糖尿病酮症酸中毒 (3)精选PPT.ppt
关于糖尿病酮症酸中毒(3)第1页，讲稿共27张，创作于星期二糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状，任何时间的血糖200mg/dl(11.1mmol/L)2.空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)。空腹是指至少禁食8小时。3.一次OGTT试验，餐后2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人），小儿1.75g/kg 3分钟内吃完。第2页，讲稿共27张，创作于星期二并发症1.急性并发症 酮症酸中毒 低血糖 感染2.中期并发症 Maur ial 综合征 性成熟迟缓 注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚 关节活动受限 反复发生低血糖可影响智力 骨质疏松 白内障 血糖自我调节障碍 第3页，讲稿共27张，创作于星期二3.慢性并发症 微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道1型糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲和截肢的头号杀手。第4页，讲稿共27张，创作于星期二1.大量糖尿（55mmol/L)和酮尿2.高血糖（11.1mmol/L)3.PH7.34.HCO315mmol/L且脱水达到5%或以上5.有或无呕吐6.有或无嗜睡7.极少部分病人血糖不升高DKA 定 义第5页，讲稿共27张，创作于星期二发病机制与病理生理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH11.1mmol/L。血酮：可超过86mmol/L。血PH值：HCO3 PH7.3 或 HCO315mmol/L 轻度酸中毒轻度酸中毒 PH7.2 或 HCO310mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒 PH7.1 或 HCO35mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒 血清电解质：钠、氯化物，K。血尿素氮、肌酐。血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。第11页，讲稿共27张，创作于星期二鉴别诊断n注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史。动过度等病史。n饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 。nBS11.1mmol/L常常33.3mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常第13页，讲稿共27张，创作于星期二DKA治疗(一)治疗原则：1.纠正脱水，恢复有效循环血容量。2.补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解。3.纠正酸中毒（尽量不纠正）。4.纠正电解质紊乱。第14页，讲稿共27张，创作于星期二纠正酸中毒 目前没有证据说明使用碳酸氢钠有任何明确的益处。然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险，还可增加血浆渗透压，因此应该慎用。胰岛素治疗可以利用酮体生成碳酸氢盐逆转酸中毒；纠正低血容量可促进有机酸的排泄。返回第15页，讲稿共27张，创作于星期二处理流程评估是否DKA及程度评估脱水程度=3秒，眼窝塌陷；10%外周脉搏弱或无法触及、低血压、休克、无尿 计算患儿液体需要、小剂量胰岛素维持治疗病因动态监测 生命体征、意识、瞳孔、进出量、血糖、电解质、（包括磷、镁等）、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析第16页，讲稿共27张，创作于星期二确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）人）建立外周循环（两路）建立外周循环（两路）心肺监护，特别心电监护心肺监护，特别心电监护必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）必要时吸氧（循环衰竭或休克病人）startstart 0.9%saline bolus(10ml/kg over 30 min)抗生素DKA最初支持第17页，讲稿共27张，创作于星期二休克或昏迷时面罩吸氧0.9%NS10ml/kg,10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/kg假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg第18页，讲稿共27张，创作于星期二补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h),然后0.45%氯化钠10 ml/kg（2-3h)补钾：3-6mmol/kg/d（低钾患儿在扩容后，用胰岛素治疗前补钾；高钾患儿应在排尿后补钾）当血糖降到12-15mmol/L时，液体应换为含糖液。第19页，讲稿共27张，创作于星期二胰岛素应用1l胰岛素一般在补液后1 h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。l小剂胰岛素最初量为01 U/kg/h，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时25 mmolL。胰岛素输注速度一般不低于005 Ukg/h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下)，必要时可输入含糖的1/31/2张晶体液，以维持血糖水平为812 mmoI/L。l在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素025 U/kg/次。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。第20页，讲稿共27张，创作于星期二胰岛素应用2假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增加25%。假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。为促进合成代谢和当血糖降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。第21页，讲稿共27张，创作于星期二治疗中的评估内容生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温。意识状态：建议采用GIasgow评分进行评分。出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入。每小时检查尿糖和酮体,并用微量血糖仪测血糖1次,每2-4 h测静脉血糖和血酮1次,两者进行对比。同时每24 h重复一次血电解质、血气分析，直至酸中毒纠正。第22页，讲稿共27张，创作于星期二胰岛素治疗的并发症和副作用低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光不正胰岛素抵抗局部反应第23页，讲稿共27张，创作于星期二饮食护理糖尿病酮症酸中毒病儿的饮食需遵循糖尿病的饮食治疗原则，是计划饮食而不是限制饮食。根据病儿体重计算每天所需的热量，按比例3餐或4餐制定食谱，对昏迷不能进食者，可通过胃管注入流质饮食，如每日总热量不足时，应给予静脉营养。第24页，讲稿共27张，创作于星期二每天总热卡（千卡）=1000+年龄（70-100千卡）l 10岁70千卡 碳水化合物50-55%蛋白质15-25%脂肪25-30%早餐1/5 中餐2/5 晚餐2/5 将每餐食物中分出1/4-1/5做为餐间点第25页，讲稿共27张，创作于星期二运动治疗促进血糖降低，使血液循环加速，增加胰岛素的吸收，增加肌肉对葡萄糖的吸收，改善糖代谢，还可以改善脂肪代谢，是高密度脂质增加，对防止血管病变有利。第26页，讲稿共27张，创作于星期二精神支持治疗家庭治疗，耐心管理，定期随诊。注意家长和病儿对糖尿病的态度和心理反应，给予信心和心理上的安慰。尽量做到与健康儿童一样的生活和学习，长大后参加工作并能结婚和生育。第27页，讲稿共27张，创作于星期二
