《SL288-2014版水利监理规范》监理表格.docx

JL01合同工程开工通知合同工程开工通知（北京正细监理 2016 开工号）合同名称：商丘市梁园区第六批小型农田水利重点县 2016 年度建设项目第十六标段合同编号：致：河南鼎鑫建设工程有限公司根据施工合同约定，现签发商丘市梁园区第六批小型农田水利重点县 2016 年度建设项目第十六标段合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交合同工程开工申请表。该合同工程的开工日期为年月日。监 理 机构：北京正细工程监理有限公司总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到合同工程开工通知。承 包 人：河南鼎鑫建设工程有限公司签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL02合同项目开工批复合同项目开工批复（北京正细监理2016合开工号）合同名称：商丘市梁园区第六批小型农田水利重点县 2016 年度建设项目第十六标段合同编号：致：河南鼎鑫建设工程有限公司贵方年月日报送的商丘市梁园区第六批小型农田水利重点县 2016 年度建设项目第十六标段 工程合同工程开工申请（河南鼎鑫承包2016合开工号）已经通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施工。批复意见：（可附页）监 理 机构：北京正细工程监理有限公司总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到合同工程的开工批复。承 包 人：河南鼎鑫建设工程有限公司项目经理：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL03分部工程开工批复分部工程开工批复（监理合开工号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：贵方年月日报送的分部工程/分部工程部分工作开工申请表（承包分开工号）已经通过审核，同意开工。批复意见：（可附页）监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到分部工程/分部工程部分工作的开工批复。承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL04工程预付款支付证书工程预付款支付证书（监理工预付号）合同名称：合同编号：致（发包人）：鉴于工程预付款担保已获得贵方确认/合同约定的第次工程预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第次工程预付款，金额为（大写）元（小写）元。监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人审批意见：发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日说明：本证书一式份，由监理机构填写，发包人份、监理机构份、承包人份。JL05批批复复表表（监理批复号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：贵方于年月日报送的（文号），经监理机构审核，批复意见如下：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到监理批复号。承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。JL06监监 理理 通通 知知（监理通知号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：事由：通知内容：附件：1.2.监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本通知一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。JL07监监 理理 报报 告告（监理报告号）合同名称：合同编号：致（发包人）：事由：报告内容：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日就贵方报告事宜答复如下：发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。发包人批复后留份，退回监理机构份。2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。JL08计日工工作通知计日工工作通知（监理计通号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：根据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。序号工作项目或内容计划工作时间计价及付款方式备注12345附件：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日我方将按通知执行。承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。2.表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价制支付”或“双方协商”。JL09工程现场书面通知工程现场书面通知（监理现通号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：事由：通知内容：监 理机 构：（名称及盖章）监理工程师/监理员：（签名）日期：年月日承包人意见：承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。承包人签署意见后，监理机构份、承包人份。2.本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理员可以签发。JL10警警 告告 通通 知知（监理警告号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违规行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。违约行为情况描述：合同的相关约定：监理机构要求：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL11整整 改改 通通 知知（监理整改号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：由于本通知所述原因，通知你方对工程项目应按下述要求进行整改，并于年月日前提交整改措施报告，按要求进行整改。整改原因：整改要求：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL12变变 更更 指指 示示（监理变指号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于年月日前提交相应的施工措施计划和变更报价。变更项目名称：变更内容简述：变更工程量估计：变更技术要求：变更进度要求：附件：1.变更项目清单（含估算工程量）及说明。2.设计文件、施工图纸（若有）。3.其他变更依据。监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL13变更项目价格审核表变更项目价格审核表（监理变价审号）合同名称：合同编号：致（发包人）：根据关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包变价号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审定。序号项目名称单位承包人申报价格（单价或合价）监理审核价格（单价或合价）备注12345附件：1.变更项目价格申报表。2.监理变更单价审核说明。3.监理变更单价分析表。4.变更项目价格变化汇总表。监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL14变更项目价格变更项目价格/工期确认单工期确认单（监理变确号）合同名称：合同编号：根据关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项目工期协商意见：不延期延期天/另行协商。双方协商一致的序号项目名称单位确认价格（单价或合价）备注1234双方未协商一致的序号项目名称单位总监理工程师确定的暂定价格（单价或合价）备注1234发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日承包人：（名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协商一致的，按总经理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL15暂暂 停停 施施 工工 指指 示示（监理停工号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：由于下述原因，现通知你方于年月日时对工程项目暂停施工。暂停施工范围说明：暂停施工原因：引用合同条款或法规依据：暂停施工期间要求：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL16复复 工工 通通 知知（监理复工号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：鉴于暂停施工指示（监理停工号）所述原因已经全部/部分消除，你方可于年月日时起对工程下列范围恢复施工。复工范围：监理停工号指示的全部暂停施工项目。监理停工号指示的下列暂停施工项目：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）签 收 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL17索赔审核表索赔审核表（监理索赔审号）合同名称：合同编号：致（发包人）：根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包赔报号），索赔金额为（大写）元（小写元），索赔工期天，经我方审核：不同意此项索赔同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）元（小写元），工期顺延天。附件：索赔审核意见。监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL18索赔确认单索赔确认单（监理索赔确号）合同名称：合同编号：根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意（承包赔报号）的最终核定索赔金额为（大写）元（小写元），顺延工期天。发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日承 包 人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL19工程进度付款证书工程进度付款证书（监理进度付号）合同名称：合同编号：致（发包人）：经审核承包人的工程进度付款申请单（承包进度付号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计（大写）元（小写元）。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1、工程进度付款审核汇总表。2、其他。监理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人审批意见：发包人；（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人份、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL19 附表 1工程进度付款审核汇总表工程进度付款审核汇总表（监理付款审号）合同名称：合同编号：项目截至上期末累计完成额（元）本期承包人申请金额（元）本期监理人审核金额（元）截至本期末累计完成额（元）备注应付款金额合同分类分项项目合同措施项目变更项目计日工项目索赔项目小计工程预付款材料预付款小计价格调整延期付款利息小计其他应付款金额合计扣除金额工程预付款材料预付款小计质量保证金违约赔偿其他扣除金额合计本期工程进度付款总金额本期工程进度付款总金额：仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写，发包人份、监理机构份、承包人份,，作为月报及工程进度付款证书的附件。JL20合同解除付款核查报告合同解除付款核查报告（监理解付号）合同名称：合同编号：致（发包人）：根据施工合同约定，经核查，合同解除后承包人应获得工程付款总金额为（大写）元（小写元），已得到各项付款总金额为（大写）元（小写元），现应支付/退还的工程款金额为（大写）元（小写元）。附件：1.合同解除相关文件。2.计算资料。3.证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发 包 人：（名称及盖章）负 责 人：（签名）日期：年月日说明：本证书一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份。JL21完工付款完工付款/最终结清证书最终结清证书（监理付结号）合同名称：合同编号：致（发包人）：经审核承包人的 完工付款申请/最终结清申请/临时付款申请（承包付结号），应支付给承包人的金额共计（大写）元（小写元）。请贵方在收到 完工付款证书/最终结清证书/临时付款证书后按合同约定完成审批，并将上述工程价款支付给承包人。附件：1、完工付款/最终结清申请单。2、审核计算资料。监理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人审批意见：发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本证书一式份，由监理机构填写，发包人份、监理机构份、承包人份。JL22质量保证金退还证书质量保证金退还证书（监理保退号）合同名称：合同编号：致（发包人）：经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包保退号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）元（小写元）。请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。退还质量保证金已具备的条件于年月日签发合同工程完工证书于年月日签发缺陷责任期终止证书保留金支付金额质量保证金总金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）已退还金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）尚应扣留的金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）扣留的原因：施工合同约定 遗留问题本次应退还金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）监 理 机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人审批意见：发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日说明：本证书一式份，由监理机构填写，监理机构、发包人签发后，发包人份、监理机构份、承包人份。JL23施工图纸核查意见单施工图纸核查意见单（监理图核号）合同名称：合同编号：经对以下施工图纸（共张）核查意见如下：序号施工图纸名称图号核查人员备注12345678附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）。监理 机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写并存档。2.各图号可以是单张号、连续号或区间号。JL24施工图纸签发表施工图纸签发表（监理图发号）合同名称：合同编号：致（承包人现场机构）：本批签发下表所列施工图纸张，其他设计文件份。序号施工图纸/其他设计文件名称文图号份数备注12345678监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到经监理机构签发的施工图纸张，其他设计文件份。承包人：（现场机构全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。JL25监监 理理 月月 报报（监理月报号）年第期年月日至年月日工 程 名 称：发包人：监 理 机 构：总监理工程师：日期：年月日目目录录1.本月工程施工概况2.工程质量控制情况3.工程进度控制情况4.工程资金控制情况5.施工安全监理情况6.文明施工监理情况7.合同管理的其他工作情况8.监理机构运行情况9.监理工作小结10.存在问题及有关建议11.下月工作安排12.监理大事记13.附表（1）合同完成额月统计表（2）工程质量评定月统计表（3）工程质量平行检测试验月统计表（4）变更月统计表（5）监理发文月统计表（6）监理收文月统计表JL25 附表 1合同完成额月统计表合同完成额月统计表（监理完成统号）标段序号项目编号一级项目合同金额（元）截至上月末累计完成额（元）截至上月末累计完成额比例本月完成额（元）截至本月末累计完成额（元）截至本月末累计完成额比例123123123监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。JL25 附表 2工程质量评定月统计表工程质量评定月统计表（监理评定统号）序号标段名称单位工程分部工程单元工程备注合同工程单位工程个数本月评定个数截至本月末累计评定个数截至本月末累计评定比例合同工程分部工程个数本月评定个数截至本月末累计评定个数截至本月末累计评定比例合同工程单元工程个数本月评定个数截至本月末累计评定个数截至本月末累计评定比例123456监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：1.本表一式份，由监理机构填写。JL25 附表 3工程质量平行检测试验月统计表工程质量平行检测试验月统计表（监理平行统号）标段序号单位工程名称及编号工程部位平行检测日期平行检测内容检测结果检测机构123123123监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL25 附表 4变更月统计表变更月统计表（监理变更统号）标段序号变更项目名称/编号变更文件、图号变更内容价格变化工期影响实施情况备注123123123监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL25 附表 5监理发文月统计表监理发文月统计表（监理发文统号）标段序号文号文件名称发送单位抄送单位签发日期备注123123123监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL25 附表 6监理收文月统计表监理收文月统计表（监理收文统号）标段序号文号文件名称发文单位发文日期收文日期处理责任人处理结果备注123123123监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。JL26旁站监理值班记录旁站监理值班记录（监理旁站号）合同名称：合同编号：工程部位日期时间天气温度人员情况施工技术员：施工班组长：质检员：现场人员数量及分类人员数量管理人员人技术人员人特种作业人员人普通作业人员人其他辅助人员人合计人主要施工设备及运转情况主要材料使用情况施工过程描述监理现场检查、检测情况承包人提出的问题监理人的答复或指示当班监理员：（签名）施工技术员：（签名）说明：本表单独汇编成册。JL27监理巡视记录监理巡视记录（监理巡视号）合同名称：合同编号：巡视范围巡视情况发现问题及处理意见巡视人：（签名）日期：年月日说明：1.本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。2.本表由按月装订成册。JL28工程质量平行检测记录工程质量平行检测记录（监理平行号）合同名称：合同编号：单位工程名称及编号承包人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号桩号高程12345678910说明：委托单、平行检测送样台账、平行检测报告台账要相互对应。JL29工程质量跟踪检测记录工程质量跟踪检测记录（监理跟踪号）合同名称：合同编号：单位工程名称及编号承包人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号跟踪监理人员桩号高程12345678910说明：本表按月装订成册。JL30见证取样跟踪记录见证取样跟踪记录（监理见证号）合同名称：合同编号：单位工程名称及编号承包人序号检测项目对应单元工程编号取样部位代表数量组数取样人送样人送样时间检测机构检测结果检测报告编号跟踪（见证）监理人员桩号高程12345678910说明：本表按月装订成册。JL31安全检查记录安全检查记录（监理安检号）合同名称：合同编号：日期检查人时间天气温度检查部位人员、设备、施工作业及环境和条件等危险品及危险源安全情况发现的安全隐患及消除隐患的监理指示承包人的安全措施及隐患消除情况（安全隐患未消除的，检查人必须上报）监理人的答复或指示检查人：（签名）日期：年月日说明：1.本表可用于监理人员安全检查的记录。2.本表单独汇编成册。JL32工程设备进场开箱验收单工程设备进场开箱验收单（监理设备号）合同名称：合同编号：设备于年月日到达施工现场，设备数量及开箱验收情况如下序号名称规格/型号单位/数量检查开箱日期外包装情况（是否完好）开箱后设备外观质量（有无磨损、撞击）备品备件检查情况设备合格证产品检验证产品说明书备注12345678910备注：经发包人、监理机构、承包人和供货单位四方现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包人保管。承包人：（现场机构名称及盖章）代表：日期：年月日供货单位：（名称及盖章）代表：日期：年月日监理机构：（名称及盖章）代表：日期：年月日发包人：（名称及盖章）代表：日期：年月日说明：本表一式份，由监理机构填写。发包人份、监理机构份、承包人份、供货单位份。JL33监监 理理 日日 记记（监理日记号）合同名称：合同编号：天气气温风力风向施工部位、施工内容（包括隐蔽部位施工时的地质编录情况）、施工形象及资源投入情况承包人质量检验和安全作业情况监理机构的检查、巡视、检验情况施工作业存在的问题，现场监理人员提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况汇报事项和监理机构指示其他事项监理人员：日期：年月日说明：本表由现场监理人员填写，按月装订成册。JL34监监 理理 日日 志志年月日至年月日合 同 名 称：合 同 编 号：发包人：承包人：监 理 机 构：监理工程师：监监 理理 日日 志志（监理日志号）填写人：日期：年月日天气气温风力风向施工部位、施工内容、施工形象及资源投入（人员、原材料、中间产品、工程设备和施工设备动态）承包人质量检验和安全作业情况监理机构的检查、巡视、检验情况施工作业存在的问题，现场监理提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况监理机构签发的意见其他事项说明：1.本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。2.本表栏内内容可另附页，并标注日期，与日志一并存档。JL35监理机构内部会签单监理机构内部会签单（监理内签号）合同名称：合同编号：事由会签内容依据、参考文件会签部门部门意见负责人签名日期会签意见：总监理工程师：（签名）.日期：年月日说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。JL36监理发文登记表监理发文登记表（监理发文号）合同名称：合同编号：序号文号文件名称发送单位抄送单位发文时间收文时间签收人说明：本表应妥善保存。JL37监理收文登记表监理收文登记表（监理收文号）合同名称：合同编号：序号文号文件名称发件单位发文时间收文时间签收人处理记录文号回文时间处理内容文件处理责任人说明：本表应妥善保存。JL38会会 议议 纪纪 要要（监理纪要号）合同名称：合同编号：说明：1.本表由监理机构填写，会议主持人签字后送达与会各方。2.参会各方收到本会议纪要后，持不同意见者应于 3 日内书面回复监理机构；超过 3 日未书面回复意见的，视为同意本会议纪要。会议名称会议主要议题会议时间会议地点会议组织单位会议主持人会议主要内容及结论（可附页）监理机构：（名称及盖章）会议主持人：（签名）日期：年月日附件：会议签到表。JL39监理机构联系单监理机构联系单（监理联系号）合同名称：合同编号：致：事由：附件：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日被联系单位签收人：（签名）日期：年月日说明：本表用于监理机构与监理工作有关单位的联系，监理机构、被联系单位各 1 份。JL40监理机构备忘录监理机构备忘录（监理备忘号）合同名称：合同编号：致：事由：附件：监 理机 构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表用于监理机构认为由于施工合同当事人原因导致监理职责履行受阻，或参建各方经协商未达成一致意见时应作出的书面记录。