上海市安全监理规程规定用表.docx

安全监理新表格（参照安全监理规程）1、D-a1施工总包单位资格报审表2、D-a2 施工分包单位资格报审表3、D-a3施工单位特种作业人员报审表4、D-a4施工组织设计（方案）报审表5、D-a5危险性较大工程确认报审表6、D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表7、D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表8、D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表9、D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表10、D-a10 备案登记表11、D-a11监理工程师通知单回复单12、D-a12工程复工报审表13、D-b1监理工作联系单14、D-b2监理工程师通知单15、D-b3工程暂停令16、D-b4安全监理工作月报17、D-c1安全监理巡视检查记录18、D-c2危险性较大工程巡视检查记录19、D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录20、D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 科研仿真楼项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号张瑜安全员C证苏建安C（2008）0103018附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 科研仿真楼项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 沈阳远大铝业工程有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价幕墙安装专业分包注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期 项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号 刘兆伟辽建安AC201229189 附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:上海空间电源研究所科研仿真楼建设项目 编号： 致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位武敏建筑塔式起重机司机苏M0420150008032017-9王启飞建筑塔式起重机司机苏M0420150007972017-9附：特种作业操作证 2 份 特种作业人员身份证 2 份施工单位 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称 上海空间电源研究所科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 高层施工升降平台专项拆架方案 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 ：科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查深基坑5800/1个基础2014年7月22日是否塔吊安拆装3台地基、主体2014年8月18日是否高支模1260/1个主体2014年12月15日是否人货电梯2台主体2014年1月27日是否幕墙25824主体2015年4月15日是否脚手架25824主体2014年12月15日是否施工单位：中建八局第三建设有限公司 项目经理： 日 期： 2014年7月5日 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁汽车起重机（JQZSTC1300C）1台西侧设备吊装2016.8.5租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称 科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）根据专项施工方案，用于 主楼 号房/部位的 吊篮 （4台） （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称 编号致: 上海百通项目管理咨询有限公司 （监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表 工程名称:上海空间电源研究所科研仿真楼建设项目 编号： 致 上海百通项目管理咨询有限公司（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日 期 审查意见：安全监理人员 专业工程师 日 期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 D-a10 备案登记表 工程名称 编号致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a11监理工程师通知回复单工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a12工程复工报审表工程名称 编号致 （监理单位）我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位 项目经理 日期 复查意见：项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b1监理工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b2监理工程师通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 D-b3工程暂停令工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构 总监理工程师 日期 D-b4安全监理工作月报工程名称 第 期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 D-c1安全监理巡视检查记录工程名称 编号巡视检查项目： 抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 D-c2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况： 执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日 期 说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有无 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见： 项目监理机构 监理人员 日期 D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安保体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规、标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制 事故应急救援 安全检查 纠正、预防措施 内部审核 安全评估 安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的可靠性 安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员 总监理工程师 日期