老年高血压患者的护理精选PPT.ppt

关于老年高血压患者的护理关于老年高血压患者的护理第1页，讲稿共125张，创作于星期三什么是血压什么是血压血压血压血液在血管中流动，对血管壁产生一定的压力第2页，讲稿共125张，创作于星期三如何正确测量血压如何正确测量血压测血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松，排空膀胱。室温20 左右，安静，休息5-10分钟后测量坐位或卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，平均值。第3页，讲稿共125张，创作于星期三高血压的新定义高血压的新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。2005年ASH（美国高血压学会）第4页，讲稿共125张，创作于星期三什么是什么是“白大衣白大衣”高血压高血压有些病人仅在医院医生诊病时血压升高，而由病人自己或家属在家测量血压或用自动装置记录24小时血压则属于正常血压，这种高血压称为“白大衣高血压白大衣高血压”或或“门诊门诊高血压高血压”。这是由于他们走进医院，一见到穿白大褂的医生查病，心情就紧张，心跳加快，血压升高。第5页，讲稿共125张，创作于星期三高血压的易患因素高血压的易患因素食盐过多、口味过重食盐过多、口味过重遗传遗传精神紧张精神紧张压力大压力大缺乏运动缺乏运动酗酒酗酒肥胖肥胖吸烟吸烟高血压高血压第6页，讲稿共125张，创作于星期三高血压有何症状高血压有何症状大多数无明显症状，为“无声杀手”，可出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、头部血管搏动感、失眠、健忘、耳鸣、易怒、神经质等。第7页，讲稿共125张，创作于星期三第8页，讲稿共125张，创作于星期三第9页，讲稿共125张，创作于星期三第10页，讲稿共125张，创作于星期三第11页，讲稿共125张，创作于星期三第12页，讲稿共125张，创作于星期三第13页，讲稿共125张，创作于星期三基线血压基线血压(mmHg)与总心血管事件与总心血管事件发病的相对危险发病的相对危险(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR%第14页，讲稿共125张，创作于星期三第15页，讲稿共125张，创作于星期三第16页，讲稿共125张，创作于星期三第17页，讲稿共125张，创作于星期三第18页，讲稿共125张，创作于星期三洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版38页页第19页，讲稿共125张，创作于星期三第20页，讲稿共125张，创作于星期三老年人高血压的定义老年人高血压的定义 年龄年龄6060岁岁 未用降压药未用降压药 持续持续3 3次或非同日次或非同日 收缩压收缩压(高压高压)140140mmHg和和/或或 舒张压舒张压(低压低压)9090mmHg 老年人高血压老年人高血压第21页，讲稿共125张，创作于星期三中国60岁的老年人数量(中国人口老龄化发展趋势预测研究报告中国人口老龄化发展趋势预测研究报告)：1999年 10.09%1.32 亿 标志中国进入老龄化 2006年 11.3%1.49 亿 老年人最多的国家 (占全球老年人口的21.4%，相当于整个欧洲老年人口的总和 )2008年 12%1.59亿人 2014年 17%2.00 亿 每年3.3%的速度增长 2026年 20%3.00 亿 2030年 24%4.00 亿 老龄人口比例超过美国,中国比美国还要老 2050年 30%4.20 亿 中国老龄化特点中国老龄化特点 数量最多数量最多第22页，讲稿共125张，创作于星期三人口老龄化增加人口老龄化增加;高龄人口比例增长更快高龄人口比例增长更快21世纪上半叶老年人口平均每年增长率世纪上半叶老年人口平均每年增长率曾毅，等曾毅，等.经济学，经济学，20052005，4 4（4 4）：）：1043106510431065中国人口老龄化发展趋势预测研究中国人口老龄化发展趋势预测研究报告(06202204)(06202204)20202020年年8080岁以上岁以上将占老年人口的将占老年人口的12.37%12.37%中国中国65岁以上占总人口百分比岁以上占总人口百分比老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学第23页，讲稿共125张，创作于星期三 我国我国 80 80 岁岁高血压患病率高血压患病率67.17%67.17%Framingham Framingham 研究研究 8080岁岁高血压患病率高血压患病率90%90%老年高血压患病率老年高血压患病率随着年龄的随着年龄的增加增加而增长而增长JNC-VI.Arch Intern Med,1997,157:2413-2446 2002 年全国营养调查数据 Franco OH,et al.Hypertension,2005,46:280286Franco OH,et al.Hypertension,2005,46:280286老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学第24页，讲稿共125张，创作于星期三流行病学特征流行病学特征1高发病率：高发病率：我国我国18.8%18.8%，西方，西方33%33%。20022002年年统计统计，我国，我国60岁人群高血压患病率为岁人群高血压患病率为49%。2高致残率：高致残率：脑卒中患者脑卒中患者70%有高血压，有高血压，75%不同程度丧失劳动力，不同程度丧失劳动力，40%重度致残。重度致残。3高致死率：高致死率：由高血压引起的心脑血管由高血压引起的心脑血管病占我国城市人口死因构成的病占我国城市人口死因构成的41%。三三高高老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学第25页，讲稿共125张，创作于星期三流行病学特征流行病学特征1低知晓率：我国低知晓率：我国30.2%30.2%西方西方80%80%2低治疗率：我国低治疗率：我国24.7%24.7%西方西方50%50%3低控制率：我国低控制率：我国6.1%6.1%西方西方30%30%三三低低老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学第26页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压老年高血压控制状况不理想，尤其高龄高龄老年人老年人 Franklin S，et al.Circulation,1999,100(4):354360.CHINA STATUS,2009中国高血压控制现况调查不同年龄达标率不同年龄达标率(%)(%)达标血压：糖尿病或肾病血压达标血压：糖尿病或肾病血压130/80mmHg,130/80mmHg,其他患者其他患者140/90mmHg140/90mmHg老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学第27页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压患者的血压控制率不到50%回归分析了来自回归分析了来自1999-2004年年NHANES调查中年龄调查中年龄65岁受访者（岁受访者（n=3810）的数据，调查在）的数据，调查在65岁的人群中高血压、岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。McDonald M,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2009;64A(2):256-63.*血压血压140/90mmHg第28页，讲稿共125张，创作于星期三50%的中国老年人罹患高血压，超过约占总高血压患者数的一半 一项选取中国南北方共一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。赵秀丽等赵秀丽等.中华医学杂志中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.中国中国14省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄；年龄35岁）岁）第29页，讲稿共125张，创作于星期三最主要的心血管危险是脑卒中最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠食钠/钾比值较高密切有关钾比值较高密切有关老年人占的比例很高老年人占的比例很高约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点前前言言第30页，讲稿共125张，创作于星期三高血压是老年人最常见的疾病高血压是老年人最常见的疾病高血压是最常见的心血管病高血压是最常见的心血管病老年高血压易导致：老年高血压易导致：老年高血压的问题及特点老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑卒中脑卒中冠心病冠心病肾功能衰竭肾功能衰竭主动脉疾病主动脉疾病发病率发病率病死率病死率前前言言第31页，讲稿共125张，创作于星期三老年人高血压的病理生理特点老年人高血压的病理生理特点（一）大动脉顺应性降低（二）外周血管阻力显著升高（三）细胞外容量增加（四）压力感受器敏感性减退（五）其他老年期易患因素第32页，讲稿共125张，创作于星期三（一）大动脉顺应性降低（一）大动脉顺应性降低随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎；管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化；动脉中层钙化、内膜粥样硬化；大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。第33页，讲稿共125张，创作于星期三（二）外周血管阻力显著升高（二）外周血管阻力显著升高器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高。功能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。第34页，讲稿共125张，创作于星期三（三）细胞外容量增加（三）细胞外容量增加老年人对食物中的钠较敏感老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压明显升高第35页，讲稿共125张，创作于星期三（四）压力感受器敏感性减退（四）压力感受器敏感性减退颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低第36页，讲稿共125张，创作于星期三（五）其他老年期易患因素（五）其他老年期易患因素老年人味觉减退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症老年人交感活性高老年人肾脏排钠能力低第37页，讲稿共125张，创作于星期三 老年人高血压的特点老年人高血压的特点（一）单纯收缩期高血压多见（二）易发生体位性低血压（三）血压波动大（四）脉压差较大（五）并发症多严重（六）存在假性高血压第38页，讲稿共125张，创作于星期三 （七）晨峰高血压（八）无症状性高血压多见（八）无症状性高血压多见（九）致残、致死率高（九）致残、致死率高（十）对治疗反应的个体差异大（十）对治疗反应的个体差异大（十一）治疗难度大（十一）治疗难度大第39页，讲稿共125张，创作于星期三（一）单纯收缩期高血压（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见多见单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension):收缩期140mmHg，而舒张期 160mmHg/DBP 90mmHg)160mmHg/DBP 90mmHg)老年男性老年男性 ISH ISH 患病率患病率 57.3%57.3%老年女性老年女性ISH ISH 患病率患病率 65.2%65.2%第41页，讲稿共125张，创作于星期三收缩压，而不是舒张压，收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长，收缩压持随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的续升高，而舒张压有降低的趋势趋势 收缩压的升高呈线性收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过舒张压较平缓地升高，经过平台期，在平台期，在7070岁左右缓慢下岁左右缓慢下降降Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年龄组(岁)SBPDBP第42页，讲稿共125张，创作于星期三1、不同人群的、不同人群的ISH危害差异大危害差异大非老年人ISH：左室收缩力增强 受体阻滞剂疗效好，危险性较小老年人ISH：大动脉粥样硬化使其顺应性降低 扩血管剂较有效，危害大，预后差 第43页，讲稿共125张，创作于星期三2、老年人、老年人ISH的发病机制的发病机制（1）主要是因为大动脉僵硬度增加心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管弹性好血管僵硬血管僵硬第44页，讲稿共125张，创作于星期三2、老年人、老年人ISH的发病机制的发病机制(2)肾功能的减退 随着年龄的增长，肾血流量降低，有效肾单位减少。老龄还可伴有肾小动脉玻璃样退行性变。肾小球滤过率减低，肾小管回吸收与排泌功能受损，肾单位不能正常排泌或保留钠。第45页，讲稿共125张，创作于星期三2、老年人、老年人ISH的发病机制的发病机制（3）血容量的变化 血容量随年龄的增长而下降，但由于动脉扩张度和容积下降，容积压力的关系左移，很小的容量增加可引起较大幅度的动脉压，尤其是收缩压的增高。第46页，讲稿共125张，创作于星期三3、老年人、老年人ISH的特点的特点患病率高血压波动大且节律紊乱易发生心力衰竭第47页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压患者以SBP升高为主Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506.第48页，讲稿共125张，创作于星期三随着年龄增加，脉压增大女性女性男性男性年龄（岁）年龄（岁）Skurnick,JH,et al.Hypertension 2010,55:40-47.第49页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压患者常见血压昼夜节律异常 研究入选了研究入选了575例日本老年高血压患者（例日本老年高血压患者（72.6 9.8 岁），在未经治疗下经岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。Kario K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2003;41(Suppl 1):S61-6.第50页，讲稿共125张，创作于星期三常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。第51页，讲稿共125张，创作于星期三血压波动类型血压波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反杓型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%第52页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性的相关性110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.J Hypertens.2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110120130140150160170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁20mmHg，舒张压降低10mmHg。或立位时收缩压下降10mmHg伴眩晕或虚弱。动脉硬化 生理活动 体位性低血压 压力感受差 环境因素第54页，讲稿共125张，创作于星期三（三）血压波动大（三）血压波动大进食后：机制：餐后内脏血流灌注增加 压力感受器敏感性降低 餐后交感神经张力不足体位：昼夜：季节：1/3老年患者血压呈季节性变化 夏低冬高第55页，讲稿共125张，创作于星期三（四）脉压差较大（四）脉压差较大脉压反映了血液循环的波动性，是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差，导致脉压增高。第56页，讲稿共125张，创作于星期三（五）并发症多且严重（五）并发症多且严重与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。第57页，讲稿共125张，创作于星期三（六）存在假性高血压（六）存在假性高血压假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于3080mmHg。Osler试验阳性（袖带充气压超过所测血压20mmHg，可摸及桡动脉搏动）提示假性高血压。第58页，讲稿共125张，创作于星期三（七）晨峰高血压老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关。老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关。常用的晨峰高血压幅度计算方法：常用的晨峰高血压幅度计算方法：06：0010：00点血压最高值和夜间血点血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值压均值之差，若收缩压晨峰值55 mmHg，即为异常升高。，即为异常升高。(1)选择长效的降压药物选择长效的降压药物(如如CCB、ACEI、ARB)，有效地控制晨峰高血压，有效地控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生率。减少心脑血管事件的发生率。(2)对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂。后加服一次中效制剂。(3)8：00点或点或22：00点服药降压药，昼间降压效果相似，但睡前给药点服药降压药，昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。第59页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压诊断标准老年高血压：年龄老年高血压：年龄 60岁，血压持续或岁，血压持续或3次非次非同日偶侧血压，收缩压同日偶侧血压，收缩压140 mm Hg和和(或或)舒张舒张压压90 mm Hg。动态血压的正常值：动态血压的正常值：24 h平均值平均值13080 mm Hg，昼间平均值，昼间平均值13585 mmHg，夜间平均，夜间平均值值12575 mmHg。第60页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点定期测压 检测方法：诊所测量血压 自我测量血压 动态血压监测 区分真假高血压评估病情第61页，讲稿共125张，创作于星期三老年人高血压的靶器官损伤老年人高血压的靶器官损伤高高血血压压卒中卒中动脉硬化动脉硬化心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭死亡死亡第62页，讲稿共125张，创作于星期三高血压高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中外周动脉粥外周动脉粥样硬化样硬化老年高血压的并发症老年高血压的并发症第63页，讲稿共125张，创作于星期三老年高血压的治疗老年高血压的治疗（一）老年高血压的治疗目的（二）老年高血压的治疗目标（三）老年高血压的治疗原则（四）老年人高血压的药物治疗（五）老年人高血压的非药物治疗第64页，讲稿共125张，创作于星期三（一）老年高血压的治疗目的（一）老年高血压的治疗目的通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管发病和死亡的总危险。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保护肾功能，避免体位性低血压和药物性低血压。2003年5月公布的JNC7指出：老年人积极治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险2544，降低冠心病危险至少27，降低总心血管病危险1740。第65页，讲稿共125张，创作于星期三（二）老年高血压的治疗目标（二）老年高血压的治疗目标老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下避免舒张压过低（50%第68页，讲稿共125张，创作于星期三共识推荐的常用降压药物共识推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。临床常用的临床常用的5类降压药物类降压药物Adapted from GWICC 2011.第69页，讲稿共125张，创作于星期三药物治疗药物治疗一、利尿剂 以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著减少各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭的危险降低，对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。第70页，讲稿共125张，创作于星期三利尿剂适用于轻、中度高血压，对于容量负荷过重的高血压降压效果好。推荐小剂量使适用于轻、中度高血压，对于容量负荷过重的高血压降压效果好。推荐小剂量使用。用。不良反应：低血钾、高血糖、高尿酸、高血脂、胰岛素抵抗。不良反应：低血钾、高血糖、高尿酸、高血脂、胰岛素抵抗。常用药物：常用药物：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg/天，如果增加剂量副作用增大，但降压效果并不增加。对于老天，如果增加剂量副作用增大，但降压效果并不增加。对于老年人高血压，容量负荷过重的高血压常使用。年人高血压，容量负荷过重的高血压常使用。吲达帕胺（寿比山吲达帕胺（寿比山2.5mg/片、纳催离缓释片片、纳催离缓释片1.5mg/片）对老年人高血压有片）对老年人高血压有询证医学证据的降压药物。询证医学证据的降压药物。呋塞米（慢性肾功能不全、尿毒症期高血压患者，伴有心衰的病人常使呋塞米（慢性肾功能不全、尿毒症期高血压患者，伴有心衰的病人常使用）用）第71页，讲稿共125张，创作于星期三药物治疗药物治疗二、-受体阻滞剂 经大宗病例临床研究证实，-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管病的发病率和死亡率。但-受体阻滞剂潜在的负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽视。第72页，讲稿共125张，创作于星期三受体阻滞剂适用于轻、中度高血压，对于交感兴奋为主的高血压患者效果较好。选择适当剂适用于轻、中度高血压，对于交感兴奋为主的高血压患者效果较好。选择适当剂量。量。对于合并有冠心病（稳定性心绞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其适合）、稳对于合并有冠心病（稳定性心绞痛、尤其是心梗后冠心病患者尤其适合）、稳定心衰的患者较为适合。定心衰的患者较为适合。绝对禁忌症：绝对禁忌症：度及以上房室传导阻滞、心动过缓、哮喘、度及以上房室传导阻滞、心动过缓、哮喘、COPD急性加重期、心功急性加重期、心功能能4级伴有水肿者、血压过低。级伴有水肿者、血压过低。相对禁忌：性功能减退、糖脂代谢紊乱、外周血管病。相对禁忌：性功能减退、糖脂代谢紊乱、外周血管病。受体阻滞剂常选用的时高选择性的受体阻滞剂常选用的时高选择性的1受体阻滞剂。受体阻滞剂。常用药物：比索洛尔（康可、博苏）常用药物：比索洛尔（康可、博苏）1.255mg qd。美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）12.550mg bid。美托洛尔缓释片（美托洛尔缓释片（47.5mg/片）片）1/42片片 qd。第73页，讲稿共125张，创作于星期三药物治疗药物治疗三、钙拮抗剂 老年高血压病人经钙拮抗剂长期治疗能明显降低心脑血管并发症的发病率和死亡率。适用于高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。第74页，讲稿共125张，创作于星期三钙拮抗剂适用于各种程度的高血压适用于各种程度的高血压不良反应：二氢吡啶类，心跳加快、颜面潮红、头昏头胀、下肢浮肿；不良反应：二氢吡啶类，心跳加快、颜面潮红、头昏头胀、下肢浮肿；非二氢吡啶类，心脏抑制。非二氢吡啶类，心脏抑制。常用药物：硝苯地平控释片（拜新同）常用药物：硝苯地平控释片（拜新同）30mg/片片 硝苯地平缓释片（尼福达）硝苯地平缓释片（尼福达）20mg/片片 非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）5mg/片片 氨氯地平（络合喜、压氏达）氨氯地平（络合喜、压氏达）5mg/片片 左旋氨氯地平（施慧达）左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg/片。片。第75页，讲稿共125张，创作于星期三药物治疗药物治疗四、ACEI ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更重要的是能保护甚至逆转靶器官损害。第76页，讲稿共125张，创作于星期三ACEI适用于各种程度高血压，合理剂量适用于各种程度高血压，合理剂量治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病不良反应：高血钾、升肌酐、干咳。不良反应：高血钾、升肌酐、干咳。常用药物及特点：常用药物及特点：卡托普利（消心痛）：短效、含巯基、起效快、抗氧化作用。卡托普利（消心痛）：短效、含巯基、起效快、抗氧化作用。依那普利（依苏）：每天需要给药依那普利（依苏）：每天需要给药2次，一下次，一下ACEI类需要给药类需要给药1次。次。贝那普利贝那普利(洛丁新洛丁新)：双通道排泄。组织亲和力高，对肾脏保护作用好。：双通道排泄。组织亲和力高，对肾脏保护作用好。培哚普利（雅思达）：长效。肝肾双通道排泄，降压效果不强，有逆转心室重培哚普利（雅思达）：长效。肝肾双通道排泄，降压效果不强，有逆转心室重构的作用，改善代谢作用。增加胰岛素敏感性。构的作用，改善代谢作用。增加胰岛素敏感性。福辛普利（蒙诺），双通道排泄，较少引起咳嗽。福辛普利（蒙诺），双通道排泄，较少引起咳嗽。雷米普利（瑞泰）：长效。双通道排泄，降压作用好。组织亲和力比贝那普利雷米普利（瑞泰）：长效。双通道排泄，降压作用好。组织亲和力比贝那普利更高。更高。第77页，讲稿共125张，创作于星期三药物治疗药物治疗五、AngAT1受体拮抗剂 WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证明，AngAT1受体拮抗剂显示出它独特的强效降压作用和可靠的耐受性，具有高效、长效、平稳降压等特点，降压的谷峰比值较高约为65%80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜节律。长期服用，不仅耐受良好，其副作用轻微与安慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。第78页，讲稿共125张，创作于星期三ARB适用于各种程度高血压，合理剂量。适用于各种程度高血压，合理剂量。治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病。治疗优势：逆转心室肥厚、减少尿蛋白（非依赖降血压）、改善肾病。不良反应：高血钾、升肌酐。不良反应：高血钾、升肌酐。常用药物及特点：常用药物及特点：氯沙坦（科素亚）：改善心肌重塑、减少尿蛋白作用最有证据。对心功能影响小。有降低尿氯沙坦（科素亚）：改善心肌重塑、减少尿蛋白作用最有证据。对心功能影响小。有降低尿酸作用。小剂量胺碘酮酸作用。小剂量胺碘酮+氯沙坦对阵发性房颤的复律后窦性心律维持优于单用胺碘酮治疗。氯沙坦对阵发性房颤的复律后窦性心律维持优于单用胺碘酮治疗。缬沙坦（代文）缬沙坦在有效降压的同时，可有效改善血糖代谢，降低糖尿病发生缬沙坦（代文）缬沙坦在有效降压的同时，可有效改善血糖代谢，降低糖尿病发生风险。对风险。对ISH、蛋白尿、蛋白尿、2型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。型糖尿病患者、心功能不全的患者有益。厄贝沙坦（安博维）降压作用最强的厄贝沙坦（安博维）降压作用最强的ARB类。类。替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦替米沙坦（美卡素、立文）替米沙坦(美卡素美卡素)为部分为部分PPAR激动剂激动剂,是唯一在治疗浓度下具是唯一在治疗浓度下具有激活有激活PPAR能力的能力的ARB,改善胰岛素抵抗优于氯沙坦。改善胰岛素抵抗优于氯沙坦。替米沙坦与传统替米沙坦与传统PPAR激动剂相激动剂相比比,没有显著脂肪形成没有显著脂肪形成,体重增加体重增加,水钠潴留等副作用。不影响糖代谢、脂代谢等。适用于水钠潴留等副作用。不影响糖代谢、脂代谢等。适用于肥胖患者。肥胖患者。坎地沙坦（维尔亚）证据不多，但前壁心肌梗死后应用坎地沙坦是安全有益的坎地沙坦（维尔亚）证据不多，但前壁心肌梗死后应用坎地沙坦是安全有益的。第79页，讲稿共125张，创作于星期三固定复方制剂氯沙坦氯沙坦50mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（海捷压）（海捷压）缬沙坦缬沙坦80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（复代文）（复代文）替米沙坦替米沙坦80mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（美卡素（美卡素Plus）厄贝沙坦厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg（安博诺）（安博诺）第80页，讲稿共125张，创作于星期三小复方制剂1、我国特有，应用很多。2、含有23种降压药，剂量很小。有些还有维生素，镇静剂和中药。都有氢氯噻嗪。3、优点：降压作用缓和，不良反应少。4、缺点：降压作用小。有镇静剂长期应用会成瘾。许多药在一起，会起什么相互作用，没有研究过。第81页，讲稿共125张，创作于星期三2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广Gradman AH,et al.J Am Soc Hypertens.2010;4(1):42-50.ACEI利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂优选联合优选联合可选联合可选联合第82页，讲稿共125张，创作于星期三ACCF/AHA老年高血压专家共识老年高血压专家共识老年高血压的降压目标老年高血压的降压目标Aronow WS,et al.Circulation.2011;123(21):2434-506无并发症的老年高血压患者无并发症的老年高血压患者靶目标血压：靶目标血压：140/90mmHg，目前，目前尚不清楚这一血压值是否适用于尚不清楚这一血压值是否适用于80岁岁以上老年人群以上老年人群伴并发症的老年高血压患者伴并发症的老年高血压患者伴心衰：伴心衰：130/80mmHg伴糖尿病：伴糖尿病：130/80mmHg伴代谢综合征：伴代谢综合征：140/90mmHg伴慢性肾脏病：伴慢性肾脏病：130/80mmHg第83页，讲稿共125张，创作于星期三老年人降压治疗的目标值老年人降压治疗的目标值老年高血压患者老年高血压患者推荐将收缩压推荐将收缩压150/90mmHg作为作为老年高血压患者的血压控制目标值，老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低若患者能够耐受可将血压进一步降低至至140/90mmHg以下。以下。高龄老年高血压患者高龄老年高血压患者建议将建议将80岁以上老年人群血压控制在岁以上老年人群血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够以内，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更，但目前尚不清楚是否有更大获益。大获益。Adapted from GWICC 2011.第84页，讲稿共125张，创作于星期三举例举例患患者者女女性性，75岁岁，干干部部。高高血血压压近近20年年，最最高高220/100 mmHg，就就诊诊时时正正在在服服用用复复方方罗罗布布麻麻片片2片片，一天一天2次；次；同同时时合合并并冠冠心心病病稳稳定定性性心心绞绞痛痛（劳劳力力+自自发发型型），冠冠脉脉造造影影：近近中中段段左左前前降降支支（LAD）70%节节段段性性狭狭窄窄，左左回回旋旋支（支（LCX）远端远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；狭窄，运动核素心肌显像正常；就就诊诊血血压压170/96 mmHg，心心率率84次次/分分；LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。血糖正常。第85页，讲稿共125张，创作于星期三诊断：诊断：冠心病心绞痛 （劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 第86页，讲稿共125张，创作于星期三处方处方阿司匹林 100 mg 一天1次，辛伐他汀 20mg每晚1次；卡托普利 25 mg 一天2次,氨氯地平 5 mg 一天1次,美托洛尔 25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯 15mg一天3次第87页，讲稿共125张，创作于星期三处方处方2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）第88页，讲稿共125张，创作于星期三处方处方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。第89页，讲稿共125张，创作于星期三处方分析：处方分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。第90页，讲稿共125张，创作于星期三处方分析：处方分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。第91页，讲稿共125张，创作于星期三合理用药体会合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持。第92页，讲稿共125张，创作于星期三合理用药体会合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。第93页，讲稿共125张，创作于星期三合理用药体会合理用药体会（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂（4）24小时血压平稳到理想水平不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。第94页，讲稿共125张，创作于星期三合理用药体会合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。第95页，讲稿共125张，创作于星期三合理用药体会合理用药体会（7）牢记4个目标：a,血压水平达标;b,保护心脑肾等靶器官；c,最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d,注重提高生活质量！第96页，讲稿共125张，创作于星期三纠正“可逆性”危险因素高血压的主要治疗目标是最大限度地降低高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心脑血管病致残、致死的危险性，这不仅心脑血管病致残、致死的危险性，这不仅要积极降压，而且要全面纠正可逆性危险要积极降压，而且要全面纠正可逆性危险因素，如吸烟、酗酒、高脂血症或糖尿病因素，如吸烟、酗酒、高脂血症或糖尿病等。等。第97页，讲稿共125张，创作于星期三要重视非药物治疗减少钠盐减少钠盐合理饮食合理饮食规律运动规律运动控制体重控制体重戒烟戒烟限制饮酒限