结核病患儿的护理精选PPT.ppt

关于关于结核病患儿的核病患儿的护理理第1页，讲稿共107张，创作于星期二一、概 述 结核病是由结核病是由结核杆菌结核杆菌引起的一种慢性感染性疾引起的一种慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，但病，全身各个脏器均可受累，但以原发性肺结核以原发性肺结核最常见最常见，严重病例可引起血行播散，发生粟粒，严重病例可引起血行播散，发生粟粒型肺结核或型肺结核或结核性脑膜炎结核性脑膜炎，后者，后者是小儿结核病是小儿结核病致死的主要原因致死的主要原因。第一节第一节 总论总论第2页，讲稿共107张，创作于星期二 【病因】1.1.病原体为病原体为结核分枝杆菌结核分枝杆菌，革兰染色，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。阳性，抗酸染色呈红色。分为分为4 4型型：人型、：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主要牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主要是是人型和牛型人型和牛型，我国小儿结核病大多由人型我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起结核杆菌引起。第3页，讲稿共107张，创作于星期二 2.2.对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，但对湿热敏感，但对湿热敏感，65306530分钟即可灭活，干分钟即可灭活，干热热1002010020分钟灭活分钟灭活。痰液痰液中的结核杆菌中的结核杆菌用用5%5%石炭酸石炭酸或或20%20%漂白粉漂白粉须经须经2424小时小时处理才被处理才被杀灭。杀灭。第4页，讲稿共107张，创作于星期二 【发病机制发病机制】机体机体初次初次感染结核杆菌感染结核杆菌4 48 8周周，产，产生细胞免疫（生细胞免疫（变态反应变态反应），同时出现组），同时出现组织织超敏超敏反应。反应。第5页，讲稿共107张，创作于星期二【流行病学特点】1.传染原 开放性肺结核患者是主要传染源。第6页，讲稿共107张，创作于星期二 2.2.传播途径传播途径 （1 1）呼吸道传播呼吸道传播为主要为主要传播途径传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可引起感染。引起感染。（2 2）如饮用未经消毒的牛奶或污）如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起染了结核菌的其它食物可引起消化道消化道传播传播，经皮肤或胎盘传染者极少。，经皮肤或胎盘传染者极少。第7页，讲稿共107张，创作于星期二 3.3.诱发因素诱发因素 生活贫困、居住拥挤、营养不良、生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发社会经济落后等是人群结核病高发的诱因。的诱因。第8页，讲稿共107张，创作于星期二 【小儿结核病的特点】（一）多为（一）多为原发感染原发感染，发病急，病情，发病急，病情进展快，易发生合并症，未经合理治疗可于进展快，易发生合并症，未经合理治疗可于短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，多短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，多能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质以渗能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质以渗出为主，较少出现坏死及空洞，故愈合方式出为主，较少出现坏死及空洞，故愈合方式以钙化为主以钙化为主。第9页，讲稿共107张，创作于星期二 （二）易侵犯淋巴系统，（二）易侵犯淋巴系统，肺门淋巴肺门淋巴结最易受累结最易受累。（三）原发性肺结核易发生（三）原发性肺结核易发生血行播血行播散散，故小儿，故小儿粟粒型肺结核粟粒型肺结核及及结核性脑膜结核性脑膜炎多见炎多见。（四）对结核菌及其代谢产物的敏（四）对结核菌及其代谢产物的敏感性较高，多见于感性较高，多见于原发型肺结核原发型肺结核的患儿。的患儿。表现为表现为疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等，并先出现于肺内病变之前等，并先出现于肺内病变之前。第10页，讲稿共107张，创作于星期二二、诊断检查 （一）结核菌素试验（一）结核菌素试验（掌握掌握）结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核菌素试验可测定受试者是否感染过结核杆菌。结核杆菌。1.1.试验方法试验方法 用皮内注射法。将用皮内注射法。将0.1ml0.1ml含含5 5个个结核菌素单位的纯蛋白衍化物结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPDPPD）注入）注入左左前臂掌侧中下前臂掌侧中下1/31/3交界处皮交界处皮内内，使之形成，使之形成6 610mm10mm的皮丘。的皮丘。第11页，讲稿共107张，创作于星期二 2 2结果判断结果判断 484872h72h后后观察观察反应结果，测定局部硬结的直径，反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。其反应强度。第12页，讲稿共107张，创作于星期二 局部反应局部反应局部反应局部反应 表示符号表示符号表示符号表示符号 判断结果判断结果判断结果判断结果硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径5 mm -5 mm -阴性阴性阴性阴性硬结直径硬结直径5 mm +5 mm +阳性阳性阳性阳性硬结直径硬结直径101019 mm19 mm19 mm19 mm +中度阳性中度阳性中度阳性中度阳性硬结直径硬结直径20 mm20 mm +强阳性强阳性除除硬结硬结硬结硬结外，还有外，还有外，还有外，还有水水 +极强阳性极强阳性极强阳性极强阳性疱、破溃、淋巴管炎者疱、破溃、淋巴管炎者第13页，讲稿共107张，创作于星期二 3 3临床意义临床意义 （1 1）阳性反应阳性反应：接种卡介苗后。接种卡介苗后。年长儿无明显临床症状仅呈年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。核杆菌。第14页，讲稿共107张，创作于星期二 婴幼儿婴幼儿尤其是尤其是未接种卡介苗者未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。强阳性反应者强阳性反应者，表示，表示体内有活动体内有活动性结核病性结核病。第15页，讲稿共107张，创作于星期二 由阴性反应转为阳性反应，由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于或反应强度由原来小于10mm10mm增至增至大于大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm时，表时，表示示新近有感染新近有感染。第16页，讲稿共107张，创作于星期二 （2 2）阴性反应阴性反应：未感染过结核。未感染过结核。结核迟发性变态反应前期（初次结核迟发性变态反应前期（初次感染感染4 48 8周内）。周内）。假阴性反应假阴性反应，由于机体，由于机体免疫功能免疫功能低下低下或受抑制所致。或受抑制所致。技术误差或结核菌素失效。技术误差或结核菌素失效。第17页，讲稿共107张，创作于星期二 （二）实验室检查 1 1结核菌检查结核菌检查 从痰液、胃液、脑从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。的确诊手段。痰结核菌检查是痰结核菌检查是确诊肺结核最特确诊肺结核最特异的方法异的方法第18页，讲稿共107张，创作于星期二 2 2免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 3 3血沉血沉 血沉增快为结核病活动血沉增快为结核病活动性指标之一，但无特异性性指标之一，但无特异性。第19页，讲稿共107张，创作于星期二 （三）影像学检查（三）影像学检查 1.1.胸部胸部X X线检查线检查 能确定病变部位、能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查有助范围、性质及发展情况，定期复查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。治疗效果。2.CT2.CT检查检查 必要时可作高分辨率必要时可作高分辨率CTCT扫描。扫描。早期诊断的早期诊断的主要方法主要方法第20页，讲稿共107张，创作于星期二 （四）其他辅助检查 1.1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 有助于支气有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。2.2.周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发可发现特异性结核病变；现特异性结核病变；3.3.肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 对对特殊疑难病例确诊有帮助。特殊疑难病例确诊有帮助。第21页，讲稿共107张，创作于星期二123管理传染源普及卡介苗接种预防性用药三、预 防第22页，讲稿共107张，创作于星期二 结核菌涂片阳性病人是小儿结核病结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源的主要传染源，早期发现、合理治疗早期发现、合理治疗结结核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结核核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结核病的根本措施。病的根本措施。（一）管理传染源三、预 防第23页，讲稿共107张，创作于星期二（二）普及卡介苗种卡介苗接种禁忌证（卡介苗接种禁忌证（掌握掌握）：）：先天性胸腺发育不全症或严重联先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者合免疫缺陷病患者。急性传染病恢复期急性传染病恢复期。注射局部有湿疹注射局部有湿疹。结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性。第24页，讲稿共107张，创作于星期二 对有下列指证的小儿，可用对有下列指证的小儿，可用异烟肼异烟肼（INHINH）预防性服药，每日预防性服药，每日10mg/kg10mg/kg，疗，疗程程6 69 9个月。个月。密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者；3 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者核菌素试验阳性者；（三）预防性用药第25页，讲稿共107张，创作于星期二结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；结核菌素试验结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者阳性伴结核中毒症状者；结核菌素试验结核菌素试验阳性阳性，新患麻疹或百日咳新患麻疹或百日咳小儿小儿；结核菌素试验结核菌素试验阳性阳性小儿需小儿需较长期使用糖较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者皮质激素或其它免疫抑制剂者。第26页，讲稿共107张，创作于星期二四、治疗要点 主要是抗结核治疗。主要是抗结核治疗。目的：目的：杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌。防止血行播散。防止血行播散。用药原则用药原则：早期早期治疗、治疗、适适宜剂宜剂量量、联合联合用药、用药、规律规律用药、坚持用药、坚持全程全程、分段分段治疗治疗。第27页，讲稿共107张，创作于星期二 1 1杀菌药物杀菌药物 全杀菌药：异烟肼（全杀菌药：异烟肼（INHINH）和利福）和利福平（平（RFPRFP）；）；半杀菌药：链霉素（半杀菌药：链霉素（SMSM）和吡嗪）和吡嗪酰胺（酰胺（PZAPZA）。（一）常用的抗结核药物第28页，讲稿共107张，创作于星期二 2 2抑菌药物抑菌药物 常用者有乙胺丁醇常用者有乙胺丁醇（EMBEMB）及乙硫异烟胺（）及乙硫异烟胺（ETHETH）。）。3 3针对耐药菌株的几种新型抗结针对耐药菌株的几种新型抗结核药核药 老药的复合剂型老药的复合剂型 、老药的衍、老药的衍生物生物 、新的化学制剂。、新的化学制剂。第29页，讲稿共107张，创作于星期二 1 1标准疗法标准疗法 一般用于一般用于无明显无明显自觉症状的原发型肺结核自觉症状的原发型肺结核。每日服。每日服用用异烟肼异烟肼H H、利福平利福平R R和（或）和（或）乙胺乙胺丁醇丁醇E E，疗程，疗程9 91212个月个月。（二）化疗方案第30页，讲稿共107张，创作于星期二 2 2两阶段疗法两阶段疗法 用于用于活动性原发型活动性原发型肺结核肺结核、急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核及及结核性脑结核性脑膜炎膜炎。（1 1）强化治疗阶段）强化治疗阶段：联用：联用3 34 4种种杀杀菌药物。在菌药物。在长长程疗法时，此阶段一般需程疗法时，此阶段一般需3 34 4个月个月；短短程疗法时一般为程疗法时一般为2 2个月个月。（2 2）巩固治疗阶段）巩固治疗阶段：联用：联用2 2种种抗结抗结核药物，防止复发，在长程疗法时，此核药物，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达阶段可长达12121818个月个月；短程疗法时，；短程疗法时，一般一般4 4个月个月。第31页，讲稿共107张，创作于星期二 3 3短程疗法短程疗法 为结核病现代疗法为结核病现代疗法的重大进展。可选用以下几种的重大进展。可选用以下几种6 6个月短个月短程化疗方案：程化疗方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR（数字为月数）（数字为月数）2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无若无PZAPZA则将疗程延长至则将疗程延长至9 9个月。个月。目录目录第32页，讲稿共107张，创作于星期二第33页，讲稿共107张，创作于星期二 原发型肺结核 是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。第二节第二节 原发型肺结核原发型肺结核第34页，讲稿共107张，创作于星期二原发型原发型肺结核肺结核分类分类原发原发综合征综合征支气管淋支气管淋巴结结核巴结结核由由肺原发病灶肺原发病灶、局局部淋巴结病变部淋巴结病变和和两者两者相连的淋巴管炎相连的淋巴管炎组组成成以胸腔内以胸腔内肿大的淋巴肿大的淋巴结为主结为主两者X线表现不同第35页，讲稿共107张，创作于星期二原发型肺结核原发型肺结核吸收好转吸收好转（钙化或硬结）（钙化或硬结）病变进展病变进展恶化恶化（血行播散）（血行播散）最常见最常见（6-12月）月）空洞第36页，讲稿共107张，创作于星期二 症状：1.轻症可无症状，仅在体检做胸部X线检查时发现。（二）身体状况第38页，讲稿共107张，创作于星期二对象起病时间体温结核中毒症状其他年长儿（轻症者）缓慢低热有食欲减退、消瘦、盗汗、疲乏婴幼儿及症状重者急性高热（2-3周）低热有良好第39页，讲稿共107张，创作于星期二 4.当胸内淋巴结高度肿大时可产生一系列压迫症状。压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。第40页，讲稿共107张，创作于星期二 体征：1.周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。2.部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等结核变态反应表现。第41页，讲稿共107张，创作于星期二 1）胸部X线检查 是诊断小儿肺结核的主要方法。原发综合征胸部X线呈典型哑铃“双极影”。4、辅助检查、辅助检查第42页，讲稿共107张，创作于星期二 1）胸部X线检查 支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。4、辅助检查、辅助检查第43页，讲稿共107张，创作于星期二 2）结核菌素试验 呈强阳性或阴性转为阳性。3）查找结核菌 痰液或胃液中可查到结核菌。第44页，讲稿共107张，创作于星期二1结核菌素试验阳性。2未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结核菌素试验阳性者。3有发热及其它结核中毒症状者。4排出物中找到结核菌。第45页，讲稿共107张，创作于星期二5胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者。6血沉加快而无其它原因解释者。7纤维支气管镜检查有明显支气管结核病病变者。第46页，讲稿共107张，创作于星期二 1无明显症状者无明显症状者选用选用标准疗法。标准疗法。2活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核宜采用直接督导下短程疗法（DOTS）。）。强化治疗阶段宜用强化治疗阶段宜用3 34 4种杀菌药：INHINH、RFP、PZAPZA或或SMSM，23个月后以INH、RFP或或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ/4HR。3、治疗配合、治疗配合对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗 第47页，讲稿共107张，创作于星期二1营养失调：低于机体需要量与食欲不振、疾病消耗过多有关2活动无耐力 与结核杆菌感染有关【护理诊断及合作性问题】护理诊断及合作性问题】第48页，讲稿共107张，创作于星期二 应给予患儿应给予患儿高能量、高蛋白、高维生素、富高能量、高蛋白、高维生素、富含钙含钙的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜水果、蔬菜等，腐、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力以增强抵抗力，促，促进机体的修复能力病灶愈合。进机体的修复能力病灶愈合。【护理措施】护理措施】（1）保证营养供给）保证营养供给第49页，讲稿共107张，创作于星期二 （2）建立合理生活制度1.注意室内空气新鲜、阳光充足。2.除严重的结核病应绝对卧床休息外，一般不过分强调卧床休息。保证足够的睡眠时间，减少体力消耗，促进体力恢复。第50页，讲稿共107张，创作于星期二3.适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气，增强抵抗力。出汗多应及时更换衣服4.积极防治各种急性传染病，防止病情恶化。5.避免继续与开放性结核病患者接触，以免重复感染。第51页，讲稿共107张，创作于星期二2、病情观察、病情观察v监测体温v体温过高时给予物理降温v必要时按医嘱予药物降温v保证摄入充足的营养和水分第52页，讲稿共107张，创作于星期二 1）护理人员应多与患儿及家长沟通，了解其心理状态，介绍病情及用药情况，使他们消除顾虑，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。5、健康指导、健康指导第53页，讲稿共107张，创作于星期二 2）说明结核病患儿活动期应实行呼吸道隔离，避免与其他急性传染病如麻疹、百日咳等患儿接触，以免加重病情。5、健康指导、健康指导第54页，讲稿共107张，创作于星期二3）指导家长对患儿居室定期紫外线消毒，每次1020分钟；患儿玩具及用物除紫外线消毒外，也可直接在阳光下照射，每次2小时；患儿食具与家人分开，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉处理24小时。5、健康指导、健康指导第55页，讲稿共107张，创作于星期二 4）向家长说明应用抗结核药物是治愈肺结核的关键，应坚持全程、正规服药，指导家长观察药物的副作用，如出现手脚麻木、肌肉震颤、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等表现及时就诊。定期到医院复查X线胸片。5、健康指导、健康指导第56页，讲稿共107张，创作于星期二 5）向患儿家长介绍结核病的预防知识，如按计划接种卡介苗、饮用经过严格消毒的牛奶，避免与开放性结核病患者接触，预防各种传染性疾病、营养不良、佝偻病等。5、健康指导、健康指导第57页，讲稿共107张，创作于星期二第58页，讲稿共107张，创作于星期二 概念 急性粟粒型肺结核或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于婴幼儿。第三节第三节 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核第59页，讲稿共107张，创作于星期二病因病因v原发灶或胸腔内淋巴结干酪坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。第60页，讲稿共107张，创作于星期二 主要见于婴幼儿，年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，易诱发本病。发病时间多在原发感染后36个月以内发生。第61页，讲稿共107张，创作于星期二（一）健康史 1.患儿有无与开放性肺结核患者的密切接触史。2.是否接种过卡介苗。3.有无原发型肺结核病史，是否接受过正规治疗。4.既往健康状况如何，近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。【护理评估】第62页，讲稿共107张，创作于星期二 1.起病多急骤，婴幼儿多突然高热（3940）。呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月。（二）身体状况（二）身体状况第63页，讲稿共107张，创作于星期二 2.多伴寒战、盗汗、食欲不振、面色苍白，咳嗽、气促和发绀等，肺部可闻细湿啰音，易被误诊为肺炎。（二）身体状况（二）身体状况第64页，讲稿共107张，创作于星期二 3.部分患儿伴有肝脾、淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆。4.少数婴幼儿主要表现为发热、食欲不振、消瘦、倦怠等被误诊为营养不良。50%以上的患儿在起病时就出现脑膜脑炎征象。第65页，讲稿共107张，创作于星期二 1X线检查 多于发病23周后胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。透视一般不能发现。2其他：结核菌素试验可呈假阴性。痰或胃液中可查到结核杆菌。（三）辅助检查（三）辅助检查最典型的粟粒型肺最典型的粟粒型肺TB呈现三均匀征呈现三均匀征象，即象，即:粟粒状阴影大小均匀、肺野粟粒状阴影大小均匀、肺野分布均匀、阴影密度均匀，也有人分布均匀、阴影密度均匀，也有人称之为称之为“三均匀综合征三均匀综合征”。第66页，讲稿共107张，创作于星期二 1）抗结核药 全疗程分强化治疗和巩固治疗两个阶段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，总疗程1年半以上。3 3、治疗配合、治疗配合第67页，讲稿共107张，创作于星期二 2）糖皮质激素 中毒症状重者，在有效抗结核药物治疗的同时加用激素，常用泼尼松每日12mg/kg，疗程12个月。第68页，讲稿共107张，创作于星期二1体温过高2气体交换受损 3潜在并发症：脑膜炎。【护理诊断】第69页，讲稿共107张，创作于星期二（一）维持体温 监测体温，观察体温变化，体温过高时给予物理降温或药物降温。保证摄入充足的营养和水分。【护理措施】第70页，讲稿共107张，创作于星期二 （二）改善呼吸功能 1.保持室内空气新鲜，温度在1822，湿度50%60%左右。2.尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。第71页，讲稿共107张，创作于星期二 3.经常变换体位，拍击背部，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀等情况应立即给氧。第72页，讲稿共107张，创作于星期二 （三）密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状，应及时报告医生。第73页，讲稿共107张，创作于星期二 （四）健康指导 1.坚持定期复查，全程、合理用药，指导家长观察病情和药物副作用。2.制定良好的生活制度，保证休息，病情允许适当进行户外活动，供给充足的营养。第74页，讲稿共107张，创作于星期二 3.避免与开放型肺结核病人 接触，以防重复感染，积极预防及治疗各种急性传染病。目录目录第75页，讲稿共107张，创作于星期二第76页，讲稿共107张，创作于星期二 概念 结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒型结核病的一部分，是小儿结核病最严重的类型。是小儿结核病死亡的主要原因。第77页，讲稿共107张，创作于星期二 结脑多见于3岁以内的婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。第78页，讲稿共107张，创作于星期二 发病机制 （1）小儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的结核杆菌易血行播散而引起结核性脑膜炎。第79页，讲稿共107张，创作于星期二（2）少数病例亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。（3）极少数是由脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。第80页，讲稿共107张，创作于星期二（一）健康史 患儿有无开放性结核病患者的密切接触史。是否接种过卡介苗。有无结核病史，是否接受过正规治疗。近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。【护理评估】护理评估】第81页，讲稿共107张，创作于星期二 约12周，主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。（二）身体状况（二）身体状况1 1早期（前驱期）早期（前驱期）第82页，讲稿共107张，创作于星期二 约12周 症状：由于颅内压逐渐增高患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、感觉过敏，嗜睡或烦躁不安、惊厥等。中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）2 2第83页，讲稿共107张，创作于星期二 体征：明显脑膜刺激征，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）2 2脑膜刺激征阳性是结脑最主要和常见的体征脑膜刺激征阳性是结脑最主要和常见的体征第84页，讲稿共107张，创作于星期二 脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现语言障碍、运动障碍等脑炎表现。中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）2 2第85页，讲稿共107张，创作于星期二 约13周 症状：上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）3第86页，讲稿共107张，创作于星期二 体征：患儿极度消瘦，呈舟状腹。常伴水、电解质代谢紊乱。明显颅内高压及脑积水时，呼吸节律不规则，婴儿前囟隆起，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终可因颅内压急骤增高引起脑疝导致呼吸及循环中枢麻痹而死亡。3晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）第87页，讲稿共107张，创作于星期二 并发症与后遗症:最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）3第88页，讲稿共107张，创作于星期二患儿患儿患儿患儿家长家长家长家长社会社会社会社会由于病情较重、由于病情较重、病程长、年长儿病程长、年长儿因同学或小朋友因同学或小朋友的疏远及担心学的疏远及担心学习受到影响等表习受到影响等表现出抑郁、焦虑、现出抑郁、焦虑、烦躁等。烦躁等。可出现内疚、自可出现内疚、自责。又因病情较责。又因病情较重，担心预后表重，担心预后表现出焦虑和不安。现出焦虑和不安。评估家庭的经济评估家庭的经济承受能力，社区承受能力，社区群众、亲属、老群众、亲属、老师、同学及小朋师、同学及小朋友对结核病的认友对结核病的认识程度。识程度。（三）心理-社会状况第89页，讲稿共107张，创作于星期二 1）脑脊液检查 脑脊液脑脊液压力增高压力增高，外观透明或呈毛玻璃状外观透明或呈毛玻璃状；白细胞白细胞总数总数多为（多为（50500）106/L，分类以淋巴细胞为主，分类以淋巴细胞为主，蛋蛋白定量增加，白定量增加，糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。脑脑脊液静置脊液静置1224h后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之表面后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌。薄膜涂片可查到抗酸杆菌。脑脊液培养阳性则可确诊脑脊液培养阳性则可确诊。4、辅助检查、辅助检查第90页，讲稿共107张，创作于星期二 2胸部X线检查 85%结脑患儿X线胸片有结核病变，其中90%为活动性肺结核。3结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。4眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结节病变。第91页，讲稿共107张，创作于星期二 主要抓住两个重点环节:一是抗结核治疗 二是降低颅内压 （五）治疗要点第92页，讲稿共107张，创作于星期二 1抗结核治疗 分阶段治疗。（1）强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程34个月。（2）巩固治疗阶段继续应用INH，RFP或EMB。RFP或EMB912个月。抗结核总疗程不少于12个月。或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。第93页，讲稿共107张，创作于星期二 2降低颅内压 常用脱水剂如20%甘露醇，利尿剂如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前12天使用。视病情可考虑做侧脑室穿刺引流、分流手术等。第94页，讲稿共107张，创作于星期二 3应用肾上腺糖皮质激素 早期使用可减轻炎症反应，降低颅内压，并可减少粘连，防止或减轻脑积水的发生，一般使用泼尼松，疗程812周。第95页，讲稿共107张，创作于星期二1潜在并发症：颅内压增高。2营养失调：低于机体需要量。3有皮肤完整性受损的危险。4有受伤的危险 与患儿惊厥有关。【护理诊断及合作性问题】第96页，讲稿共107张，创作于星期二（一）协助医生控制颅内压 1患儿应绝对卧床休息，保持室内安静，护理操作尽量集中进行，减少对患儿的刺激。【护理措施】第97页，讲稿共107张，创作于星期二 2遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水剂、利尿剂，必要时配合医师作好腰椎穿刺或侧脑室引流以减低颅内压。做好术后护理，腰椎穿刺后去枕平卧46小时，以免头痛。第98页，讲稿共107张，创作于星期二3合理使用抗结核药物，有效控制颅内感染。注意药物副作用。4密切观察病情变化，注意监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小，及早发现颅内高压或脑疝，以便及时采取措施。第99页，讲稿共107张，创作于星期二（二）改善营养状况 评估患儿的进食及营养状况。进食宜少量 多餐，耐心喂养。对不能吞咽 者，可用鼻饲和静脉补充营养，以保证营养和维持水、电解质平衡。鼻饲时速度不能过快，以免呕吐。病情好转，患儿能自行吞咽时，及时停止鼻饲。第100页，讲稿共107张，创作于星期二（三）加强皮肤护理 1.保持床铺清洁、平整。2.每次呕吐后及时清除颈部、耳部的呕吐物，以防皮肤糜烂。大小便后应及时清洗。第101页，讲稿共107张，创作于星期二3.对昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背一次，以防压疮和坠积性肺炎。4.对眼睑不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜。每日清洁口腔23次，以免因呕吐致口腔不洁诱发细菌繁殖或并发吸入性肺炎。第102页，讲稿共107张，创作于星期二（四）预防受伤的护理 惊厥发作时应置牙垫，防止舌咬伤。有呼吸功能障碍者应保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时进行人工辅助呼吸。取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，防误吸窒息或发生吸入性肺炎。第103页，讲稿共107张，创作于星期二1要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。2做好病情及药物毒副作用的观察，定期门诊复查防止复发。（五）健康指导第104页，讲稿共107张，创作于星期二3为患儿制定合理的生活制度，适当进行户外活动。注意饮食，供给足够的营养。4避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染，积极预防和治疗各种传染性疾病。第105页，讲稿共107张，创作于星期二5部分留有后遗症的患儿，对瘫痪肢体可进行理疗、被动活动等功能锻炼，帮助肢体功能恢复，防止肌挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。第106页，讲稿共107张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第107页，讲稿共107张，创作于星期二