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上海交大儿科学腹泻病上海交大儿科学腹泻病Definition：多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性质大便性质改变，改变，大便次数大便次数增加的增加的一组一组常见疾病。常见疾病。一、一、General Considerations不同性质脱水体征不同性质脱水体征 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水血钠血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色皮肤颜色 发灰花纹发灰花纹 发灰花纹更明显发灰花纹更明显 发灰有发灰有/无无皮肤温度皮肤温度 凉凉 冰凉冰凉 凉或热凉或热皮肤弹性皮肤弹性 差差 极差极差 尚可尚可皮肤湿度皮肤湿度 干干 湿而粘湿而粘 极干极干粘膜粘膜 干干 稍湿稍湿 干焦干焦,极度口渴极度口渴眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 易激惹易激惹脉搏脉搏 快快 快快 稍快稍快血压血压 正常或低正常或低 很低很低 正常或稍低正常或稍低不同性质脱水不同性质脱水正常血间间质质细胞血血间间质质间质间质细胞细胞缺电解质若用水治疗血浆低渗间质细胞液高渗Hypotonic细胞膨胀细胞膨胀细胞外液仍低渗更多的水进入细胞细胞更膨胀细胞更膨胀水(缺缺Na+缺水缺水)不同性质脱水不同性质脱水正常血间质间质细胞细胞血血间间质质间质间质细胞细胞 细胞细胞缺水用生理盐水治疗血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆Hypertonic胞内脱水胞内脱水细胞外液渗压更多的水进入细胞外液细胞内液细胞内液 水水 肿肿生理盐水(缺水缺水缺缺Na+)Summary一、一、Diarrheal diseasesDiarrheal diseases多病原多因素引起的多病原多因素引起的多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性质大便性质大便性质大便性质改变，改变，改变，改变，大便次数大便次数大便次数大便次数增加的一组常增加的一组常增加的一组常增加的一组常见疾病。见疾病。见疾病。见疾病。小婴儿发病率高小婴儿发病率高小婴儿发病率高小婴儿发病率高(6(6月月月月22岁岁岁岁)二、二、Clinical FindingsClinical Findings：1 1、腹泻等胃肠道症状腹泻等胃肠道症状腹泻等胃肠道症状腹泻等胃肠道症状2 2、脱水：程度、脱水：程度、脱水：程度、脱水：程度、性质、性质、性质、性质3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒4 4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、电解质紊乱：低血钾、低血镁、电解质紊乱：低血钾、低血镁、电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙、低血钙、低血钙、低血钙Metabolic acidosis血浆CO2CP 40Vol(17.8mEq/L)重症代酸血浆CO2CP 25Vol(11mEq/L)原因：1 1 1 1）碱性物质随大便丢失）碱性物质随大便丢失）碱性物质随大便丢失）碱性物质随大便丢失 2 2 2 2）进食少等，脂肪氧化）进食少等，脂肪氧化）进食少等，脂肪氧化）进食少等，脂肪氧化酮体产生多酮体产生多酮体产生多酮体产生多 3 3 3 3）血容量）血容量）血容量）血容量肾循环差肾循环差肾循环差肾循环差排酸性代谢产物排酸性代谢产物排酸性代谢产物排酸性代谢产物 4 4 4 4）血液粘稠）血液粘稠）血液粘稠）血液粘稠血循环血循环血循环血循环缺氧缺氧缺氧缺氧乳酸堆积乳酸堆积乳酸堆积乳酸堆积临床：临床：神萎、嗜睡、呼吸深快；神萎、嗜睡、呼吸深快；神萎、嗜睡、呼吸深快；神萎、嗜睡、呼吸深快；严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味烂苹果味烂苹果味烂苹果味)Hypopotassaemia常在水泻一周以上才有明显表现常在水泻一周以上才有明显表现常在水泻一周以上才有明显表现常在水泻一周以上才有明显表现原因：原因：原因：原因：1 1）丢失过多）丢失过多）丢失过多）丢失过多 2 2）进食少）进食少）进食少）进食少 3 3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出低钾血症的临床表现不仅取决于血低钾血症的临床表现不仅取决于血低钾血症的临床表现不仅取决于血低钾血症的临床表现不仅取决于血K K的浓度，更取的浓度，更取的浓度，更取的浓度，更取决于缺钾的速度。决于缺钾的速度。决于缺钾的速度。决于缺钾的速度。临床：临床：肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失肌无力（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失 肾浓缩功能肾浓缩功能肾浓缩功能肾浓缩功能 多尿、心率紊乱、多尿、心率紊乱、多尿、心率紊乱、多尿、心率紊乱、BPBPBPBP Hypocalcaemia、Hypomagnesaemia低血钙低血钙(Hypocalcaemia)：酸中毒未纠正：血Ca+浓度相对增高 酸中毒纠正后：血清结合钙增多，离子钙低血镁低血镁(Hypomagnesaemia)较少见，多为营养不良和久泻者为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？会出现呢？（一）（一）Predisposing factor（内因）（内因）消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟机体防御功能差机体防御功能差人工喂养人工喂养二、二、Etiology（二）（二）Infectious factor（外因）（外因）肠道内病毒感染肠道内病毒感染肠道内病毒感染肠道内病毒感染 占占占占80%80%轮状病毒轮状病毒轮状病毒轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等病毒等病毒等病毒等肠道内细菌感染肠道内细菌感染肠道内细菌感染肠道内细菌感染 大肠杆菌：大肠杆菌：大肠杆菌：大肠杆菌：肠致病性肠致病性肠致病性肠致病性 （EPECEPEC）、）、）、）、产肠毒素（产肠毒素（产肠毒素（产肠毒素（ETECETEC）、）、）、）、肠侵袭性肠侵袭性肠侵袭性肠侵袭性 （EIEC EIEC）、）、）、）、肠粘附性肠粘附性肠粘附性肠粘附性 （EAECEAEC）、）、）、）、肠出血性肠出血性肠出血性肠出血性 （EHECEHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌肠道内真菌感染肠道内真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻肠道外感染：症状性腹泻 上感、肺炎败血症等上感、肺炎败血症等 （可能的原因）（可能的原因）（三）（三）Inappropriate of feeding and nursingInappropriate of feeding and nursing（10%）喂养质和量不当喂养质和量不当环境、情绪影响环境、情绪影响（四）（四）Food allergy and malabsorptionFood allergy and malabsorption牛奶、豆浆过敏牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻酶的缺乏、脂肪泻（梗阻性或返流性性黄疸）（梗阻性或返流性性黄疸）（梗阻性或返流性性黄疸）（梗阻性或返流性性黄疸）腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶肠液分泌肠液分泌 不耐热不耐热（LT）CAMP 水、钠、氯水、钠、氯向肠腔转移向肠腔转移耐热耐热（ST）鸟苷酸鸟苷酸环化酶环化酶GTPCGMP 小小肠肠液液总总量量增增加加腹腹腹腹 泻泻泻泻（一）肠毒素（一）肠毒素(enterotoxin)作用作用三、三、PathogenesisATP激活激活激活激活（二）细菌直接侵袭作用（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：炎性变化明显：直接侵袭直接侵袭小肠小肠结肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血（三）病毒感染（三）病毒感染 回吸收功能回吸收功能 双糖酶双糖酶(乳糖酶乳糖酶)病毒侵入病毒侵入双糖双糖分解不全分解不全乳糖乳糖 渗渗透透性性腹腹泻泻Na转运转运障碍障碍 水水水水 电解质电解质电解质电解质 （四）非感染性腹泻（四）非感染性腹泻 饮食不当饮食不当食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻诊断不困难诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱五、五、Diagnosis生理性腹泻生理性腹泻生理性腹泻生理性腹泻(physiological diarrhea)physiological diarrhea)细菌性痢疾细菌性痢疾细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillary dysentery)bacillary dysentery)吸收不良综合征（吸收不良综合征（吸收不良综合征（吸收不良综合征（Malabsorption SyndromeMalabsorption Syndrome）（又称：特发性脂肪泻、粥样泻又称：特发性脂肪泻、粥样泻又称：特发性脂肪泻、粥样泻又称：特发性脂肪泻、粥样泻）六、六、differential diagnosis（一）调整饮食、减轻胃肠道负担一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）控制感染、合理应用抗生素（二）控制感染、合理应用抗生素（三）纠正水及电解质紊乱，（三）纠正水及电解质紊乱，（四）加强护理，避免继发感染（四）加强护理，避免继发感染七、七、Treatment（一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯（一）加强卫生宣教，培养良好卫生习惯（二）提倡母乳喂养（二）提倡母乳喂养（三）避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调（三）避免滥用抗生素、防止肠道、菌群失调（四）腹泻流行时加强消毒隔离（四）腹泻流行时加强消毒隔离八、八、prophylaxis几种不同病原所致的肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）（抗生素诱发）（抗生素诱发）（抗生素诱发）白色念珠菌白色念珠菌几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻秋季腹泻粪粪-口或呼吸道传播口或呼吸道传播624月小婴儿月小婴儿伴发热、上感、呕吐伴发热、上感、呕吐大便：大便：三多三多（次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液黄色水样或蛋花汤样，少量粘液黄色水样或蛋花汤样，少量粘液黄色水样或蛋花汤样，少量粘液脱水脱水：轻：轻/中度，等渗中度，等渗/高渗高渗 常有酸中毒常有酸中毒轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎(rotavirus enteritis)几种不同病原所致的肠炎多发于夏季多发于夏季各年龄期各年龄期（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐病初不发热，少有呕吐大便：大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味腥臭味腥臭味腥臭味大便培养大便培养脱水脱水：多为等渗：多为等渗/低渗低渗致大肠菌致大肠菌肠炎肠炎(pathogenic colibacillus enteritis)几种不同病原所致的肠炎常并发于其他感染常并发于其他感染大便：大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便、泡沫多、带粘液黄色稀便、泡沫多、带粘液 “豆腐渣豆腐渣豆腐渣豆腐渣”样样样样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌白色念珠菌肠炎肠炎(candida enteritis)掌 握病因发病机制临床表现诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗结束结束