护理查房演示文稿课件.ppt

护理查房演示文稿第1页，此课件共29页哦病情介绍 患者李廷花，80岁，女性，于11月4号在全麻下行“剖腹探查术+胆囊切开取石术”术毕转入我科，麻醉未醒状态,带入膈下、盆腔、胆囊造瘘、肝下引流管各一根。术后持续呼吸机辅助呼吸，持续力月西、瑞芬太尼镇静真镇疼状态。术中见腹腔内淡黄色浑浊感染性渗液，约2000lm。胆囊肿胀明显，胰头腹膜后及右侧肾周脂肪囊见大量坏死组织，证实为急性坏死性胰腺炎。第2页，此课件共29页哦病情介绍 11月5号心电监护示：心房纤颤。11月7号15:00顺利停机拔管。11月10号拔除腹下引流管。于11月7号给予5%GS250ml鼻肠管内注入，11月8号给予能全力500ml鼻肠管内注入。患者在科期间最高体温：38.1C，多数体温在3637C之间，BS:7.313.3mmol/L之间。于11月12号病情好转，转普外科继续治疗。第3页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识胰腺解剖胰腺解剖 胰腺是人体第二大消胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，化器官，位于胃的后方，在第在第1 1、2 2腰椎体前方，分腰椎体前方，分胰头、颈、体、尾三部分，胰头、颈、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头。开口于十二指肠乳头。胰头胰体胰尾胰管第4页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识胰腺生理胰腺生理 胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。功能。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰腺胰腺内内分分泌泌部部外外分分泌泌部部第5页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识定义及分类定义及分类 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是多种病因导）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急性上腹痛、出血甚至坏死的炎症反应。临床主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、恶心、呕吐、发热、血和尿淀粉酶增高，重症常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症。腹膜炎和休克等多种并发症。按病程及严重程度可分为：按病程及严重程度可分为：1、轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）、轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）2、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）3、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎）、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎）第6页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识胰腺炎病因胰腺炎病因胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“共同通道通道”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“自身消化自身消化”1、胆道梗阻（最常见，占胆道梗阻（最常见，占50%）第7页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识胰腺炎病因胰腺炎病因2、十二指肠液反流、十二指肠液反流3、饮酒过量、饮酒过量4、血液循环障碍、血液循环障碍5、其他相关因素：暴饮暴食、药物、高血脂症、其他相关因素：暴饮暴食、药物、高血脂症、损伤、特损伤、特异性感染等异性感染等 6、加重病因的因素：感染因素、多器官功能衰竭、加重病因的因素：感染因素、多器官功能衰竭第8页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识临床表现临床表现 临床表现：临床表现：1、腹痛：为主要症状，常在饱餐或饮酒后、腹痛：为主要症状，常在饱餐或饮酒后1248小时突然发作，小时突然发作，呈持续呈持续性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。性刀割样剧痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。2、恶心、呕吐：早期即可发现，常与腹痛伴发，呕吐剧烈频繁。、恶心、呕吐：早期即可发现，常与腹痛伴发，呕吐剧烈频繁。3、腹胀：与腹痛同时并存。、腹胀：与腹痛同时并存。4、腹膜炎体征：早期腹痛重，腹部压痛轻，无腹肌紧张，晚期出现腹水。、腹膜炎体征：早期腹痛重，腹部压痛轻，无腹肌紧张，晚期出现腹水。5、肠鸣音、肠鸣音 6、水、电解质、酸碱平衡失调：呕吐、组织间渗液等造成病人缺水和代谢性、水、电解质、酸碱平衡失调：呕吐、组织间渗液等造成病人缺水和代谢性酸中毒，严重呕吐出现碱中毒，钙与脂肪结合出现低钙血症。酸中毒，严重呕吐出现碱中毒，钙与脂肪结合出现低钙血症。7、休克：急性胰腺炎病人可出现血压降低、脉快、呼吸急促症状。、休克：急性胰腺炎病人可出现血压降低、脉快、呼吸急促症状。第9页，此课件共29页哦胰腺炎相关知识胰腺炎相关知识临床表现临床表现8、皮下出血：在腰部、季肋部皮肤出现大片青紫瘀斑者，皮下出血：在腰部、季肋部皮肤出现大片青紫瘀斑者，称称Grey-Turner征；若出现在脐周，称征；若出现在脐周，称Cullen征。征。9、其他、其他第10页，此课件共29页哦实验室检查及辅助检查淀粉酶淀粉酶 最常用指标 血清淀粉酶.6-12h上升，48h达到最高峰逐渐下降，持续3-5天，超过正常上线3倍可确诊。尿淀粉酶仅做参考。第11页，此课件共29页哦实验室检查及辅助检查2016-10-31 血淀粉酶584 0-100/L 尿淀粉酶3051 0-460/L2016-11-3 血淀粉酶78 0-100/L 尿淀粉酶223 0-460/L2016-11-4 血淀粉酶29 0-100/L第12页，此课件共29页哦实验室检查及辅助检查影像学检查影像学检查 CTCT：符合胆囊结石并胆囊炎影像学表现 腹水 左侧盂旁囊肿 双侧少量胸膜腔积液第13页，此课件共29页哦术后治疗禁食胃肠减压监测血糖抗感染抑酸治疗监护维持水、电解质、平衡营养支持减少胰液分泌抑制胰酶活性第14页，此课件共29页哦术后治疗一、禁食，胃肠减压一、禁食，胃肠减压 减少胃酸、胰液的分泌，减小对刀口的腐蚀 二、静脉输液，维持血容量，维持水、电解质平衡二、静脉输液，维持血容量，维持水、电解质平衡 补充血容量，防止休克 三、抑酸治疗，抑制胰酶活性，减少胰液的分泌三、抑酸治疗，抑制胰酶活性，减少胰液的分泌 1.生长激素及其类似物的应用：能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素等胃肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌减少，主要用药为醋酸奥曲肽。2.制酸剂：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生，主要用药为泮托拉唑。3.胰酶抑制药：乌司他丁。第15页，此课件共29页哦术后护理患者置于监护室，严密观察病情变化，监测生命体征及出入量绝对卧床休息，保证充足睡眠，使胰腺负担减轻和脏器血流供应，促进组织修复加强基础护理 待麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，利于引流使感染局限保持呼吸道通畅 鼓励咳嗽，该患者可自行咳痰第16页，此课件共29页哦术后护理做好晨晚间护理引流管的护理 护理好坏直接影响病情观察和治疗效果营养支持及护理 禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情恶化，降低抵抗力第17页，此课件共29页哦营养支持第一阶段 TPN 治疗2-3周第二阶段 EN 治疗3-4周第三阶段 经口进 食 高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食第18页，此课件共29页哦 心理护理 对患者及家属要热情周到，耐心细致稳定情绪，减轻其恐惧心理，树立信心，使其树立信心 并发症的观察和护理休克 腹腔内出血 胃瘘 肠瘘 胰外漏 胆瘘 应激性溃疡 腹腔室隔综合征第19页，此课件共29页哦引流管的护理 什么是引流 通过引流管将体内的积聚的血液、脓液、消化液、分泌物、渗出物、尿液等排出体外。第20页，此课件共29页哦 留置引流管肝下引流管（该患者置于十二指肠、胰头及钩突部）胆囊造瘘管盆腔引流管膈下引流管（置于脾床）第21页，此课件共29页哦引流管的共性护理妥善固定 固定好引流管，标识清楚，留足长度防止牵拉，防止脱出保持引流通畅 避免反折、受压、经常挤压引流管，防止堵塞经常变换体位，利于引流观察引流液 量、颜色、性状，如有异常，及时报告处理防止感染 保持密闭和无菌，低于引流口，防止逆行感染，无菌操作观察引流管口周围皮肤情况，做好皮肤护理。如渗透，通知医师，及时更换向患者和家属宣教引流管的目的和注意事项第22页，此课件共29页哦 盆腔引流管 留置期间观察患者的全身及下腹部情况、阴道有无流血、溢液情况，如有异常及时通知医师第23页，此课件共29页哦拔管后的护理拔管后有无其他反应，如有反应及时通知医师拔管后引流管的皮肤护理第24页，此课件共29页哦腹内压测定 腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）是临床诊断和治疗疾病重要的生理学参数之一。各种因素引起腹内压持续增高导致腹腔高压症（intra-abdominal hypertension，IAH），继而进展为腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome，ACS），危及患者生命。监测腹内压是临床诊断和治疗的可靠依据，在ICU内常规进行腹内压监测，可准确预测IAH患者病情变化，及早防治ACS的发生，降低危重患者的死亡率。腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)指腹腔内压力，正常情况下为零或接近零，大多数学者研究结果在0-10厘米水柱之间。第25页，此课件共29页哦腹内压测定 腹内压测量方法:直接测量法和间接测量法 直接测量法，即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但此方法为有创操作，加之大多数患者腹腔情况复杂，故临床很少应用；间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。其中膀胱内压既可以客观地反映IAP，用于ACS诊断，又可评估IAP上升对循环，呼吸和肾功能的影响程度，具有技术操作简便，创伤小等优点，是目前公认的间接测定内压力的“金标准”，因而最常用。第26页，此课件共29页哦腹内压测定 具体方法如下：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。第27页，此课件共29页哦腹内压测定 腹内压分级：cheatham等将腹腔间隙综合征分为4级，腹内压1014mmHg为级，1524mmHg为级，2535mmHg为级，35mmHg为级。级腹压无须处理，级要严密监护，若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高，则根据具体情况采用不同方式减压，级一般手术减压，级需立即减压术。连续动态测定腹内压对早期诊断、及时治疗及护理、提高危重病人的治疗效果有着重要意义。第28页，此课件共29页哦腹内压测定 操作注意事项：为保证测量值的准确，减少感染几率，护理操作中应注意：1.测压时排空膀胱，嘱病人采取正确卧位，即平卧位；2.应用测压管测压及呼吸末正压对腹腔压力的影响；3.向膀胱内注入生理盐水时注意无菌操作，严密消毒各连接口处，防止尿路感染 4.测膀胱压时注入膀胱内无菌盐水量不超过25ml（20Kg体重以内小儿注水量为1ml/Kg）；5.膀胱注水后30-60秒再测定压力，以等待逼尿肌松弛。6.以髂嵴腋中线部位为调零点；7.测定时须在无腹肌紧张状态下进行。第29页，此课件共29页哦