肾脏病常见症状的临床诊断思路精选PPT.ppt

关于肾脏病常见症状的关于肾脏病常见症状的临床诊断思路临床诊断思路第1页，讲稿共71张，创作于星期三 慢性肾脏疾病定义慢性肾脏疾病定义 Chronic Kidney Disease,CKD1.1.肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤 3 3个月个月个月个月:肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾脏结构或功能异常，伴或不伴肾脏结构或功能异常，伴或不伴 肾肾肾肾小球滤过率（小球滤过率（小球滤过率（小球滤过率（GFRGFR）下降，同时有下列二者之一）下降，同时有下列二者之一）下降，同时有下列二者之一）下降，同时有下列二者之一 （1 1）肾脏病理异常；或）肾脏病理异常；或）肾脏病理异常；或）肾脏病理异常；或 （2 2）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常或影像学检查异常或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR60 ml/min/1.73m2,2.GFR80%的畸形的畸形RBC:RBC管形，棘管形，棘 RBC(畸形畸形RBC的早期形式的早期形式)标志标志 环状环状RBC有数个大小不等的突出有数个大小不等的突出 的膜状物的膜状物肾小球性肾小球性 20%的畸形的畸形RBC,均一性均一性RBC、血块血块(镜下镜下):来源于非肾小球性来源于非肾小球性 两者并存两者并存:混合性血尿混合性血尿(2080%)肾小球性血尿肾小球性血尿 敏感性敏感性 85%，特异性特异性 98.5%，非肾小球性血尿非肾小球性血尿 敏感性敏感性 90.4%，特异性特异性 69%第15页，讲稿共71张，创作于星期三第16页，讲稿共71张，创作于星期三第17页，讲稿共71张，创作于星期三第18页，讲稿共71张，创作于星期三第19页，讲稿共71张，创作于星期三肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点非肾小球性非肾小球性非肾小球性非肾小球性肾小球性肾小球性肾小球性肾小球性颜色颜色颜色颜色红色或粉红色红色或粉红色红色或粉红色红色或粉红色红色、棕色或可红色、棕色或可红色、棕色或可红色、棕色或可乐样乐样乐样乐样血凝块血凝块血凝块血凝块可有可有可有可有无无无无蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿500mg/d500mg/d500mg/dRBCRBC形态形态形态形态正常正常正常正常畸形畸形畸形畸形RBCRBC管型管型管型管型无无无无可有可有可有可有第20页，讲稿共71张，创作于星期三第21页，讲稿共71张，创作于星期三(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤第22页，讲稿共71张，创作于星期三引起肾小球及非肾小球血尿的原因肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿(1)(1)原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎(2)(2)继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎(3)(3)家族性疾病（薄基膜性肾病、家族性疾病（薄基膜性肾病、家族性疾病（薄基膜性肾病、家族性疾病（薄基膜性肾病、Alports syndromeAlports syndrome、FabrysFabrys病）病）病）病）(1)(1)影响肾实质的疾病影响肾实质的疾病影响肾实质的疾病影响肾实质的疾病 肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤肾肿瘤 血管性疾病血管性疾病血管性疾病血管性疾病(恶性高血压、镰状细胞恶性高血压、镰状细胞恶性高血压、镰状细胞恶性高血压、镰状细胞病、病、病、病、A-VA-V畸形、肾静脉血栓、移植畸形、肾静脉血栓、移植畸形、肾静脉血栓、移植畸形、肾静脉血栓、移植肾排异肾排异肾排异肾排异)代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病:高尿钙症、高尿酸症高尿钙症、高尿酸症高尿钙症、高尿酸症高尿钙症、高尿酸症 家族性疾病家族性疾病家族性疾病家族性疾病:多囊肾、海绵肾多囊肾、海绵肾多囊肾、海绵肾多囊肾、海绵肾 感染感染感染感染 肾乳头坏死肾乳头坏死肾乳头坏死肾乳头坏死 (2)(2)肾外病变肾外病变肾外病变肾外病变 肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、放疗、感染、全身出血性疾病或抗放疗、感染、全身出血性疾病或抗放疗、感染、全身出血性疾病或抗放疗、感染、全身出血性疾病或抗凝、创伤凝、创伤凝、创伤凝、创伤 、导管、环磷酰胺、导管、环磷酰胺、导管、环磷酰胺、导管、环磷酰胺第23页，讲稿共71张，创作于星期三 肾小球源性血尿肾小球源性血尿进一步检查病因及进一步检查病因及肾活检肾活检 非肾小球源性血尿，做以下相关检查非肾小球源性血尿，做以下相关检查 1、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等 2、IVP、逆行造影、逆行造影 3、B超、超、CT 4、膀胱镜、膀胱镜 第24页，讲稿共71张，创作于星期三肾性血尿常见原因 IgA IgA肾病肾病 原发性原发性 慢性肾炎慢性肾炎 急性肾炎急性肾炎 肾小球疾病肾小球疾病 紫癜紫癜性肾炎性肾炎 继发性继发性 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 遗传性疾病遗传性疾病 第25页，讲稿共71张，创作于星期三肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性感染性 间质性肾炎间质性肾炎 肾脏囊性病变肾脏囊性病变血管病变：血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成。肾梗塞、肾静脉血栓形成。其他：其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿 症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等 。第26页，讲稿共71张，创作于星期三 体检发现体检发现 血尿原因血尿原因 严重脱水严重脱水 肾肾V血栓形成血栓形成 外周水肿外周水肿 肾综或血管炎肾综或血管炎 房纤房纤 肾动脉栓塞肾动脉栓塞 高血压高血压 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 腹部杂音腹部杂音 A-V瘘瘘 前列腺肥大前列腺肥大 尿路感染尿路感染 包茎包茎 尿路感染尿路感染 第27页，讲稿共71张，创作于星期三伴随症状伴随症状v伴肾绞痛结石 v尿流中断膀胱结石 v尿路刺激征膀胱炎、尿道炎 v发热、腰痛肾区叩痛上尿路感染v伴水肿、高血压、蛋白尿肾炎 v肿块肿瘤 v其他部位出血血液病 第28页，讲稿共71张，创作于星期三问诊要点问诊要点v尿颜色尿颜色 v哪一段出血哪一段出血v伴随症状伴随症状 v有无腰部外伤和泌尿道器戒检查有无腰部外伤和泌尿道器戒检查v既往史：高血压、肾炎史既往史：高血压、肾炎史v家族史：耳聋、肾炎史等家族史：耳聋、肾炎史等第29页，讲稿共71张，创作于星期三 不明原因血尿的随诊不明原因血尿的随诊:(1)每年复查尿常规及尿细胞学检查，每年复查尿常规及尿细胞学检查，直直 至血尿消失或至血尿消失或3年以上年以上 (2)如果血尿加重如果血尿加重(50RBC/HP或肉眼血或肉眼血 尿发作，非感染性膀胱刺激征尿发作，非感染性膀胱刺激征)，则重，则重 新进行有关检查新进行有关检查5-20%血尿无法明确原因血尿无法明确原因第30页，讲稿共71张，创作于星期三（二)【蛋白尿】（二）（二）第31页，讲稿共71张，创作于星期三正常人正常人24小时尿蛋白的范围为小时尿蛋白的范围为0.15g，常，常规化验尿蛋白检测为阴性。规化验尿蛋白检测为阴性。第32页，讲稿共71张，创作于星期三假性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿 第33页，讲稿共71张，创作于星期三肾性蛋白尿肾性蛋白尿1肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿(2g/24h)原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎狼疮性肾炎，糖糖尿病肾病尿病肾病，紫癜性肾炎紫癜性肾炎等。等。第34页，讲稿共71张，创作于星期三肾性蛋白尿肾性蛋白尿 2肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿（2g/24h）最常见各种原因引起的最常见各种原因引起的间质性肾炎间质性肾炎，肾静脉血栓肾静脉血栓形成形成，肾肾动脉栓塞动脉栓塞，重金属盐类中毒重金属盐类中毒等。等。3分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿（0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致生的蛋白质渗入尿液中所致 第35页，讲稿共71张，创作于星期三非肾性蛋白尿非肾性蛋白尿1溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。2组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。第36页，讲稿共71张，创作于星期三诊断：诊断：（一）病史一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。（二）体格检查（二）体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。检查。眼底检查眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。（三）蛋白尿的实验室检查（三）蛋白尿的实验室检查 1定性检查定性检查 2尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 3尿蛋白特殊检查尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。蛋白尿。第37页，讲稿共71张，创作于星期三(1)确定是否为真性蛋白尿确定是否为真性蛋白尿(2)判断蛋白尿是功能性或病理性判断蛋白尿是功能性或病理性(3)确定产生蛋白尿的疾病确定产生蛋白尿的疾病 原发性原发性 继发性继发性蛋白尿的诊断步骤蛋白尿的诊断步骤第38页，讲稿共71张，创作于星期三（三)【水肿】（二）（二）第39页，讲稿共71张，创作于星期三v肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。第40页，讲稿共71张，创作于星期三鉴别鉴别v（1）心性水肿心性水肿:应有心脏病史，有心衰证据和下午应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻。或晚上肿明显，次日早晨减轻。（2）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。腹水后延及四肢。（3）内分泌性水肿）内分泌性水肿:女性多见，有内分泌疾病，水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。小时无明显变化，而按之无明显凹陷。（4）营养不良性水肿）营养不良性水肿:应有消瘦等营养不良表现，而应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。血浆白蛋白低。v 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。第41页，讲稿共71张，创作于星期三v若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。第42页，讲稿共71张，创作于星期三 【腰痛】（四）（四）第43页，讲稿共71张，创作于星期三腰痛腰痛v肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。细胞瘤及肾周围炎症。v除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。及妇科疾病等。第44页，讲稿共71张，创作于星期三v但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；压痛点有压痛；尿常规有明显异常；尿常规有明显异常；肾肾B超、肾静脉造影（超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进）有阳性发现，进一步可行一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾痛，尿常规正常，进一步查肾B超、超、IVP无无异常，基本上可排除肾脏疾病。异常，基本上可排除肾脏疾病。第45页，讲稿共71张，创作于星期三 【少尿】（五）（五）第46页，讲稿共71张，创作于星期三v24小时尿量少于小时尿量少于400毫升或者每小时尿量毫升或者每小时尿量少于少于17毫升为少尿；毫升为少尿；24小时尿量少于小时尿量少于100毫毫升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。第47页，讲稿共71张，创作于星期三v注意鉴别无尿及尿潴留注意鉴别无尿及尿潴留第48页，讲稿共71张，创作于星期三少尿、无尿病因种类少尿、无尿病因种类v肾前性肾前性v1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。v2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。血压下降所致肾血流减少。v3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。致急性肾衰。第49页，讲稿共71张，创作于星期三v肾性肾性v1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。v2）肾小管病变：）肾小管病变：急性间质性肾炎急性间质性肾炎包括包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的属及化学毒所致的急性肾小管坏死急性肾小管坏死；严重的；严重的肾盂肾炎并发肾盂肾炎并发肾乳头坏死肾乳头坏死。第50页，讲稿共71张，创作于星期三v肾后性肾后性v1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。胱进出口或后尿道。v2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。癌、前列腺肥大。v3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。的肾扭转等。第51页，讲稿共71张，创作于星期三问诊要点问诊要点v开始出现少尿的时间；开始出现少尿的时间；v少尿程度即具体尿量，应以少尿程度即具体尿量，应以24h尿量尿量为准。为准。v有无引起少尿的病因如休克，大出有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；血，脱水或心功能不全等；v过去和现在是否有泌尿系统疾病如过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；v少尿伴随何种症状。少尿伴随何种症状。第52页，讲稿共71张，创作于星期三伴随症状伴随症状v少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。结石。v少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。v少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。血症见于肾病综合征。v少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。合征。v少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。肾炎，急进性肾炎。v少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。盂肾炎。v少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。第53页，讲稿共71张，创作于星期三 判断是不是肾脏病判断是不是肾脏病判断是不是肾脏病判断是不是肾脏病？1 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。状。但上述症状并不能说明肾脏有病。状。但上述症状并不能说明肾脏有病。状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2 2、上症、上症、上症、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。尿）。尿）。尿）。3 3、上症、上症、上症、上症+肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾功能异常 以上以上以上以上2 2、3 3中任何一项才能考虑为肾脏病。中任何一项才能考虑为肾脏病。中任何一项才能考虑为肾脏病。中任何一项才能考虑为肾脏病。第54页，讲稿共71张，创作于星期三 其它几个值得注意的其它几个值得注意的问题问题第55页，讲稿共71张，创作于星期三v高血压（高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压和肾血管性高血压）v肾性贫血肾性贫血v恶心呕吐恶心呕吐v皮肤瘙痒皮肤瘙痒注意尿常规检查注意尿常规检查第56页，讲稿共71张，创作于星期三v正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念v重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）v高危患者易发生高危患者易发生AKI第57页，讲稿共71张，创作于星期三正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念第58页，讲稿共71张，创作于星期三例：一市级医院本院退休医生体检，例：一市级医院本院退休医生体检，65岁女岁女性，体重性，体重45Kg，SCr 122 umol/L，3个月后服用个月后服用某药物后发生某药物后发生ARF，上级医院确诊为，上级医院确诊为CRF基础基础上急性加重，产生医疗纠纷上急性加重，产生医疗纠纷(CCr50ml/min）。）。正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念第59页，讲稿共71张，创作于星期三CCrCCr突然下降时突然下降时突然下降时突然下降时,-d d后后后后SCrSCr才才才才 肾小球损伤早期肾小球损伤早期肾小球损伤早期肾小球损伤早期CCrCCr变化最敏感，只有变化最敏感，只有变化最敏感，只有变化最敏感，只有CCr1/2CCr1/2，SCrSCr才才才才，肾小球功能损伤时早期应着重对，肾小球功能损伤时早期应着重对，肾小球功能损伤时早期应着重对，肾小球功能损伤时早期应着重对CCrCCr进行观察。进行观察。进行观察。进行观察。严重肾衰竭时严重肾衰竭时严重肾衰竭时严重肾衰竭时CCrCCr值值值值 的变化却不如的变化却不如的变化却不如的变化却不如SCrSCr敏感，观敏感，观敏感，观敏感，观察察察察SCrSCr更重要。更重要。更重要。更重要。肾小球功能恢复时，必须追踪至肾小球功能恢复时，必须追踪至肾小球功能恢复时，必须追踪至肾小球功能恢复时，必须追踪至CCrCCr正常。正常。正常。正常。正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念第60页，讲稿共71张，创作于星期三重视医源性肾损害重视医源性肾损害v许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。能发生肾损害。第61页，讲稿共71张，创作于星期三 医源性肾损害医源性肾损害医疗纠纷医疗纠纷/医疗事故医疗事故v医源性肾损害医源性肾损害医疗纠纷医疗纠纷/医疗事故医疗事故v是否预见是否预见?是否知情告之是否知情告之?v是否作好预防处理是否作好预防处理?v是否及时复查是否及时复查,发现问题并有效处置发现问题并有效处置?第62页，讲稿共71张，创作于星期三与氨基糖甙类药物肾毒性相关的与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素危险因素(1)与病人有关的因素与病人有关的因素v年龄年龄v女性女性v妊娠妊娠v既往肝病史既往肝病史v既往慢性肾功能不全史既往慢性肾功能不全史v败血症败血症第63页，讲稿共71张，创作于星期三与氨基糖甙类药物肾毒性相关的与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素危险因素(2)医源性因素因素医源性因素因素v药物剂量和治疗时间药物剂量和治疗时间v低血容量低血容量v低钠血症低钠血症v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物第64页，讲稿共71张，创作于星期三NSAID肾毒性相关的危险因素肾毒性相关的危险因素v利尿治疗利尿治疗v容量不足容量不足v充血性心力衰竭充血性心力衰竭v肾病综合征肾病综合征v肾损害史肾损害史v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v老年病人老年病人第65页，讲稿共71张，创作于星期三ACEI性肾功能不全相关的危险因素性肾功能不全相关的危险因素v肾肾A狭窄狭窄v低血容量低血容量/低血压低血压v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v慢性肾功能不全史慢性肾功能不全史v无肾无肾A狭窄的肾实质疾病狭窄的肾实质疾病第66页，讲稿共71张，创作于星期三利尿剂相关的肾损害利尿剂相关的肾损害v常隐匿，易被临床医师忽略。常隐匿，易被临床医师忽略。v利尿剂利尿剂血液动力学异常血液动力学异常 ARFv利尿剂利尿剂急性间质性肾炎急性间质性肾炎(噻嗪类最高危)v肾小管内结晶形成和梗阻性肾病肾小管内结晶形成和梗阻性肾病v低钾性肾病低钾性肾病v老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用足、合用NSAID、原有肾损害是高危因素。、原有肾损害是高危因素。第67页，讲稿共71张，创作于星期三与中草药相关的肾损害与中草药相关的肾损害v机制尚欠清楚。机制尚欠清楚。v毒性反应毒性反应肾损害肾损害v过敏反应过敏反应肾损害肾损害v 溶血、休克溶血、休克肾损害肾损害第68页，讲稿共71张，创作于星期三已知引起肾损害的中草药已知引起肾损害的中草药v含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；等；v矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；胆矾等；v植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等；豆、益母草、丽江山慈姑等；v动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；第69页，讲稿共71张，创作于星期三过敏反应过敏反应-肾损害肾损害 v天麻（煎剂或天麻（煎剂或MI）过敏反应直接）过敏反应直接ARFv 过敏性休克诱发过敏性休克诱发ARFv葛根（葛根（VD）过敏反应导致溶血诱发）过敏反应导致溶血诱发ARFv急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死常为急性肾小管坏死ARF，常伴多系统损，常伴多系统损害；害；v慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化CRF第70页，讲稿共71张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第71页，讲稿共71张，创作于星期三