肠外营养支持与临床精选PPT.ppt

第1页，讲稿共53张，创作于星期二住院患者营养不良的发生率很高，住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有据不完全统计，约有3050的住的住院患者合并有不同程度的营养不良，院患者合并有不同程度的营养不良，而而ICU患者营养不良的发生率几乎高患者营养不良的发生率几乎高达达100%。营养不良已经成为影响患营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原者康复甚至导致患者死亡的常见原因。因。第2页，讲稿共53张，创作于星期二合理的营养合理的营养不但可以缓解病情、防止不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。而减少患者的花费，降低死亡率。而肠肠外营养外营养(PN)在营养支持中占有重要的在营养支持中占有重要的地位地位，是危重患者抢救、治疗的，是危重患者抢救、治疗的重重要组成部分。要组成部分。第3页，讲稿共53张，创作于星期二q胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍q由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用q存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等染、肠梗阻、肠瘘等中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重病病人人营营养养支支持持指指导导意意见见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 PN适应症适应症第4页，讲稿共53张，创作于星期二q严重高血糖尚未控制严重高血糖尚未控制 q早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡在严重水电酸碱失衡q严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病q急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重病病人人营营养养支支持持指指导导意意见见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 PN禁忌症禁忌症第5页，讲稿共53张，创作于星期二通常采用两种方法通常采用两种方法按基础能量消耗计算按基础能量消耗计算Harris-Benedict 公式公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体重；体重；H：身高；身高；A：年龄年龄)第6页，讲稿共53张，创作于星期二其中即要考虑到患者的其中即要考虑到患者的标准体重标准体重,又要考虑到患者身体情况、病变程又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、度、营养状况、实际体重实际体重等因素。等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，根据综合因素来确定营养的需求量，是目前是目前临床应用较多临床应用较多的一种方法。的一种方法。按实际情况计算按实际情况计算第7页，讲稿共53张，创作于星期二v营养底物营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成由脂肪、碳水化合物和蛋白组成v每日提供的非蛋白热卡每日提供的非蛋白热卡1540Kcal/kg40Kcal/kg热量来源热量来源v非蛋白热卡非蛋白热卡采用糖和脂肪双能源供给采用糖和脂肪双能源供给v糖脂比例糖脂比例=3:2或或1:1v非蛋白热卡非蛋白热卡:氮氮=100250:1第8页，讲稿共53张，创作于星期二正常成人蛋白质的正常成人蛋白质的生理需要量生理需要量0.81.0g/(kg.d)疾病和恢复期需要疾病和恢复期需要1.0g1.5g/(kg.d)，可能随，可能随代谢的变化提高到代谢的变化提高到23g/(kg.d)人体每日所需热能的人体每日所需热能的10%15%来自蛋白质来自蛋白质(蛋白产热蛋白产热4Kcal/g)第9页，讲稿共53张，创作于星期二是重要营养物质和能量来源，提供是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白热卡供给较高的非蛋白热卡(9.3Kcal/g)。临床常用长链脂肪乳临床常用长链脂肪乳(LCT)和中长和中长链混合脂肪乳链混合脂肪乳(MCT/LCT)。第10页，讲稿共53张，创作于星期二葡萄糖可为所有组织提供能量，且葡萄糖可为所有组织提供能量，且是是中枢神经系统、红细胞中枢神经系统、红细胞等唯一的等唯一的能源物质。一般认为，能源物质。一般认为，成人葡萄糖的成人葡萄糖的补充量应该补充量应该100g/d、4040 40中上臂肌围中上臂肌围(%)80 60 80 6080 6080 60白蛋白白蛋白(g/L)30303535 212130 30 2121转铁蛋白转铁蛋白(g/L)1.501.501.75 1.001.75 1.001.50 1.001.50 1.00肌酐肌酐/身高指数身高指数(%)606080 80 6060淋巴细胞计数淋巴细胞计数(1200 800 1200 8001200 8001200 800营养状况的评价营养状况的评价第15页，讲稿共53张，创作于星期二8-12 hr4-7 hr3-5 hr软包装软包装软包装软包装 糖糖糖糖FATFATAAu多瓶串连多瓶串连 多瓶营养液可通多瓶营养液可通过过“三通三通”或或Y型输液接管混合型输液接管混合共同输入。虽简共同输入。虽简便易行，但弊端便易行，但弊端多，不宜提倡。多，不宜提倡。第16页，讲稿共53张，创作于星期二u全合一全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目是目前最为常用的一种。既将所有肠外营养前最为常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在一个袋内，然后输注，此法液先混合在一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营养素混使营养液输入更方便。而多种营养素混合后同时输入，使营养液的利用更加合后同时输入，使营养液的利用更加 充充分、合理。分、合理。第17页，讲稿共53张，创作于星期二v要配置台、严格的无菌操作技术和较为要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员。熟练的配制人员。v操作不当，有可能造成污染或影响其稳操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。定性。AIO人工配置存在的问题人工配置存在的问题v配置中心的建立需要大量投资。配置中心的建立需要大量投资。v配置时间长，产出有限，难以完全满配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。足需要。第18页，讲稿共53张，创作于星期二1.Sandstrom R.,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM.Nutrition,5(5):343-347,1989更经济更经济减少对护理、医疗资源的占用。减少对护理、医疗资源的占用。更方便更方便护理环节减少。护理环节减少。更安全更安全污染及不稳定性明显减少。污染及不稳定性明显减少。更有效更有效改善氮平衡作用明显优于单瓶输改善氮平衡作用明显优于单瓶输注。注。工业化生产工业化生产AIO的优点的优点第19页，讲稿共53张，创作于星期二工业化三升袋逐渐取代工业化三升袋逐渐取代自配肠外营养液自配肠外营养液在瑞士，在瑞士，在瑞士，在瑞士，83%83%的的的的PNPN采采采采用工业化二腔袋或三用工业化二腔袋或三用工业化二腔袋或三用工业化二腔袋或三腔袋。腔袋。腔袋。腔袋。02040608010083%17%1.Pichard C.,et al.Clin Nutr,20(4):345-50,2001第20页，讲稿共53张，创作于星期二卡文卡文国国内第一个工内第一个工业化生产的业化生产的三升袋三升袋第21页，讲稿共53张，创作于星期二q卡文的热氮比卡文的热氮比为为166.7:1，较适于轻，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决决q卡文的糖脂比卡文的糖脂比一般要求一般要求脂肪供热脂肪供热的比例占的比例占3060%，卡文的糖脂比为，卡文的糖脂比为43/57，符合要求，符合要求卡文的特点卡文的特点第22页，讲稿共53张，创作于星期二卡文主要类型卡文主要类型 1920ml 1440ml 1920ml 1440ml总能量总能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白热卡非蛋白热卡 1200Kcal 900Kcal重量渗透压重量渗透压 830mosm/kg.H2O容积渗透压容积渗透压 830mosm/L第23页，讲稿共53张，创作于星期二短期使用短期使用PN(7d)经外周静脉输注经外周静脉输注PN的渗透压的渗透压7d)PN的渗透压的渗透压900mosm/L优点：优点：可长期使用可长期使用缺点：缺点：操作复杂，长期使用可能操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染会产生导管内感染PN应应1224h匀速持续滴注匀速持续滴注PN输注途径输注途径第25页，讲稿共53张，创作于星期二危重患者往往危重患者往往存在免疫功能低下、重存在免疫功能低下、重要脏器功能异常要脏器功能异常等问题，由此常造成康复等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加能在营养剂中添加增强免疫力增强免疫力及及改善重改善重要脏器功能要脏器功能的的特殊营养物质，特殊营养物质，则可以则可以明显改善患者的预后。明显改善患者的预后。特殊营养物质特殊营养物质第26页，讲稿共53张，创作于星期二静脉常用的特殊营养物质静脉常用的特殊营养物质主要主要包括以下三类包括以下三类l谷氨酰胺谷氨酰胺l-3脂肪酸脂肪酸l生长激素生长激素第27页，讲稿共53张，创作于星期二 在细胞外液中占在细胞外液中占游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸的的 25%谷氨酰胺谷氨酰胺在细胞内液中占在细胞内液中占游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸游离氨基酸的的 60%很少比例的游离很少比例的游离谷氨酰胺谷氨酰胺存在于血浆中，而存在于血浆中，而主要主要存在于骨骼肌中存在于骨骼肌中在细胞膜的跨膜梯度很高，约为在细胞膜的跨膜梯度很高，约为 34:1(内内:外外)体内最丰富的游离氨基酸体内最丰富的游离氨基酸体内最丰富的游离氨基酸体内最丰富的游离氨基酸第28页，讲稿共53张，创作于星期二NH3NH3NH4H+尿尿调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡谷氨酰胺的代谢谷氨酰胺的代谢谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶+第29页，讲稿共53张，创作于星期二使使PN从理论到实践发生了划时代飞从理论到实践发生了划时代飞跃跃在国外已成为在国外已成为PN的主要配制方式。的主要配制方式。标准配方，满足标准配方，满足80%PN治疗的需要。治疗的需要。能在数秒内完成能在数秒内完成PN混合液。混合液。突破三升袋无法解决的瓶颈。突破三升袋无法解决的瓶颈。工业化生产工业化生产AIO的优点的优点第30页，讲稿共53张，创作于星期二谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源的主要能源物质物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素防止细菌、内毒素防止细菌、内毒素防止细菌、内毒素移位移位移位移位维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收分泌和吸收)谷氨酰胺谷氨酰胺促进氮平衡与蛋白质合成促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能调节免疫功能调节免疫功能调节免疫功能机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以第31页，讲稿共53张，创作于星期二应激时谷氨酰胺的代谢应激时谷氨酰胺的代谢局部或全身损害局部或全身损害肠屏障损害，细菌、肠屏障损害，细菌、内毒素移位内毒素移位全身反应全身反应(SIRS)MODS大脑大脑交感神经兴交感神经兴奋奋应激激素应激激素增加增加谷氨酰胺大谷氨酰胺大量释放量释放分解代谢增加分解代谢增加肌肉肌肉免疫细胞免疫细胞胃肠道胃肠道谷氨酰谷氨酰胺减少胺减少第32页，讲稿共53张，创作于星期二 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 只有补充只有补充谷氨酰胺谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降第33页，讲稿共53张，创作于星期二要保持体内谷氨酰胺要保持体内谷氨酰胺正常水平正常水平谷氨酰胺谷氨酰胺应激状态下应激状态下q谷氨酰胺消耗谷氨酰胺消耗913g/dayq需补充谷氨酰胺约需补充谷氨酰胺约12g/day第34页，讲稿共53张，创作于星期二中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见u接受接受PN的重症患者的重症患者应应早期补充早期补充药理剂药理剂量的谷氨酰胺量的谷氨酰胺(A级级)u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率手术后感染性并发症的发生率(B级级)中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持持指指导导意见意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第35页，讲稿共53张，创作于星期二100ml 20%的液体含：的液体含：的液体含：的液体含：20g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺=8.2g丙氨酸、丙氨酸、13.46g 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺 pH 5.4-6.0渗透压渗透压921mosmol/L 力太力太丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺第36页，讲稿共53张，创作于星期二爱斯基莫人爱斯基莫人-富含鱼油富含鱼油(-3脂肪酸脂肪酸)的传的传统食物统食物更少的发病率更少的发病率血栓血栓冠心病冠心病心肌梗塞心肌梗塞-3脂肪酸脂肪酸第37页，讲稿共53张，创作于星期二脂肪酸的分类脂肪酸的分类碳链长度短链脂肪酸(SCFA)4-6 C中链脂肪酸 (MCFA)8-12 C长链脂肪酸 (LCFA)16 C双键数量饱和脂肪酸 不含双键 椰子油单不饱和脂肪酸 含有一个双键 橄榄油多不饱和脂肪酸 含2 个以上双键 鱼油第一个双键位置-9脂肪酸(n-9)油酸;存在于植物或动物脂肪-6脂肪酸(n-6)亚油酸(AA);主要存在于植物脂肪-3脂肪酸(n-3)-亚麻酸,主要存在于深海鱼油第38页，讲稿共53张，创作于星期二第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第三代第三代第三代第三代传统脂肪乳传统脂肪乳含较少的含较少的多不饱和多不饱和脂肪酸脂肪酸含较多的含较多的多不饱和脂肪多不饱和脂肪酸酸及及3LCT(含含大豆油大豆油)英脫利匹特英脫利匹特 MCT/LCT(含含橄榄油、大橄榄油、大豆油豆油)力能力能(大豆油大豆油/MCT/橄榄橄榄油油/鱼油鱼油)尤文尤文尤文尤文脂肪乳的发展脂肪乳的发展第39页，讲稿共53张，创作于星期二LCT对对网状内皮系统网状内皮系统有阻抑作有阻抑作用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，用，进入线粒体时需要肉毒碱转运，容易造成肝脏的脂肪浸润。容易造成肝脏的脂肪浸润。MCT可明显减轻阻抑作用和肝可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要不需要肉毒碱转运。肉毒碱转运。第40页，讲稿共53张，创作于星期二MCT在肝细胞内直接进入线粒体进行在肝细胞内直接进入线粒体进行-氧化氧化第41页，讲稿共53张，创作于星期二MCT与与LCT脂肪乳的主要区脂肪乳的主要区别如下别如下 对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响 对肝功能和肝脏完整性的影响对肝功能和肝脏完整性的影响血浆廓清率血浆廓清率第42页，讲稿共53张，创作于星期二-3脂肪酸的主要生物性优势脂肪酸的主要生物性优势增加细胞膜的稳定性增加细胞膜的稳定性调节免疫、调节免疫、抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长平抑炎症反应平抑炎症反应改善微循环改善微循环抗血栓及抗动脉粥样硬化抗血栓及抗动脉粥样硬化-3脂肪酸脂肪酸第43页，讲稿共53张，创作于星期二-3脂肪酸能阻断过度炎症反应脂肪酸能阻断过度炎症反应输注输注-3脂肪酸脂肪酸改变细胞膜改变细胞膜改变细胞膜改变细胞膜-3:-6-3:-6竞争性的抑制竞争性的抑制脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生前列腺素前列腺素3系列系列白三烯白三烯5系列系列血栓烷血栓烷A3抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放前列腺素前列腺素2系列系列白三烯白三烯4系列系列血栓烷血栓烷A2抑制抑制抑制抑制TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应第44页，讲稿共53张，创作于星期二促进抗炎因子释放促进抗炎因子释放抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应增强机体免疫力增强机体免疫力减少感染及并发症减少感染及并发症保护重要脏器功能保护重要脏器功能防止防止MODS的发生的发生提高重症患者生存率提高重症患者生存率-3脂肪酸脂肪酸第45页，讲稿共53张，创作于星期二尤文尤文-第一个含第一个含-3脂肪酸脂肪酸的脂的脂肪乳剂肪乳剂使用剂量使用剂量 12ml/(kg.d)每每100ml尤文含有尤文含有精制鱼油精制鱼油10.0g(10)总热量总热量112kcal渗透压渗透压 308376 mosm/LPH值值 7.58.7第46页，讲稿共53张，创作于星期二对对ARDS、创伤与腹部感染的、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油药理剂量的鱼油(B级级)。中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持指导意见持指导意见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 第47页，讲稿共53张，创作于星期二生长激素生长激素q由腺垂体前部嗜酸细胞合成，由腺垂体前部嗜酸细胞合成，分泌受下丘脑生长激素释放激素控分泌受下丘脑生长激素释放激素控制。制。q具有促生长、促代谢作用，具有促生长、促代谢作用，分泌量随年龄增长而减少。分泌量随年龄增长而减少。第48页，讲稿共53张，创作于星期二1985年，年，重组人生长激素重组人生长激素(rhGH)通过基因工程合成并正式在临床使用。通过基因工程合成并正式在临床使用。近些年，其促进合成代谢以及近些年，其促进合成代谢以及提高患提高患者抗病能力者抗病能力的作用越来越受到重视，的作用越来越受到重视，并被认为是一种并被认为是一种调理性和治疗性的调理性和治疗性的营养物质。营养物质。第49页，讲稿共53张，创作于星期二rhGH主要作用主要作用q促使内源性蛋白质合成促使内源性蛋白质合成q增强免疫力及抗炎症能力增强免疫力及抗炎症能力q改善重要脏器功能改善重要脏器功能q促使肠黏膜细胞增殖、修复促使肠黏膜细胞增殖、修复第50页，讲稿共53张，创作于星期二q深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置一般监测一般监测PN的监测的监测q注意患者的营养状况，及时调整营养量注意患者的营养状况，及时调整营养量q严格记出入量严格记出入量q维持均匀的输注速度，最好用输液泵维持均匀的输注速度，最好用输液泵q注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化第51页，讲稿共53张，创作于星期二特殊监测特殊监测PN应用应用3d内，内，每天查每天查血生化、肝肾功、及血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔血、尿、便常规，病情稳定后隔1 1或或2d2d检查检查1 1次，次，逐步过度到每周检查逐步过度到每周检查1 12 2次次PN应用应用5d内，内，每天查血糖每天查血糖46次，并针次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数。适当减少测血糖次数。第52页，讲稿共53张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第53页，讲稿共53张，创作于星期二