癌性疼痛的护理精.ppt

癌性疼痛的癌性疼痛的护护理理第1页，本讲稿共43页疼痛的定义及分类疼痛的评估疼痛的治疗疼痛的护理疼痛的护理进展第2页，本讲稿共43页疼痛的定义疼痛的定义v疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。或潜在的组织损伤。v疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。疼痛是一种主观的感受和主观的心理经验。v疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果；而且患者的精神、心理疼痛不仅是躯体受到有害刺激的结果；而且患者的精神、心理状态和社会经济因素也能加重疼痛。状态和社会经济因素也能加重疼痛。第3页，本讲稿共43页疼痛的原因疼痛的原因癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移；和软组织的浸润及转移；与癌症相关与癌症相关（8%）.手术后：切口瘢痕，神经损伤；化疗手术后：切口瘢痕，神经损伤；化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病损伤纤维化，放射性脊髓病衰弱，不动，便秘，褥疮，肌痉挛等衰弱，不动，便秘，褥疮，肌痉挛等身体因素身体因素由癌症本身引由癌症本身引起（起（80%）与癌症治疗有与癌症治疗有关（关（10%）第4页，本讲稿共43页社会心理因素社会心理因素 恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中恐惧：失去社会地位、职业、收入、家庭中的地位；的地位；焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕焦虑：对医院、护理恐惧，担心家庭，害怕死亡，精神不安；死亡，精神不安；抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记抑郁：气馁，失望，毁容，失眠，注意、记忆力下降；忆力下降；愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官愤怒：久病失去信心，治疗失败，易怒，官僚主义；僚主义；孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长孤独：切断了与单位、亲朋好友的联系，长期关心少；期关心少；第5页，本讲稿共43页疼痛的分类疼痛的分类v依疼痛发生部位分类内脏性疼痛内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛第6页，本讲稿共43页疼痛的评估疼痛的评估根据患者的行为表情和生命根据患者的行为表情和生命根据患者的行为表情和生命根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度体征的改变来判断疼痛强度体征的改变来判断疼痛强度体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估仅适用于急性疼痛的评估仅适用于急性疼痛的评估仅适用于急性疼痛的评估.不能依赖我们医护人不能依赖我们医护人不能依赖我们医护人不能依赖我们医护人员自己的主观判断员自己的主观判断员自己的主观判断员自己的主观判断评估原则评估原则第7页，本讲稿共43页评估的重要性v疼痛的评估是癌痛治疗的基础v疼痛已被列为五大生命指征之一v一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估第8页，本讲稿共43页第9页，本讲稿共43页评估的内容评估的内容vv癌症疼痛的一般情况：癌症疼痛的一般情况：包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素持续时间、疼痛加重及缓解的因素vv目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度vv评估疼痛引起的心理情绪变化评估疼痛引起的心理情绪变化vv评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度vv评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导相应的信息和护理技术指导第10页，本讲稿共43页疼痛评估的内容疼痛评估的内容-2v评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况患者遵医嘱用止痛药情况第11页，本讲稿共43页疼痛评估的内容疼痛评估的内容-3vv评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用 家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息息息息 护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用第12页，本讲稿共43页评估方法评估方法v数字分级法（数字分级法（NRS）v视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）v主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRS）v轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰v中度:疼痛明显，要求服用止痛剂v重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位第13页，本讲稿共43页评估疼痛程度的分级法v数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛第14页，本讲稿共43页7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛第15页，本讲稿共43页常见癌痛治疗方法常见癌痛治疗方法v手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%v镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果v其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评估与治疗策略，2005 第16页，本讲稿共43页WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药75758080第17页，本讲稿共43页三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节第18页，本讲稿共43页常用非阿片类止痛药常用非阿片类止痛药 药品药品半衰期半衰期（h）常用剂量常用剂量（mg/4-6h）用药途径用药途径主要不良反应主要不良反应最大剂量最大剂量（mg/d）阿司匹林阿司匹林*232501000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛扑热息痛235001000口服肝肾毒性4000布洛芬布洛芬2200-400口服胃肠反应、血小板减小1600消炎痛消炎痛232550口服消化道反应、头痛、头晕200直肠粒细胞、血小板减少、过敏100萘普生萘普生1214250500（bid）口服胃肠反应加合百服宁加合百服宁212片口服肝肾毒性8片意施丁意施丁=2575/12h口服胃肠道反应200萘丁美酮萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应2000氯诺昔康氯诺昔康V（可塞风）（可塞风）358mg bid-qid口服轻度胃肠反应1632双氯芬酸钠双氯芬酸钠1250mg tid口服胃肠反应（钾）（钾）25mg qd-bid直肠头昏、头痛、过敏美洛昔康美洛昔康V207.5-15mg/d口服轻度胃肠反应15塞来昔布塞来昔布V812200mg/24h口服轻度胃肠反应400第19页，本讲稿共43页常用弱阿片类止痛药常用弱阿片类止痛药 分类常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径主要副作用可待因30起口服轻度恶心、便秘、呕吐30肌注头痛、头晕氨芬待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常氨芬待因号（扑热息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常双氢可待因*30-60口服偶见恶心呕吐、便秘、头晕路盖克（扑热息痛500mg+双氢可待因10mg）1-2片口服轻度胃肠道刺激、肝功异常强痛定30-60口服偶见恶心50-100肌注眩晕、困倦曲马多50-100口服头晕、恶心、呕吐、多汗、嗜睡、排尿困难肌注少见皮疹，血压下降泰勒宁（扑热息痛500mg+羟考酮5mg）1片口服第20页，本讲稿共43页常用强阿片类止痛药常用强阿片类止痛药 分类常用有效剂量给药途径主要副作用盐酸吗啡5-30mg/q4h-q6h口服便秘、呕吐、恶心10mg/q4h-q6h肌注、皮下嗜睡、排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上盐酸吗啡控释片10-30mgq12h口服同上芬太尼透皮贴剂25-75ug/h透皮给药，贴剂与吗啡相似，但程度轻美沙酮10-20mg/次口服与吗啡相似盐酸羟考酮控释片10mgq12h口服与吗啡相似第21页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。第22页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。用药。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。第23页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。易相信病人的主诉。正确理解：v疼痛是一种主观的感受，因人而异。v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。第24页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。痛。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。第25页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。第26页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。用时尽量要有限度。正确理解：v当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。第27页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区七：使用非阿片类药物会更安全正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。v口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mg第28页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区八：阿片类药物的副反应大，用起阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦来很麻烦v v副反应多出现于用药初期副反应多出现于用药初期v v除便秘外，大多是暂时的、可耐受的除便秘外，大多是暂时的、可耐受的v v对此进行积极的预防，可以减轻或避免对此进行积极的预防，可以减轻或避免v v非阿片类止痛药物也有不良反应非阿片类止痛药物也有不良反应第29页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区九：长期使用阿片类止痛药不可避长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾免会成瘾v vWHOWHO已用已用“药物依赖性药物依赖性”代替代替“成瘾性成瘾性”v v分为分为“躯体依赖性躯体依赖性”和和“精神依赖性精神依赖性”v v血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性成瘾性”v较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性成瘾性”的的风险风险第30页，本讲稿共43页三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片肺部疾病的病人不能使用阿片类药物类药物v v肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变v v阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药仅发生在过量用药v v疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂第31页，本讲稿共43页 护士在疼痛控制中的地位与作用护士在疼痛控制中的地位与作用第32页，本讲稿共43页疼痛的护理疼痛的护理减轻药物副作用减轻药物副作用 用药指导用药指导 护士的作用护士的作用第33页，本讲稿共43页护士指导患者正确用药-1vv选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%80%vv直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人，不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者vv经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下vv掌握止痛药物应用的要点：即掌握止痛药物应用的要点：即WHOWHO三阶梯止痛原则：三阶梯止痛原则：口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节第34页，本讲稿共43页护士指导患者正确用药-2vv口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用的作用vv按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系vv有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性必要的解释，提高病人的顺应性vv护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法vv对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗第35页，本讲稿共43页副作用副作用药物副作用恶心、呕吐过度镇静便秘尿潴留呼吸抑制第36页，本讲稿共43页 便秘便秘vv便秘是中晚期癌症患者常见的症状便秘是中晚期癌症患者常见的症状vv长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状长期应用阿片类药物会导致和加重便秘症状vv当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细当患者出现便秘后，除使用阿片类药物因素外，要仔细寻找药物之外引起便秘的其他原因寻找药物之外引起便秘的其他原因vv应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻外，在应用阿片类药物的同时，就要同时使用缓泻剂预防便秘剂预防便秘第37页，本讲稿共43页 恶心、呕吐恶心、呕吐vv在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会出现呕吐，一般：现恶心，严重的会出现呕吐，一般：3-73-7天可减轻和缓解天可减轻和缓解vv当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护当使用阿片类药物出现恶心、呕吐后，除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人敏感病人第38页，本讲稿共43页过度镇静过度镇静vv表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡表现：思睡、嗜睡vv原因：原因：原因：原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量若症状持续加重，警惕药物过量vv预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整vv治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径用药途径用药途径用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg100-200mg口服口服口服口服 Q6hQ6hvv护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导护理上要给予准确评估并给予相应的解释和指导第39页，本讲稿共43页尿潴留尿潴留v发生率低于发生率低于5%v预防：预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）小时排尿一次）v处理方法：处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿第40页，本讲稿共43页 呼吸抑制呼吸抑制v长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受产生耐受v偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制的镇静作用时，才会出现呼吸抑制v出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮当呼吸次数当呼吸次数 8 8 次次/分时，静脉缓慢推注纳络酮分时，静脉缓慢推注纳络酮 （纳络酮（纳络酮0.4mg+10ml0.4mg+10ml生理盐水，静脉慢推）生理盐水，静脉慢推）第41页，本讲稿共43页癌性疼痛护理的新进展癌性疼痛护理的新进展第42页，本讲稿共43页 感谢您的聆听和指导！感谢您的聆听和指导！第43页，本讲稿共43页