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关于肝硬化优秀PPT第1页，讲稿共51张，创作于星期二概述n n是一种常见的由不同病因引起的慢性、进是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。临床表现为织增生。临床表现为肝功能损害和门静脉高肝功能损害和门静脉高压，压，晚期出现严重并发症。晚期出现严重并发症。第2页，讲稿共51张，创作于星期二病因及发病机制n n病毒性肝炎病毒性肝炎:我国最常见我国最常见n n慢性酒精中毒：国外常见慢性酒精中毒：国外常见n n胆汁淤积胆汁淤积n n循环障碍循环障碍第3页，讲稿共51张，创作于星期二n n化学毒物或药物化学毒物或药物n n营养障碍营养障碍n n代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等n n免疫紊乱免疫紊乱n n其他其他第4页，讲稿共51张，创作于星期二病理n n形态学形态学：肝脏变形，早期肿大，晚期明显：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷。节和塌陷。n n组织学：组织学：正常肝小叶结构消失，全被假小正常肝小叶结构消失，全被假小叶取代。叶取代。第5页，讲稿共51张，创作于星期二n n脾脾：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量结：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。缔组织形成。n n胃胃；粘膜充血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇；粘膜充血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃病。皮状改变，称为门脉高压性胃病。n n肺：肺：门体分流及血管活性物质增加，肺内毛门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例血流比例失调引起低氧血症称为肝肺综合征。失调引起低氧血症称为肝肺综合征。第6页，讲稿共51张，创作于星期二第7页，讲稿共51张，创作于星期二第8页，讲稿共51张，创作于星期二病理生理n n一、一、肝脏机能减退肝脏机能减退因肝细胞大量坏死，因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。到影响而引起各种临床表现。第9页，讲稿共51张，创作于星期二n n二、二、门静脉高压门静脉高压因肝小叶结构破坏，因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通，使门静脉压动脉分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。力大为升高。第10页，讲稿共51张，创作于星期二n n门脉压正常低于门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。）。当门脉压超当门脉压超过过2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。第11页，讲稿共51张，创作于星期二n n在各个侧支中，以食道下端者出现较早，且在各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：食道静脉距门静脉近食道静脉距门静脉近,易受门脉高压的影响。易受门脉高压的影响。食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩。受压萎缩。食道静脉位于胸腔，受吸气时食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。第12页，讲稿共51张，创作于星期二临床表现n肝功能代偿期肝功能代偿期n肝功能失代偿期肝功能失代偿期第13页，讲稿共51张，创作于星期二代偿期n n乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。n n肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻中度大。中度大。n n肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常第14页，讲稿共51张，创作于星期二失代偿期n n肝功能减退临床表现肝功能减退临床表现全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不振、全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不振、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等浮肿、舌炎、口角炎等消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹饱胀不消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐，腹泻。适、恶心、呕吐，腹泻。黄疸黄疸第15页，讲稿共51张，创作于星期二第16页，讲稿共51张，创作于星期二出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等和胃肠道出血等n n原因原因：n n肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少n n脾功能亢进脾功能亢进n n毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关第17页，讲稿共51张，创作于星期二贫血贫血n n原因：原因：n n营养不良营养不良n n肠道吸收障碍、肠道吸收障碍、n n胃肠失血胃肠失血n n脾功能亢进脾功能亢进第18页，讲稿共51张，创作于星期二内分泌紊乱内分泌紊乱：肝功能减退对雌激素的灭能作：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，致雄激素减少，糖抑制腺垂体的分泌功能，致雄激素减少，糖皮质激素也减少。皮质激素也减少。n n男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等落及乳房发育等n n女性：月经失调、闭经、不孕等女性：月经失调、闭经、不孕等n n肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣第19页，讲稿共51张，创作于星期二第20页，讲稿共51张，创作于星期二第21页，讲稿共51张，创作于星期二第22页，讲稿共51张，创作于星期二n n皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有关关n n尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素的尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱。灭能作用减弱。第23页，讲稿共51张，创作于星期二门静脉高压临床表现n n脾大脾大n n侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放n n腹水腹水第24页，讲稿共51张，创作于星期二n n脾大脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为称为脾功能亢进。脾功能亢进。第25页，讲稿共51张，创作于星期二n n侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放n n食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状：系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血第26页，讲稿共51张，创作于星期二n n腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开放在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲张，管向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。杂音。第27页，讲稿共51张，创作于星期二n n痔静脉扩张痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核张形成痔核。第28页，讲稿共51张，创作于星期二第29页，讲稿共51张，创作于星期二第30页，讲稿共51张，创作于星期二腹水：是肝硬化腹水：是肝硬化失代偿期最突失代偿期最突出的表现出的表现n n门静脉压力增高：门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管静水使腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔n n低清蛋白血症低清蛋白血症：白蛋白低于：白蛋白低于30克克/升时，血升时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。n n淋巴液生成过多淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。第31页，讲稿共51张，创作于星期二n n继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加致肾钠重吸收增加n n抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加致水重吸收增加n n有效循环血容量不足有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。排尿量减少。第32页，讲稿共51张，创作于星期二第33页，讲稿共51张，创作于星期二第34页，讲稿共51张，创作于星期二n n肝脏检查肝脏检查n n早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬n n晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬，晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬，一般无压痛一般无压痛第35页，讲稿共51张，创作于星期二并发症n n上消化道出血：上消化道出血：上消化道出血：上消化道出血：最常见的并发症最常见的并发症n n感染感染感染感染n n肝性脑病：肝性脑病：肝性脑病：肝性脑病：晚期最严重并发症晚期最严重并发症n n原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌n n肝肾综合征（功能性肾衰竭）肝肾综合征（功能性肾衰竭）n n肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联征。联征。联征。联征。n n电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒第36页，讲稿共51张，创作于星期二辅助检查n n血常规：代偿期多正常，失代偿期多有血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。板计数减少。n n尿常规：有黄疸及腹水时，尿中尿胆尿常规：有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现元增加，也可出现胆红素胆红素。有时可出现。有时可出现蛋白及管型蛋白及管型第37页，讲稿共51张，创作于星期二n n肝功能试验：肝功能试验：n n血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶轻、中度增高，白脂降低；血清转氨酶轻、中度增高，白/球蛋白比率降低或倒置，凝血酶原时球蛋白比率降低或倒置，凝血酶原时间延长。间延长。第38页，讲稿共51张，创作于星期二n n免疫功能检查：免疫功能检查：IgG显著增高；部分病显著增高；部分病毒标记呈阳性反应。毒标记呈阳性反应。n n腹水检查：一般为漏出液腹水检查：一般为漏出液n n影像学检查：影像学检查：n纤维内镜检查：纤维内镜检查：n腹腔镜检查腹腔镜检查第39页，讲稿共51张，创作于星期二n n肝穿刺活组织检查：肝穿刺活组织检查：若见假小叶，可确若见假小叶，可确诊。诊。第40页，讲稿共51张，创作于星期二处理要点n n一、一般治疗一、一般治疗n n（一）休息肝功能代偿者，宜适当减少活（一）休息肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。偿期患者应以卧床休息为主。第41页，讲稿共51张，创作于星期二n n（二）支持疗法（二）支持疗法n n可静脉输注葡萄糖，内加维生素可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。血浆及白蛋白等。第42页，讲稿共51张，创作于星期二n n二、药物治疗二、药物治疗n n目前无特效药，不宜滥目前无特效药，不宜滥用药用药物，否则将加物，否则将加重肝脏负担而适得其反。重肝脏负担而适得其反。n n秋水仙碱：秋水仙碱：第43页，讲稿共51张，创作于星期二处理要点三、腹水治疗三、腹水治疗限制水、钠摄入：限制水、钠摄入：腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠盐腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠盐500-800mg/d(氯化钠氯化钠1.2-2.0g)水：水：1000ml/d，低钠血症，应限制在，低钠血症，应限制在500ml以以内内第44页，讲稿共51张，创作于星期二应用利尿剂应用利尿剂n n主要使用螺内酯和呋塞米主要使用螺内酯和呋塞米n n注意：体重减轻注意：体重减轻0.5kg/d为宜，为宜，剂量不宜过剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。大，利尿速度不宜过猛。放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压第45页，讲稿共51张，创作于星期二腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：感染的腹水禁忌感染的腹水禁忌减少腹水生成和增加其去路：如腹腔减少腹水生成和增加其去路：如腹腔-颈颈静脉引流。静脉引流。四、手术治疗：颈静脉肝内门体分流术四、手术治疗：颈静脉肝内门体分流术五、并发症的处理五、并发症的处理第46页，讲稿共51张，创作于星期二护理措施（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食易消化饮食n n蛋白质蛋白质1-1.5g/kg/d（肝性脑病除外）肝性脑病除外）n n应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。第47页，讲稿共51张，创作于星期二n n皮肤护理皮肤护理（二）病情观察（二）病情观察（三）用药护理（三）用药护理（四）心理护理（四）心理护理第48页，讲稿共51张，创作于星期二健康教育n n休息指导休息指导n n饮食指导饮食指导n n用药指导用药指导n n心理指导心理指导n n家庭指导家庭指导第49页，讲稿共51张，创作于星期二肝硬化的蛛丝马迹n n脸消瘦、面黝黑脸消瘦、面黝黑n n乳房胀、睾丸缩乳房胀、睾丸缩 n n蜘蛛痣、朱砂掌蜘蛛痣、朱砂掌n n眼发黄、皮发黄眼发黄、皮发黄 n n出血点、发低热出血点、发低热 n n腹水现、静脉张腹水现、静脉张 第50页，讲稿共51张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第51页，讲稿共51张，创作于星期二