肺动脉高压的诊断和治疗精选PPT.ppt

关于肺动脉高压的诊断和治疗第1页，讲稿共100张，创作于星期三内内容容概念概念分类分类分级分级流行病学流行病学病因病因临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第2页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的概念肺动脉高压的概念在海平面状态下，静息时肺动脉收缩压超过在海平面状态下，静息时肺动脉收缩压超过30mmHg30mmHg，或肺动脉平均压超过，或肺动脉平均压超过20mmHg20mmHg，或活动，或活动时肺动脉平均压大于时肺动脉平均压大于30mmHg30mmHg即可诊断为肺动脉即可诊断为肺动脉高压。高压。第3页，讲稿共100张，创作于星期三第4页，讲稿共100张，创作于星期三WHO关于肺循环高压诊断的最新分类关于肺循环高压诊断的最新分类-20031肺动脉高压肺动脉高压1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3相关因素所致(a)胶原性血管病-BMPRII(b)分流性先天性心内畸形(c)门静脉高压(d)HIV感染(e)药物/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII;(f)其他:I型糖原过多症,Gauchers病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT),血红蛋白病1.4新生儿持续肺动脉高压1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压(a)肺静脉闭塞病(b)肺毛细血管瘤2肺静脉高压肺静脉高压2.1主要累及左房或左室的心脏疾病2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病第5页，讲稿共100张，创作于星期三3与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺疾病3.3睡眠呼吸障碍3.4肺泡低通气综合征3.5慢性高原病3.6新生儿肺病3.7肺泡-毛细血管发育不良4慢性血栓和慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压或栓塞性肺动脉高压4.1血栓栓塞近端/远端肺动脉4.2远端肺动脉梗阻(a)肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质)(b)原位血栓形成5混合性肺动脉高压混合性肺动脉高压5.1类肉瘤样病5.2组织细胞增多症5.3纤维素性纵隔炎5.4淋巴结增大/肿瘤5.5淋巴管瘤病第6页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的严重程度分级肺动脉高压的严重程度分级第7页，讲稿共100张，创作于星期三级：级：有肺动脉高压，体力活动不受限制。有肺动脉高压，体力活动不受限制。日常活动不会引起呼吸困难、乏力、日常活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛或头昏等。胸痛或头昏等。级：级：有肺动脉高压，体力活动轻度受限。有肺动脉高压，体力活动轻度受限。休息时没有症状，日常活动能引起呼休息时没有症状，日常活动能引起呼 吸困难、乏力、胸痛或头昏等。吸困难、乏力、胸痛或头昏等。第8页，讲稿共100张，创作于星期三级：级：有肺动脉高压，体力活动明显受限。有肺动脉高压，体力活动明显受限。休息时没有症状，低于日常活动的运动量休息时没有症状，低于日常活动的运动量 就能引起呼吸困难、乏力、胸痛或头昏。就能引起呼吸困难、乏力、胸痛或头昏。级：级：有肺动脉高压，不能进行任何体力活动。有肺动脉高压，不能进行任何体力活动。有右心衰体征，休息时有呼吸困难和有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或或 乏力，轻微活动即可引起明显的上述症状。乏力，轻微活动即可引起明显的上述症状。第9页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的流行病学及危险因素肺动脉高压的流行病学及危险因素第10页，讲稿共100张，创作于星期三特发性肺动脉高压的流行病学特发性肺动脉高压的流行病学人群中的发病率为人群中的发病率为1-2/1000000；儿童期两性发病率无明显差别；儿童期两性发病率无明显差别；青春期后男女发病率之比为青春期后男女发病率之比为1：1.7；20-40岁为特发性肺动脉高压发病高峰期；岁为特发性肺动脉高压发病高峰期；特发性肺动脉高压的发病无人种差别。特发性肺动脉高压的发病无人种差别。第11页，讲稿共100张，创作于星期三继发性肺动脉高压的流行病学继发性肺动脉高压的流行病学继发性肺动脉高压相对较为常见，但因漏诊、误诊难继发性肺动脉高压相对较为常见，但因漏诊、误诊难以获得可靠的流行病学资料；以获得可靠的流行病学资料；国外大于国外大于5050岁的人群中肺动脉高压导致的肺心病为岁的人群中肺动脉高压导致的肺心病为第三位最为常见的心脏疾病；第三位最为常见的心脏疾病；我国特别是农村肺心病的发病率可能更高。我国特别是农村肺心病的发病率可能更高。第12页，讲稿共100张，创作于星期三特发性肺动脉高压的危险因素药药物和毒物物和毒物已明确有致病作用阿米雷司芬氟拉明（氟苯丙胺）右芬氟拉明（右旋苯丙胺）毒性菜籽油（toxic rapeseed oil）高度可疑有致病作用安他命(Amphetamine,AMP)L色氨酸（LTryptophan）可疑有致病作用Meta-amphetamine可卡因化疗药物不太可能有致病作用抗抑郁药口服避孕药治疗剂量的雌激素吸烟有有统计统计学意学意义义的相关因素的相关因素明确的相关因素性别可能的有关因素妊娠高血压不太可能的相关因素肥胖疾病疾病已明确的疾病HIV感染非常有可能的疾病门静脉高压和/或肝病胶原性血管病先天性体肺分流性心脏疾病可能的疾病甲状腺疾病第13页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的病因肺动脉高压的病因60%60%家族性特发性肺动脉高压患者存在家族性特发性肺动脉高压患者存在BMPRBMPR 基因突变；基因突变；散发特发性肺动脉高压散发特发性肺动脉高压25%25%存在存在BMPRBMPR基因突变；基因突变；HHTHHT继发的肺动脉高压中发现存在继发的肺动脉高压中发现存在ALK1ALK1、EndoglinEndoglin或或BMPRBMPR基因突变。基因突变。HIVHIV感染继发的肺动脉高压及减肥药引起的肺动脉感染继发的肺动脉高压及减肥药引起的肺动脉高压中也发现存在高压中也发现存在BMPRBMPR基因突变。基因突变。第14页，讲稿共100张，创作于星期三第15页，讲稿共100张，创作于星期三肺肺动动脉高脉高压压常常见见的的临临床表床表现现 症状症状 体征体征 活活动动后气促后气促颈颈静脉怒静脉怒张张 乏力右室搏乏力右室搏动动增增强强 晕晕厥心音肺厥心音肺动动脉瓣成分增脉瓣成分增强强（P P2 2）心心绞绞痛右心出痛右心出现现第三心音（第三心音（S S3 3）咯血三尖瓣关咯血三尖瓣关闭闭不全性不全性杂杂音音 雷雷诺诺氏氏现现象肝大象肝大 外周水外周水肿肿第16页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查第17页，讲稿共100张，创作于星期三病史病史一般情况一般情况主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人史个人史婚育史婚育史家族史家族史第18页，讲稿共100张，创作于星期三一般情况一般情况年龄年龄性别性别职业职业民族及居住地民族及居住地第19页，讲稿共100张，创作于星期三主诉主诉气短气短晕厥晕厥咯血咯血乏力乏力胸痛胸痛第20页，讲稿共100张，创作于星期三现病史现病史发病时间发病时间主要症状及持续时间主要症状及持续时间伴随症状伴随症状诊疗经过诊疗经过第21页，讲稿共100张，创作于星期三既往史既往史肺部疾病史肺部疾病史心脏病史心脏病史结缔组织病史结缔组织病史传染病史传染病史血液病史血液病史甲状腺疾病史甲状腺疾病史血栓栓塞疾病史血栓栓塞疾病史第22页，讲稿共100张，创作于星期三个人史个人史吸毒吸毒同性恋同性恋不洁性交史不洁性交史有毒油类接触史有毒油类接触史避孕药接触史避孕药接触史减肥药接触史减肥药接触史睡眠睡眠第23页，讲稿共100张，创作于星期三婚育史婚育史对女性患者应询问有无习惯性流产史。对女性患者应询问有无习惯性流产史。第24页，讲稿共100张，创作于星期三家族史家族史直系亲属有无类似病史；直系亲属有无类似病史；男性患者应询问其母亲、姐妹有无习惯性男性患者应询问其母亲、姐妹有无习惯性流产史；流产史；有无家族性静脉血栓栓塞史；有无家族性静脉血栓栓塞史；有无遗传性毛细血管扩张症家族史。有无遗传性毛细血管扩张症家族史。第25页，讲稿共100张，创作于星期三体格检查体格检查血压和脉博血压和脉博皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结甲状腺甲状腺心肺查体心肺查体腹部检查腹部检查四肢、关节检查四肢、关节检查第26页，讲稿共100张，创作于星期三实验室检查实验室检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查高分辨率胸部高分辨率胸部CTCT检查检查超声心动图超声心动图右心导管检查右心导管检查肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描动脉血气检查动脉血气检查多导睡眠监测多导睡眠监测肺功能测定肺功能测定其它检查其它检查第27页，讲稿共100张，创作于星期三 心电图心电图右前胸导联右前胸导联R R波抬高波抬高电轴右偏电轴右偏右心室肥厚表现右心室肥厚表现 第28页，讲稿共100张，创作于星期三 第29页，讲稿共100张，创作于星期三胸部胸部X X线检查线检查 对诊断肺动脉高压的价值不如心电图；对诊断肺动脉高压的价值不如心电图；可以发现原发性肺部疾病；可以发现原发性肺部疾病；右肺叶间动脉直径超过右肺叶间动脉直径超过16mm16mm或心胸比大于或心胸比大于0.440.44对肺动脉高压的诊断特异性较高对肺动脉高压的诊断特异性较高 ，但，但敏感性较低。敏感性较低。第30页，讲稿共100张，创作于星期三第31页，讲稿共100张，创作于星期三第32页，讲稿共100张，创作于星期三第33页，讲稿共100张，创作于星期三高分辨率胸部高分辨率胸部CTCT检查检查 可排除胸部可排除胸部X X线检查和肺功能检查未发线检查和肺功能检查未发现的间质性肺疾病和纤维素纵隔炎引起的现的间质性肺疾病和纤维素纵隔炎引起的肺动脉高压。肺动脉高压。第34页，讲稿共100张，创作于星期三第35页，讲稿共100张，创作于星期三多普勒超声心动图多普勒超声心动图多普勒超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创检查；多普勒超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创检查；可以排除其它心脏疾病；可以排除其它心脏疾病；多普勒超声心动图拟诊肺动脉高压的特征性征象是三尖瓣返流，当多普勒超声心动图拟诊肺动脉高压的特征性征象是三尖瓣返流，当三尖瓣返流速度三尖瓣返流速度2.52.5米米/秒时高度怀疑肺动脉高压；秒时高度怀疑肺动脉高压；右室扩张、肥厚是肺动脉高压的晚期表现。右室扩张、肥厚是肺动脉高压的晚期表现。注意：多普勒超声心动图不能直接确诊肺动脉高压。注意：多普勒超声心动图不能直接确诊肺动脉高压。第36页，讲稿共100张，创作于星期三第37页，讲稿共100张，创作于星期三第38页，讲稿共100张，创作于星期三第39页，讲稿共100张，创作于星期三右心导管检查右心导管检查(1)(1)右心导管检查右心导管检查(right-heart catheterization)是经外周静脉穿刺、插管，是经外周静脉穿刺、插管，使导管前端经右心房、右心室达肺动脉，使导管前端经右心房、右心室达肺动脉，观察并测量上述部位的压力、血氧含量及观察并测量上述部位的压力、血氧含量及血流动力学改变检查手段。血流动力学改变检查手段。第40页，讲稿共100张，创作于星期三右心导管检查右心导管检查(2)(2)右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准；右心导管检查对难以发现的分流、先天性心右心导管检查对难以发现的分流、先天性心 脏病和肺动脉远端狭窄均可作出明确的诊断。脏病和肺动脉远端狭窄均可作出明确的诊断。第41页，讲稿共100张，创作于星期三右心导管检查的禁忌征右心导管检查的禁忌征急性感染性疾病如：感染性心内膜炎，急性急性感染性疾病如：感染性心内膜炎，急性心肌炎；心肌炎；洋地黄中毒；洋地黄中毒；风湿活动期；风湿活动期；急性心肌梗死；急性心肌梗死；心衰，严重的心律失常。心衰，严重的心律失常。第42页，讲稿共100张，创作于星期三第43页，讲稿共100张，创作于星期三第44页，讲稿共100张，创作于星期三肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描鉴别特发性肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺鉴别特发性肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉病的有效检查手段；动脉病的有效检查手段；特发性肺动脉高压肺通气灌注扫描结果多为特发性肺动脉高压肺通气灌注扫描结果多为正常或仅出现亚段部位的轻微异常；正常或仅出现亚段部位的轻微异常；如果出现一个或更多个段部位或大的灌注缺如果出现一个或更多个段部位或大的灌注缺损是血栓栓塞的敏感标识。损是血栓栓塞的敏感标识。第45页，讲稿共100张，创作于星期三第46页，讲稿共100张，创作于星期三第47页，讲稿共100张，创作于星期三动脉血气检查动脉血气检查可排除缺氧和酸血症引起的肺动脉高压；可排除缺氧和酸血症引起的肺动脉高压；对所有患者均应检测运动后和夜间的动脉对所有患者均应检测运动后和夜间的动脉血氧分压。血氧分压。第48页，讲稿共100张，创作于星期三多导睡眠监测多导睡眠监测约有约有10%20%的睡眠呼吸综合征患的睡眠呼吸综合征患者合并肺动脉高压。者合并肺动脉高压。第49页，讲稿共100张，创作于星期三第50页，讲稿共100张，创作于星期三肺功能测定肺功能测定可以识别气道梗阻性和限制性肺疾病；可以识别气道梗阻性和限制性肺疾病；除非合并缺氧，否则只有非常严重的肺功除非合并缺氧，否则只有非常严重的肺功能障碍才能导致肺动脉高压。能障碍才能导致肺动脉高压。第51页，讲稿共100张，创作于星期三其它检查其它检查全血细胞计数全血细胞计数甲状腺功能甲状腺功能部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间肝功能肝功能自身免疫性抗体自身免疫性抗体HIVHIV抗体等抗体等第52页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的诊断流程肺动脉高压的诊断流程第53页，讲稿共100张，创作于星期三第54页，讲稿共100张，创作于星期三第55页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗基础疾病和诱发因素基础疾病和诱发因素的治疗的治疗一般内科治疗一般内科治疗血管扩张剂血管扩张剂介入治疗介入治疗肺移植或心肺联合移肺移植或心肺联合移植植基因治疗基因治疗第56页，讲稿共100张，创作于星期三基础疾病和诱发因素的治疗基础疾病和诱发因素的治疗详细询问病史详细询问病史调查有无危险因素调查有无危险因素对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有效地治疗及时有效地治疗 第57页，讲稿共100张，创作于星期三一般内科治疗一般内科治疗抗凝治疗抗凝治疗利尿剂和低盐饮食利尿剂和低盐饮食吸氧吸氧正性肌力药物正性肌力药物预防和治疗感染预防和治疗感染心理治疗心理治疗第58页，讲稿共100张，创作于星期三抗凝治疗抗凝治疗特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林；华法林；抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对适应症；适应症；其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发性肺动脉高压相似，但目前还未有大型临性肺动脉高压相似，但目前还未有大型临床试验证实；床试验证实；华法林治疗一般应使华法林治疗一般应使INRINR的目标值达到的目标值达到1.51.52.02.0。第59页，讲稿共100张，创作于星期三利尿剂和低盐饮食利尿剂和低盐饮食对肺动脉高压合并右室功能不全的患者，对肺动脉高压合并右室功能不全的患者，应给予低盐饮食；应给予低盐饮食；合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。应避免利尿过度造成心输出量降低。应避免利尿过度造成心输出量降低。第60页，讲稿共100张，创作于星期三吸氧吸氧缺氧可引起肺血管收缩，及时发现并纠正缺氧可引起肺血管收缩，及时发现并纠正缺氧对治疗缺氧性肺动脉高压十分重要；缺氧对治疗缺氧性肺动脉高压十分重要；低流量吸氧可以延长缺氧性肺动脉高压患低流量吸氧可以延长缺氧性肺动脉高压患者的生存时间；者的生存时间；对右向左分流先心病合并的肺动脉高压，对右向左分流先心病合并的肺动脉高压，氧疗是否有益尚存在较多的争议。氧疗是否有益尚存在较多的争议。第61页，讲稿共100张，创作于星期三正性肌力药物正性肌力药物研究表明短期口服研究表明短期口服地高辛地高辛能改善肺动脉高压患者的右能改善肺动脉高压患者的右室功能衰竭和血流动力学紊乱；室功能衰竭和血流动力学紊乱；短期静脉注射正性肌力药物也可能有一定疗效；短期静脉注射正性肌力药物也可能有一定疗效；长期疗效尚不清楚。长期疗效尚不清楚。第62页，讲稿共100张，创作于星期三预防和治疗感染预防和治疗感染肺动脉高压特别是原有严重心肺基础疾患肺动脉高压特别是原有严重心肺基础疾患时，一旦发生感染可造成严重的后果，甚时，一旦发生感染可造成严重的后果，甚至危及生命；至危及生命；应常规预防感染；应常规预防感染；对已发生的感染应积极治疗。对已发生的感染应积极治疗。第63页，讲稿共100张，创作于星期三生活干预和心理治疗生活干预和心理治疗关心肺动脉高压患者的生活；关心肺动脉高压患者的生活；重视肺动脉高压患者的心理治疗，必要时重视肺动脉高压患者的心理治疗，必要时可请心理医师协助。可请心理医师协助。第64页，讲稿共100张，创作于星期三血管扩张剂血管扩张剂钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）前列环素类药物前列环素类药物内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 NONO和精氨酸和精氨酸 联合治疗联合治疗 第65页，讲稿共100张，创作于星期三急性血管反应试验急性血管反应试验血管反应性试验是评估每一位血管反应性试验是评估每一位PAHPAH患者的重要内容。对血患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的管扩张剂反应敏感的IPAHIPAH患者，长期应用患者，长期应用CCBCCB，可以提，可以提高生存率。高生存率。IPAHIPAH血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉压力至少下降压力至少下降10 mmHg10 mmHg并降至等于或少于并降至等于或少于35 mmHg35 mmHg，不，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。然此标准仍存伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。然此标准仍存在争议。在争议。第66页，讲稿共100张，创作于星期三第67页，讲稿共100张，创作于星期三血管反应试验用药选择血管反应试验用药选择大量证据表明静脉大量证据表明静脉依前列环素依前列环素或吸入或吸入NONO是血管扩张试验中优先选择药物。而静脉是血管扩张试验中优先选择药物。而静脉用用腺苷腺苷则在特定情况下或者上述两者药物则在特定情况下或者上述两者药物缺乏时使用。只有在短效血管扩张剂急性缺乏时使用。只有在短效血管扩张剂急性测试中肺动脉压力和肺血管阻力真正下降测试中肺动脉压力和肺血管阻力真正下降的病人，才可进一步选择口服的病人，才可进一步选择口服CCBCCB进行测试。进行测试。第68页，讲稿共100张，创作于星期三钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（1 1）钙离子拮抗剂是治疗肺动脉高压应用时间钙离子拮抗剂是治疗肺动脉高压应用时间最长的常规血管扩张剂；最长的常规血管扩张剂；服用钙离子拮抗剂后能改善患者的血流动服用钙离子拮抗剂后能改善患者的血流动力学，延缓的病情的进展，延长寿命。力学，延缓的病情的进展，延长寿命。应注意仅有应注意仅有1/41/4的特发性肺动脉高压患者对的特发性肺动脉高压患者对钙离子拮抗剂治疗有效。钙离子拮抗剂治疗有效。钙离子拮抗剂有明显的副作用。钙离子拮抗剂有明显的副作用。第69页，讲稿共100张，创作于星期三钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（2 2）只有急性药物试验敏感时才能服用钙离子只有急性药物试验敏感时才能服用钙离子拮抗剂；拮抗剂；避免选择使用有显著负性肌力作用的药物避免选择使用有显著负性肌力作用的药物如维拉帕米；如维拉帕米；病情不稳定的患者或者有严重右心衰竭的病情不稳定的患者或者有严重右心衰竭的患者，不能用患者，不能用CCBCCB治疗时，则不宜进行血管治疗时，则不宜进行血管扩张试验。扩张试验。第70页，讲稿共100张，创作于星期三前列环素类药物前列环素类药物(1)(1)前列环素类药物是目前治疗特发性肺动脉高压和重度前列环素类药物是目前治疗特发性肺动脉高压和重度肺动脉高压里程碑式的药物；肺动脉高压里程碑式的药物；前列环素药物的作用位点是血管内皮，是一种有效的、前列环素药物的作用位点是血管内皮，是一种有效的、作用时间短的血管舒张剂，并能抑制血小板聚集；作用时间短的血管舒张剂，并能抑制血小板聚集；前列环素类药物可分为前列环素类药物可分为静脉用依前列醇、皮下注射用静脉用依前列醇、皮下注射用依前列醇、吸入性依洛前列环素和口服贝洛前列环素依前列醇、吸入性依洛前列环素和口服贝洛前列环素等。等。第71页，讲稿共100张，创作于星期三前列环素类药物前列环素类药物(2)(2)长期应用前列环素类药物能增加肺动脉高长期应用前列环素类药物能增加肺动脉高压患者的运动耐量，提高生命质量，改善压患者的运动耐量，提高生命质量，改善血流动力学，延长生存时间。血流动力学，延长生存时间。但此类药物费用昂贵，需持续使用，有些但此类药物费用昂贵，需持续使用，有些药物的应用方法比较复杂，我国目前还没药物的应用方法比较复杂，我国目前还没有批准进口。有批准进口。第72页，讲稿共100张，创作于星期三内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂(1)(1)内皮素受体拮抗剂能明显改善肺动脉高压内皮素受体拮抗剂能明显改善肺动脉高压的血流动力学，降低肺动脉压力，增强运的血流动力学，降低肺动脉压力，增强运动耐量，延缓病情的进展。动耐量，延缓病情的进展。目前临床上应用的内皮素受体拮抗剂有目前临床上应用的内皮素受体拮抗剂有波波司坦、司坦、SitaxsentanSitaxsentan两种。两种。第73页，讲稿共100张，创作于星期三第74页，讲稿共100张，创作于星期三内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂(2)(2)SitaxsentanSitaxsentan尤适用于治疗结缔组织病引起的肺动脉尤适用于治疗结缔组织病引起的肺动脉高压和先天性体肺分流引起的肺动脉高压。高压和先天性体肺分流引起的肺动脉高压。第三代内皮素受体拮抗剂第三代内皮素受体拮抗剂AmbrisentanAmbrisentan也已应用于也已应用于期期临床。临床。应用此类药物时应特别注意肝脏损害等副作用。应用此类药物时应特别注意肝脏损害等副作用。第75页，讲稿共100张，创作于星期三磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂能够舒张肺动脉，降低肺血管阻力，从而能够舒张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉平均压；降低肺动脉平均压；可增加或延长某些肺动脉高压患儿对吸入可增加或延长某些肺动脉高压患儿对吸入性性NONO的敏感性；的敏感性；国内外的研究已证实国内外的研究已证实西地那非西地那非在肺动脉高在肺动脉高压的治疗中效果良好，尤其适合于和其它压的治疗中效果良好，尤其适合于和其它药物联合应用。药物联合应用。第76页，讲稿共100张，创作于星期三NONO和精氨酸和精氨酸(1)NONO的合成减少是肺动脉高压的重要发病机制；的合成减少是肺动脉高压的重要发病机制；NONO具有强大舒张肺血管的作用，有助于维持血管正常的具有强大舒张肺血管的作用，有助于维持血管正常的功能和结构；功能和结构；NONO生成减少是导致新生儿肺动脉高压的重要因素；生成减少是导致新生儿肺动脉高压的重要因素；NONO具有调节成人肺血管紧张性和结构的作用；具有调节成人肺血管紧张性和结构的作用；NONO具有抗血小板活性、抗炎、抗氧化等作用。具有抗血小板活性、抗炎、抗氧化等作用。第77页，讲稿共100张，创作于星期三NONO和精氨酸和精氨酸(2)吸入性吸入性NONO治疗肺动脉高压的有效性已得到治疗肺动脉高压的有效性已得到证实。证实。L L精氨酸精氨酸是是NONO合酶合成合酶合成NONO的底物，所以补的底物，所以补充充L L精氨酸能增加精氨酸能增加NONO的合成。的合成。第78页，讲稿共100张，创作于星期三联合治疗联合治疗由于各类药物的作用机制不同，由于各类药物的作用机制不同，联合应用联合应用可以增强疗效；可以增强疗效；可以减少单一药物的使用剂量，降低药物可以减少单一药物的使用剂量，降低药物的副作用。的副作用。第79页，讲稿共100张，创作于星期三介入治疗介入治疗房间隔造瘘可治疗重度肺动脉高压；房间隔造瘘可治疗重度肺动脉高压；通过造瘘形成右向左分流通道，降低肺动脉压，增加通过造瘘形成右向左分流通道，降低肺动脉压，增加左心输出量，改善组织灌注；左心输出量，改善组织灌注；适用于经充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和适用于经充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和/或右室功能或右室功能衰竭的患者；衰竭的患者；静息状态下动脉血氧饱和度静息状态下动脉血氧饱和度 80%，红细胞压积，红细胞压积 35%，确保术后能维持足够的系统血氧运输。确保术后能维持足够的系统血氧运输。排除标准：超声心动图或右心导管证实存在解剖上的排除标准：超声心动图或右心导管证实存在解剖上的房间交通；右房压房间交通；右房压 20mmHg；治疗费用低，效果明显，适合在发展中国家开展。治疗费用低，效果明显，适合在发展中国家开展。第80页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(1)(1)第81页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(2)(2)特发性肺动脉高压病情病情加重并危及生命时可考虑肺移植或特发性肺动脉高压病情病情加重并危及生命时可考虑肺移植或心肺联合移植。心肺联合移植。重度肺动脉高压重度肺动脉高压(肺动脉收缩压肺动脉收缩压70mmHg)70mmHg)经充分的内科治疗经充分的内科治疗仍反复发生晕厥或右心衰竭，如静息状态下动脉血氧饱合度仍反复发生晕厥或右心衰竭，如静息状态下动脉血氧饱合度80%80%，红细胞压积，红细胞压积35%35%时可考虑肺移植或心肺联合移植。时可考虑肺移植或心肺联合移植。超声心动图或右心导管证实存在解剖上的房室交通或右房压超声心动图或右心导管证实存在解剖上的房室交通或右房压20mmHg20mmHg时不宜进行肺移植或心肺联合移植。时不宜进行肺移植或心肺联合移植。第82页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(3)(3)肺移植后随肺动脉压力下降右室功能明显改善。肺移植后随肺动脉压力下降右室功能明显改善。根据根据19971997年美国器官移植登记中心的统计资料，接受肺年美国器官移植登记中心的统计资料，接受肺移植的特发性肺动脉高压患者移植的特发性肺动脉高压患者1 1年生存率为年生存率为73%73%，3 3年生年生存率为存率为55%55%，5 5年生存率为年生存率为45%45%。迄今未发现有关肺动脉高压接受肺移植后复发的报道。迄今未发现有关肺动脉高压接受肺移植后复发的报道。第83页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(4)(4)第84页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(5)(5)第85页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(6)(6)第86页，讲稿共100张，创作于星期三肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植(7)(7)第87页，讲稿共100张，创作于星期三基因治疗基因治疗 BMPRBMPR基因突变是导致特发性肺动脉高基因突变是导致特发性肺动脉高压的重要病因。压的重要病因。基因治疗成为治疗特发性肺动脉高压最有基因治疗成为治疗特发性肺动脉高压最有前途的治疗方法。前途的治疗方法。第88页，讲稿共100张，创作于星期三肺动脉高压的治疗流程肺动脉高压的治疗流程第89页，讲稿共100张，创作于星期三几种特殊类型肺动脉高压的治疗几种特殊类型肺动脉高压的治疗新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压艾滋病合并肺动脉高压艾滋病合并肺动脉高压第90页，讲稿共100张，创作于星期三 新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压(1)(1)新生儿持续性肺动脉高压（新生儿持续性肺动脉高压（PPHNPPHN）的病）的病理生理特征主要是由于肺循环阻力增加，理生理特征主要是由于肺循环阻力增加，血液由肺循环向体循环分流，导致体循环血液由肺循环向体循环分流，导致体循环低氧血症。低氧血症。第91页，讲稿共100张，创作于星期三新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压(2)(2)可采取吸氧、控制碱血症等基本治疗措施；可采取吸氧、控制碱血症等基本治疗措施；吸入吸入NONO是一种有效的治疗手段；是一种有效的治疗手段；但吸入但吸入NONO对先天性膈疝引起的对先天性膈疝引起的PPHNPPHN疗效不明显；疗效不明显；对呼吸困难的患儿有机械通气指征时不要延误治疗时机；对呼吸困难的患儿有机械通气指征时不要延误治疗时机；当发生循环衰竭时，单用或联合应用多巴胺和妥拉苏林可降低当发生循环衰竭时，单用或联合应用多巴胺和妥拉苏林可降低肺动脉压力，改善右心功能；肺动脉压力，改善右心功能；当上述治疗手段效果不明显可使用体外膜肺氧合支持系统。当上述治疗手段效果不明显可使用体外膜肺氧合支持系统。第92页，讲稿共100张，创作于星期三妊娠合并肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压(1)(1)许多特发性肺动脉高压患者是育龄妇女；许多特发性肺动脉高压患者是育龄妇女；妊娠期和分娩后短期内激素水平的变化对妊娠期和分娩后短期内激素水平的变化对肺动脉高压患者是有害的；肺动脉高压患者是有害的；绝大多数专家建议患有特发性肺动脉高压绝大多数专家建议患有特发性肺动脉高压的妇女要有效避孕；的妇女要有效避孕；建议患有紫绀型先天性心脏病，肺动脉高建议患有紫绀型先天性心脏病，肺动脉高压和压和Eisenmengers综合症的妇女应避免或综合症的妇女应避免或终止妊娠。终止妊娠。第93页，讲稿共100张，创作于星期三妊娠合并肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压(2)(2)尽早住院严密监测，谨慎控制入液量，吸氧，必要时尽早住院严密监测，谨慎控制入液量，吸氧，必要时给予利尿剂和多巴胺治疗；给予利尿剂和多巴胺治疗；插入肺动脉导管以严密检测血流动力学状态，调整插入肺动脉导管以严密检测血流动力学状态，调整血管扩张剂和强心类药物的剂量。血管扩张剂和强心类药物的剂量。已有长期静脉应用依前列醇，吸入性已有长期静脉应用依前列醇，吸入性NONO和口服钙离子通和口服钙离子通道阻滞剂治疗妊娠期肺动脉高压成功的个例报道。道阻滞剂治疗妊娠期肺动脉高压成功的个例报道。第94页，讲稿共100张，创作于星期三妊娠合并肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压(3)(3)分娩方式选择目前仍有争议：分娩方式选择目前仍有争议：早期认为剖宫产的死亡率高，所以人们多选择经阴道早期认为剖宫产的死亡率高，所以人们多选择经阴道分娩。分娩。但近年来部分由于麻醉方法选择和应用上的改进，剖宫产但近年来部分由于麻醉方法选择和应用上的改进，剖宫产成功的报导有所增多。成功的报导有所增多。第95页，讲稿共100张，创作于星期三HIVHIV继发的肺动脉高压继发的肺动脉高压(1)(1)确切证据证实肺动脉高压是确切证据证实肺动脉高压是HIVHIV感染后的并发症。感染后的并发症。艾滋病患者艾滋病患者5.55.5年的肺动脉高压累计发病率高达年的肺动脉高压累计发病率高达0.57%0.57%，年发病率高达，年发病率高达0.1%0.1%。普通人群特发性肺动脉高压年发病率仅百万分之普通人群特发性肺动脉高压年发病率仅百万分之1 12 2，HIVHIV感染后，肺动脉高压相对危险度至少增加感染后，肺动脉高压相对危险度至少增加600600倍。倍。第96页，讲稿共100张，创作于星期三HIVHIV继发的肺动脉高压继发的肺动脉高压(2)(2)HIVHIV感染继发的肺动脉高压在临床表现，血流动力学感染继发的肺动脉高压在临床表现，血流动力学特点和组织学特征同特发性肺动脉高压相似。特点和组织学特征同特发性肺动脉高压相似。HIVHIV继发肺动脉高压的发生机制尚不清楚。继发肺动脉高压的发生机制尚不清楚。其发病与其发病与HIVHIV传播途径和患者的免疫抑制程度无关。传播途径和患者的免疫抑制程度无关。第97页，讲稿共100张，创作于星期三HIVHIV继发的肺动脉高压继发的肺动脉高压(3)(3)HIVHIV继发肺动脉高压的患者，可供选择的治疗方法要比特继发肺动脉高压的患者，可供选择的治疗方法要比特发性肺动脉高压的要少：不建议进行肺移植；抗凝治疗常发性肺动脉高压的要少：不建议进行肺移植；抗凝治疗常常是禁忌；常是禁忌；CCBCCB的长期疗效从未报导过。的长期疗效从未报导过。研究表明长期静脉输依前列醇和研究表明长期静脉输依前列醇和CARTCART联合治疗可能有联合治疗可能有效。效。输入依前列醇，以及其他创伤性更小的疗法（前列环素输入依前列醇，以及其他创伤性更小的疗法（前列环素类似物，内皮素受体拮抗剂和类似物，内皮素受体拮抗剂和PDE5PDE5抑制剂）的疗效仍抑制剂）的疗效仍需要对照，随机的试验进行评价。需要对照，随机的试验进行评价。第98页，讲稿共100张，创作于星期三全国肺动脉高压注册登记表全国肺动脉高压注册登记表 协作单位名称 _协作单位编码 _邮政编码_填表人(签名)_填表时间 _年_月_日 全国肺动脉高压防治协作组2003年12月1日 第99页，讲稿共100张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第100页，讲稿共100张，创作于星期三