓炎,化脓性关节炎化脓性关节炎,支气管炎支气管炎,肺炎肺炎,胆囊炎胆囊炎,肾肾盂肾炎盂肾炎,髓膜炎髓膜炎,子宫内膜炎子宫内膜炎,盆腔炎盆腔炎,中耳炎中耳