细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响精选PPT.ppt

关于细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响第1页，讲稿共51张，创作于星期二抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。第2页，讲稿共51张，创作于星期二抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁IIIIIIII第3页，讲稿共51张，创作于星期二新出现或“再出现”的感染性疾病n新病原体不断出现-HIV/AIDS、Hantavirus新型克雅病（疯牛病）、环孢子菌病、隐孢子菌病n老病卷土重来-肺结核、疟疾、黄热病、登革热n免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎n细菌耐药愈演愈烈 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!第4页，讲稿共51张，创作于星期二抗生素的中国式滥用抗生素的中国式滥用 中国中国 97%的病毒性支气管感染患者使的病毒性支气管感染患者使用了用了抗细菌药物抗细菌药物住院患者中，抗生素的住院患者中，抗生素的使用率达到使用率达到70%外科患者更是几乎外科患者更是几乎人人使用，比例人人使用，比例高达高达97%“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时代抗生素时代”第5页，讲稿共51张，创作于星期二全球关注的多重耐药菌全球关注的多重耐药菌 MRSA VRE 产产 ESBL 的肠杆菌科菌的肠杆菌科菌 CRE (产产 NDM-1、KPC、IMP、VIM酶酶 )MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA/MDRAB （泛耐药（泛耐药/多重耐药多重耐药鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌）多重耐药的结核分枝杆菌多重耐药的结核分枝杆菌第6页，讲稿共51张，创作于星期二全球耐药现状全球耐药现状 细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。临床分离的葡萄球菌中，临床分离的葡萄球菌中，MRSA的比例较高。的比例较高。1997年日本首先报道年日本首先报道了了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，随后美国也报道了随后美国也报道了2例例。国内目前尚未发现。国内目前尚未发现。2008年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了确认了NDM-1酶的存在。酶的存在。近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌、鲍鲍曼不动杆菌等已成为曼不动杆菌等已成为全球全球医院内感染的重要病原菌医院内感染的重要病原菌。第7页，讲稿共51张，创作于星期二抗生素的耐药发展，新药迅速抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视耐药值得重视 抗生素发展时间表 达托霉素达托霉素 1 甲氧西林甲氧西林 1 利奈唑胺利奈唑胺 1 青霉素青霉素 4 四环素四环素 5 头孢菌素头孢菌素 9 氮苯磺胺氮苯磺胺 9 氯霉素氯霉素 11 氨苄西林氨苄西林 12 链霉素链霉素 14 万古霉素万古霉素 44 0 10 20 30 40 50 临床使用到出现耐药的时间(年)Clatworthy AE,et al.Targeting virulence:a new paradigm for antimicrobial therapy.Nature chemical biology 2007;3(9):541-548.第8页，讲稿共51张，创作于星期二寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策减少抗生素选择性压力减少抗生素选择性压力第9页，讲稿共51张，创作于星期二抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：第10页，讲稿共51张，创作于星期二感染部位的病原学、抗菌谱组织穿透性 体内特殊生理屏障：血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性 参考代表性资料/依靠当地资料安全性/费用/效益 经验性抗感染治疗药物选择第11页，讲稿共51张，创作于星期二评价耐药病原体重症感染重症感染耐药菌感染！耐药菌感染！是否耐药菌？依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肠功能 第12页，讲稿共51张，创作于星期二联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低(1%)该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占 94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药 物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药减少耐药ChristensenB,et al antibiotic resistance patterns among bulood culture isolates in a Dansis county 19811995。J Med Microbiol 1999，48：6771第13页，讲稿共51张，创作于星期二葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZ B 组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平 C 组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素 U 组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 第14页，讲稿共51张，创作于星期二中国 CHINET 监测 2009：不同医院内 MRSA 的发生率 新疆医科大学 协和医院 40.3%附属第一医院 47.0%甘肃省人民 北京医院 78.3%医院 54.2%华山医院 74.1%武汉同济医院 瑞金医院 62.5%63.2%浙大一附院 重医一附院 49.8%61.9%昆明一附院 广医一附院 72.9%33.6%汪复等.2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2010;10(5):325-334.第15页，讲稿共51张，创作于星期二SENTRY 监测项目（1997-2008）及中国 10 所医院%resistance GPRS 项目（2005-2009）中 MRSA 发生率的趋势 70 1997 1998 60 1999 50 2000 2001 40 2002 30 2003 2004 20 2005 10 2006 2007 0 Europe Latin America United States China 2008 2009 Regions 第16页，讲稿共51张，创作于星期二中国 SEANIR 项目:14 所医院 MRSA 的分离率 第17页，讲稿共51张，创作于星期二肠球菌属常规测试并报告的药物分组肠球菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：氨苄西林，青霉素 B 组：达托霉素，利奈唑胺，万古霉素 C 组：庆大霉素，链霉素 U 组：环丙沙星、左氧沙星、诺氟沙星，呋 南妥因，四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 第18页，讲稿共51张，创作于星期二第19页，讲稿共51张，创作于星期二湖北多重耐药阳性球菌检出率（湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE第20页，讲稿共51张，创作于星期二同济医院多重耐药菌发生率趋势同济医院多重耐药菌发生率趋势 （革兰革兰阳性阳性球球菌）菌）第21页，讲稿共51张，创作于星期二治疗治疗 MRSA 的抗菌药的抗菌药 老的药:万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 复方新诺明 新的药：利奈唑胺、替加环素（Tigecycline）头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：头孢洛林（Ceftaroline）治疗治疗 VRE 的抗菌药物的抗菌药物 利奈唑胺 替加环素 第22页，讲稿共51张，创作于星期二肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组 A 组 氨苄西林，头孢唑林，庆大霉素，妥布霉素 B 组 阿米卡星 阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，头孢哌酮-舒巴坦、头孢呋辛，头孢吡肟,头孢米诺，头孢美唑、头孢噻肟或头孢曲松，环丙沙星、左氧沙星 厄他培南、亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，哌拉西林,复方新诺明 C组 氨曲南，头孢他啶，氯霉素,四环素 U组 罗米沙星 或氧氟沙星，氟哌酸 呋喃妥因，磺胺类 第23页，讲稿共51张，创作于星期二沙门菌与志贺菌的报告方法沙门菌与志贺菌的报告方法 粪便中分离粪便中分离的沙门菌与志贺菌的沙门菌与志贺菌 氨苄西林 氟喹诺酮类 复方新诺明 若为若为肠外分离肠外分离沙门沙门 3 代头孢菌素 氯霉素 第24页，讲稿共51张，创作于星期二腹部感染腹部感染 SMART 监测项目监测项目 58 个国家 200 个监测点 亚太区:53 拉丁美洲:38 北美：28 中东:25 每年每个实验中心收集 100 株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌 每年收集 2 万多菌株 第25页，讲稿共51张，创作于星期二中国中国 SMART 监测中心监测中心#Hospital#Hospital 1 北京协和医院 12 中山大学附属第一医院 2 上海瑞金医院 13 中南大学附属湘雅医院 14 3 杭州邵逸夫医院 南京军区总院 15 4 上海中山医院 哈尔滨医科大附属第一医院 16 5 解放军 301 医院 吉林省人民医院 17 6 武汉同济医院 南昌大学第二医院 18 7 重庆医科大学附属第一医院 海口人民医院 19 8 中国医科大学附属第一医院 北京友谊医院 20 9 天津医科大学总医院 北京朝阳医院 21 10 山东省立医院 浙江大学附属第一医院 11 郑州大学附属第一医院 第26页，讲稿共51张，创作于星期二中国 SMART（2002-2009）监测腹 腔感染革兰阴性杆菌分布 病原菌 菌株数%ESBL 阳性大肠埃希菌 882 25.8 49.2%ESBL 阴性大肠埃希菌 801 23.4 ESBL 阳性肺炎克雷菌 193 5.6 ESBL 阴性肺炎克雷菌 387 11.3 66.1%铜绿假单胞菌 286 8.4 阴沟肠杆菌 200 5.8 鲍曼不动杆菌 157 4.6 弗劳地枸橼酸杆菌 77 2.3 ESBL 阳性奇异变形杆菌 9 0.3 ESBL 阴性奇异变形杆菌 46 1.3 嗜麦芽窄食单胞菌 50 1.5 产气肠杆菌 45 1.3 ESBL 阳性产酸克雷伯菌 15 0.4 ESBL 阴性产酸克雷伯菌 30 0.9 摩根摩根菌 42 1.2 其他 202 5.90%Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512 第27页，讲稿共51张，创作于星期二中国 SMART：产 ESBL 的大肠埃希菌与 肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁 ESBL 阳性 肺炎克雷伯杆菌/大肠埃希菌 Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512 第28页，讲稿共51张，创作于星期二%E.coli,ESBL+中国 SMART（2002-2009)产 ESBL 的大肠 埃希菌住院 48h 内与外发生率的比较 48hr 48hr 80%70%60%50%40%30%20%10%0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Qiwen yang，yingchun xu etal，international J antimicrob Agents，2010,36:507-512 第29页，讲稿共51张，创作于星期二中国 SMART(2002-2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性 EPM:厄他培南，IPM：亚胺培南，CRO：头孢曲松，CAZ：头孢他啶，FEP：头孢匹肟，FOX：头孢西丁，SAM：氨苄西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK：阿米卡星，CIP：环丙沙星 Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512 第30页，讲稿共51张，创作于星期二腹腔感染产 ESBL 的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不 同国家和地区之间比较 1/1/3 4 26 P.-R.Hsueh et al./International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)408 414 第31页，讲稿共51张，创作于星期二2010 年 PUMCH 血流感染 785 株病原菌构成比 27 第32页，讲稿共51张，创作于星期二第33页，讲稿共51张，创作于星期二感染产 ESBL 的肠杆菌科细菌的患者起始抗 生素治疗成功率较低 ESBLs(-)P=0.016 100 ESBLs(+)百 80 分 比 60 40 82%58%20 0 n=54 n=31 主要研究目标是回顾性评价感染产 ESBL 菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。ESBLs 阳性组和阳性组和 ESBLs 阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为 58.1%(18/31)和和 81.5%(44/54)Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449 第34页，讲稿共51张，创作于星期二感染产 ESBL 的肠杆菌科菌患者住院时间延长 住院时间 P0.001 ESBLs(-)25 ESBLs(+)20 天 数 15 10 14.5 24.5 5 0 n=54 n=31 Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449 第35页，讲稿共51张，创作于星期二感染产 ESBLs 肠杆菌科菌患者治疗费用增加 25000 ESBLs(-)P=0.052 ESBLs(+)20000 15000 15217.5 21498.4 10000 P=0.004 5000 1869.9 4320.2 0 n=54 n=31 n=51 n=26 总住院费用 静脉用抗生素的费用 Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449 第36页，讲稿共51张，创作于星期二湖北地区产湖北地区产ESBLs菌株检出率（菌株检出率（%）第37页，讲稿共51张，创作于星期二中国中国(2004-2008)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布 ESBL/AmpC+孔通道缺失孔通道缺失 产产 IMP4/8 菌株菌株 产产 KPC-2 菌株菌株 第38页，讲稿共51张，创作于星期二湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（药率（%）第39页，讲稿共51张，创作于星期二产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 黏菌素/多粘菌素 敏感 MIC 2 g/ml S 替加环素 可能敏感 MIC 2 g/ml S 第40页，讲稿共51张，创作于星期二不动杆菌属常规测试并报告的药物分组不动杆菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：氨苄西林-舒巴坦、头孢他定、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素 B 组：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、多西环素、米诺环素、四环素、哌拉西林、复方新诺明 其他：粘菌素、多粘菌素 第41页，讲稿共51张，创作于星期二第42页，讲稿共51张，创作于星期二第43页，讲稿共51张，创作于星期二湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率（耐药率（%）第44页，讲稿共51张，创作于星期二铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组 A 组：头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素哌拉西林 B 组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星左氧沙星、亚胺培南、美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林 U 组：氧氟沙星,诺氟沙星 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 第45页，讲稿共51张，创作于星期二铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 第46页，讲稿共51张，创作于星期二 抗菌药物联合药敏抗菌药物联合药敏药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.49.2)CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98第47页，讲稿共51张，创作于星期二嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组 A 组：复方新诺明 B 组：头孢他啶 氯霉素 左氧氟沙星 米诺环素 替卡西林-克拉维酸 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 第48页，讲稿共51张，创作于星期二结结 论论 MRSA：平均发生率有下降的趋势 VRE：平均发生率较低 E.Coli 和和 K.pneumoniae：腹腔感染分离率高，且产 ESBL菌株快速增长。三四代头孢菌素敏感率持续下降，避免过量使用碳青霉烯类。铜绿假单胞菌：折点与给药的方式，或联合体外有较高的协同与相加作用。嗜麦芽窄食单胞菌：复方磺胺 CRAB发生率高，CREN发生率较低，医院感染控制 隔离、洗手、消毒环境 第49页，讲稿共51张，创作于星期二第50页，讲稿共51张，创作于星期二2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期二