常见血管活性药物的使用 (2)讲稿.ppt

关于常见血管活性药物的使用(2)第一页，讲稿共四十三页哦概要血管活性药物主要是指血管扩张剂和收缩剂2大类，前者使血管扩张，后者使血管收缩，被广泛应用于高血压急症、休克、心衰等。这里主要讨论临床上常用的几种血管活性药物：血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、立其丁血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明第二页，讲稿共四十三页哦剂量换算微泵注射：25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min静脉滴注：25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min (以每毫升16滴计算)第三页，讲稿共四十三页哦一、硝酸甘油【药理作用】硝酸甘油作为一氧化氮（NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO，使血管平滑肌舒张。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别，以对血管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用：第四页，讲稿共四十三页哦1降低心肌耗氧量 最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，特别是较大的动脉血管，动脉血管的舒张降低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，降低心肌耗氧量。第五页，讲稿共四十三页哦2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧、代谢产物堆积而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而增加缺血区的血液供应 第六页，讲稿共四十三页哦第七页，讲稿共四十三页哦3降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 冠冠状状动动脉脉从从心心外外膜膜呈呈直直角角分分支支，贯贯穿穿心心室室壁壁成成网网状状分分布布于于心心内内膜膜下下。因因此此，内内膜膜下下血血流流易易受受心心室室壁壁肌肌张张力力及及室室内内压压力力的的影影响响。当当心心绞绞痛痛发发作作时时，因因心心肌肌组组织织缺缺血血缺缺氧氧、左左室室舒舒张张末末压压增增高高，降降低低了了心心外外膜膜血血流流与与心心内内膜膜血血流流的的压压力力差差，因因此此，心心内内膜膜下下区区域域缺缺血血更更为为严严重重。硝硝酸酸甘甘油油扩扩张张静静脉脉血血管管，减减少少回回心心血血量量，降降低低心心室室内内压压；扩扩张张动动脉脉血血管管，降降低低心心室室壁壁张张力力，从从而而增增加加了了心心外外膜膜向向心心内内膜膜的的有有效效灌灌注注压压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。第八页，讲稿共四十三页哦4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，还能增强人及动物缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导等，减少心肌缺血合并症。第九页，讲稿共四十三页哦【临床运用】硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水肿、高血压危象等情况。本药小剂量时主要张外周静脉，中等剂量降低心室前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗心力衰竭常需用较大剂量。心衰时最理想的使用对象是经洋地黄和利尿剂治疗后，仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增高2 267kPa67kPa（20mmHg20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。对于左室充盈压低心排出量和外周阻力增高的病人。对于左室充盈压2267kPa67kPa（20mmHg20mmHg）的病人，因可引起低血压的病人，因可引起低血压和心动过速时反而使心排出量减少，应予注意。和心动过速时反而使心排出量减少，应予注意。第十页，讲稿共四十三页哦硝酸甘油常用量一般为25mg加于5葡萄糖液250500ml内，开剂量为10ugmin，视病情可每515分钟递增510ugmin，有效量为20200ugmin。硝酸甘油舌下含服剂量为0.5mg，1-2min起效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。第十一页，讲稿共四十三页哦【不良反应】头胀、头痛、心动过速、面红、恶心、低血压，适当减量停药后多能消失。第十二页，讲稿共四十三页哦【硝酸甘油的耐药问题】所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用减退等现象。第十三页，讲稿共四十三页哦硝酸酯耐药性机理硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类：代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降；功能性理论，为血管壁外因素引起，即反向调节机制，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用，所以又称为假性耐药，前者则被称为真性耐药。第十四页，讲稿共四十三页哦防止硝酸酯耐药性产生 硝硝酸酸酯酯空空白白间间隔隔、偏偏心心剂剂量量：这这仍仍是是目目前前避避免免硝硝酸酸酯酯耐耐药药的的确确实实有有效效的的方方法法。通通过过采采用用硝硝酸酸酯酯空空白白间间隔隔成成偏偏心心剂剂量量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，一般为8 81212个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。Silber等人证明，采用持续服用ISDNISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每12小小时时80mg80mg）。会会产产生生抗抗缺缺血血耐耐药药性性，但但如如果果每每人人服服用用一一次次（早早上上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午点和下午2 2点，则不发生耐药性。第十五页，讲稿共四十三页哦虽然长时间的每天硝酸酯洗脱间隔对防止耐药性的重要性已得到充分证明，但这一间隔的持续时间，在多次研究中各不相同，恢复硝酸酯疗效所需的时间可能与多种硝酸酯制剂的半衰期有关。静脉应用硝酸甘油在患者症状消失24小时后应改口服，不主张长期静脉维持。第十六页，讲稿共四十三页哦二、硝普钠【药理作用药理作用】硝普钠又称亚硝基铁氰化钠硝普钠又称亚硝基铁氰化钠 (sodium nitroprusside）可直接松弛小动脉和静脉平滑肌，属硝基张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO)NO)，NONO具有强大的舒张血管平滑肌作用。本品属于非具有强大的舒张血管平滑肌作用。本品属于非选择性血管扩张药，很少影响局部血流分布。一般不降低选择性血管扩张药，很少影响局部血流分布。一般不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。硝普钠只轻微增加心率，而心肌氧耗量明显降低。第十七页，讲稿共四十三页哦【临床运用】硝普钠主要用于急性左心衰和高血压危象急性心肌梗塞、高血压合并左心衰硝普钠常为首选，在急性心力衰竭时，可迅速减低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。本药需静脉滴注给药，滴注时需用黑纸或黑布等包裹输液瓶避光使用，硝普钠在光线下可分解为硫氰酸盐，因此必须临时配制并于 4 46 6 小时内输完，静滴开始量为 10ug10ugminmin，每5 51010分钟增加 510ug至获效。一般剂量为至获效。一般剂量为 252515ugmin，高血压，高血压患者剂量可酌情增至患者剂量可酌情增至 300400ugmin。连续滴注不超过72小时，否则易引起硫氰酸盐中毒。小时，否则易引起硫氰酸盐中毒。第十八页，讲稿共四十三页哦滴注程中应密切注意血压、心率和全身情况，对血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。硝普钠性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，故其作用硝普钠性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，故其作用时间很短，必须静脉滴注给药，静脉滴注一停，药物很时间很短，必须静脉滴注给药，静脉滴注一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。其最终代谢产物硫氰酸盐，快被代谢，作用迅速消失。其最终代谢产物硫氰酸盐，主要通过肾脏排泄，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约主要通过肾脏排泄，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为为3 3天。天。如硝普钠无效，请注意是否药物已过期。如硝普钠无效，请注意是否药物已过期。第十九页，讲稿共四十三页哦【不良反应】不良反应有低血压、嗜睡、恶心、呕吐等。长期用药时，血中代谢产物硫氰化物浓度过高，引起神经中毒症候群：乏力、厌食、恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神变态、癫痫发作、昏迷等中毒症状。长期使用可导致甲状腺功能低下。第二十页，讲稿共四十三页哦三、酚妥拉明（立其丁）【药理作用】酚妥拉明是非选择性受体阻断药，对1、2受体具有相似的亲和力，可拮抗肾上腺素的型作用：血管 静脉注射能使血管舒张，血压下降，对动脉作用强。其机制主要是对血管平滑肌受体的阻断作用和直接舒张血管作用。第二十一页，讲稿共四十三页哦心脏 具具有有心心脏脏兴兴奋奋作作用用，使使心心肌肌收收缩缩力力增增强强，心心率率加加快快，心心排排出出量量增增加加。这这种种兴兴奋奋作作用用部部分分由由血血管管舒舒张张、血血压压下下降降，反反射射性性兴兴奋奋交交感感神神经经引引起起；部部分分是是阻阻断断神神经经末末梢梢突突触触前前膜膜22受体，从而促进去甲肾上腺素释放，激动心脏11受体的结果。偶可致心律失常。此外，酚妥拉明尚具有阻断K+通道的作用。通道的作用。其他 有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。有组胺样作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮肤潮红等。第二十二页，讲稿共四十三页哦【临床应用】1治疗外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性疾病等（雷诺氏病）。2 2在在静静脉脉滴滴注注去去甲甲肾肾上上腺腺素素发发生生外外漏漏时时，可可用用酚酚妥妥拉拉明明10mg溶溶于于1020ml生生理理盐盐水水中中，作作皮皮下下浸浸润润注注射射。也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的高血压。也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的高血压。3 3用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断、其骤发高血压危象以及手术前的准备，能使嗜铬细胞瘤所致的高血压下降。作鉴别诊断试验时，可引起严重低血压，曾有致死的报告，故应特别慎重。第二十三页，讲稿共四十三页哦4抗休克 能使心排出量增加，血管舒张，外周阻力降低，并能降低肺循环阻力，防止肺水肿的发生，从而改善休克状态时的内脏血液灌注，解除微循环障碍。尤其对休克症状改善不佳而左室充盈压增高者疗效好。适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量。常与其他血管活性药物如多巴胺等合用。第二十四页，讲稿共四十三页哦5.适用于急性心力衰竭特别是左心衰竭伴外周阻力明显增高者。在心力衰竭时，因心排出量不足，交感张力增加，外周阻力增高，肺充血和肺动脉压力升高，易产生肺水肿。应用酚妥拉明可扩张血管、降低外周阻力；使心脏后负荷明显降低、左室舒张未压与肺动脉压下降、心排出量增加，心力衰竭得以减轻。第二十五页，讲稿共四十三页哦静滴量为1020mg加于5葡萄糖液100200ml内，开始用量为 0.1mgmin，每 1015分钟增加 0.1mgmin，直至有效 第二十六页，讲稿共四十三页哦【不良反应】常见的反应有低血压，胃肠平滑肌兴奋所致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可能与其激动胆碱受体作用有关）。静脉给药有时可引起严重的心率加快、心律失常和心绞痛，因此须缓慢注射或滴注。第二十七页，讲稿共四十三页哦四、多巴胺【药理作用】多巴胺（dopamine，DA）是去甲肾上腺素生物合成的前体，主要激动、和外周的多巴胺受体。第二十八页，讲稿共四十三页哦心血管：多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关，低浓度时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉的多巴胺受体（D1D1）结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细CAMP水平提高而导致血管舒张。高浓度的多巴胺可作用于心脏11受体使心肌收缩力加强，心排出量增加。乃非洋地黄类正性肌力药物。可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或轻微增加。由于心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不变，总外周阻力变化不大。继续增加给药浓度，多巴胺可激动血管的受受体体，导导致致血血管管收收缩缩，引引起起总总外外周周阻阻力力增增加加，使使血血压压升升高高，这这一一作作用用可可被被受体阻断药所桔抗。多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。第二十九页，讲稿共四十三页哦肾脏 多巴胺在低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的过率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。大剂量时，可使肾血管明显收缩。第三十页，讲稿共四十三页哦【临床应用】小剂量(1-3 ug/kgmin）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量(3-6ug/kgmin）给药兴奋1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ugkgmin）则通过兴奋外周的受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。第三十一页，讲稿共四十三页哦多巴胺常规用量为20-40mg溶于500ml葡萄糖液内静滴，开始为 0.51.0ugkgmin，可逐渐增至 210ugkg min利尿合剂：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg第三十二页，讲稿共四十三页哦【不良反应】1）心动过速：为药物对心脏民受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。2）室性心律失常：也是药物对受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。第三十三页，讲稿共四十三页哦3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血流动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。第三十四页，讲稿共四十三页哦五、多巴酚丁胺为选择性1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输的作用。为非洋地黄类正性肌力药物。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。第三十五页，讲稿共四十三页哦多巴酚丁胺20mg加入 5葡萄糖液 100ml中，按 510ug/kg/min静滴，每日总量可达 240480mg，但滴速不宜过快，以免引起头痛、恶心、呕吐、心悸等不良反应第三十六页，讲稿共四十三页哦多巴胺与多巴酚丁胺的选用对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺；而心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺。心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。第三十七页，讲稿共四十三页哦六、间羟胺（阿拉明）间羟胺（metaraminol）性质较稳定，主要作用是直接）性质较稳定，主要作用是直接激动激动受体，对l受体作用较弱。间羟胺也可被肾上腺受体作用较弱。间羟胺也可被肾上腺素能神经末梢摄取、进入囊泡，通过置换作用促使囊泡中素能神经末梢摄取、进入囊泡，通过置换作用促使囊泡中的去甲肾上腺素释放，间接地发挥作用。本品不易被破坏，的去甲肾上腺素释放，间接地发挥作用。本品不易被破坏，故作用较持久。短时间内连续应用，可因囊泡内去甲肾上故作用较持久。短时间内连续应用，可因囊泡内去甲肾上腺素减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性。长期服用腺素减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性。长期服用利血平的病人，因交感神经末梢递质耗竭，其作用锐减。利血平的病人，因交感神经末梢递质耗竭，其作用锐减。第三十八页，讲稿共四十三页哦间羟胺收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱而持久，略增加心肌收缩性，使休克病人的心排出量增加。对心率的影响不明显，有时血压升高反射地使心率减慢，很少引起心律失常；对肾脏血管的收缩作用也较弱，但仍能显著减少肾脏血流量。第三十九页，讲稿共四十三页哦使用方法10-40mg以5%葡萄糖或生理盐水250ml稀释后缓慢静脉滴入，根据病人的反应调整滴速。极量100mg/次。阿拉明升高血压的同时，会使内脏血管收缩导致缺血，通常与多巴胺合用，通过多巴胺改善内脏供血。第四十页，讲稿共四十三页哦血管活性药物使用注意 休克时使用血管活性药物应着重以下几点：休克时使用血管活性药物应着重以下几点：除非患者血压极低，一时难以迅速补充血容量，可先使除非患者血压极低，一时难以迅速补充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论何种类型休克首先必须补足血容量，以此前提下才酌情使何种类型休克首先必须补足血容量，以此前提下才酌情使用血管活性药物，特别是应用血管扩张剂更应如此，否则用血管活性药物，特别是应用血管扩张剂更应如此，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；会加剧血压下降，甚至加重休克；必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（环境下（ph7ph73）均不能发挥应有作用；第四十一页，讲稿共四十三页哦使用血管收缩剂用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管收缩过度使外周阻力升高，可增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；原无高血压者收缩压以维持在90-100 mmHg，高血压者维持在100-120mmHg为好，脉压差维持在20-30mmHg为宜，切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高。此外，应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象；第四十二页，讲稿共四十三页哦14.10.202214.10.2022感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，讲稿共四十三页哦