脑外科教学幻灯颅脑损伤.ppt

关于脑外科教学幻灯颅脑损伤现在学习的是第1页，共53页第一节概述（Introduction）w颅颅脑脑损损伤伤无无论论平平、战战时时均均非非常常常常见见，发发生生率率次于四肢居第二位，其死亡率及致残率均高。次于四肢居第二位，其死亡率及致残率均高。w按脑组织是否与外界相通，分为：按脑组织是否与外界相通，分为：w1、开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤w2、闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤w颅脑损伤包括头皮、颅骨及脑损伤三种。颅脑损伤包括头皮、颅骨及脑损伤三种。现在学习的是第2页，共53页第二节头皮损伤（Injuriesofthescalp）w复习头皮各层次解剖（图复习头皮各层次解剖（图1）w一、一、擦伤：头皮表层点状出血、渗出；擦伤：头皮表层点状出血、渗出；w二、二、挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀血、压痛；血、压痛；现在学习的是第3页，共53页第二节头皮损伤（Injuriesofthescalp）w一、一、擦伤：头皮表层点状出血、渗出；擦伤：头皮表层点状出血、渗出；二、二、挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀血、压痛；瘀血、压痛；现在学习的是第4页，共53页w三三、头皮血肿：头皮血肿：按血肿所在位置分为皮下血按血肿所在位置分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿，w治治疗疗：多多自自行行吸吸收收，早早期期加加压压包包扎扎，无无效效时时可行穿刺或手术清除。可行穿刺或手术清除。ww四四、头头皮皮裂裂伤伤：头头皮皮血血运运丰丰富富，伤伤后后出出血血多多，可可致休克。致休克。w处理：处理：急救时加压包扎、止血急救时加压包扎、止血彻底清创缝合彻底清创缝合www现在学习的是第5页，共53页五、头皮撕脱伤五、头皮撕脱伤w1、概念：此类损伤可引起休克、概念：此类损伤可引起休克w2、治治疗疗原原则则：镇镇静静、镇镇痛痛、止止血血、抗抗休休克克、抗抗感感染染，早期清创缝合。早期清创缝合。w部分撕脱，原位缝合部分撕脱，原位缝合w完完全全撕撕脱脱，先先行行小小血血管管吻吻合合，再再缝缝合合头头皮皮头头皮皮无法利用，可行植皮无法利用，可行植皮w颅颅骨骨裸裸露露，行行外外板板钻钻孔孔，待待肉肉芽芽长长出出后后再再行行植植皮。皮。w现在学习的是第6页，共53页第三节颅骨损伤（Injuriesoftheskull）ww发发生生率率占占颅颅脑脑损损伤伤的的30-40%，按按骨骨折折发发生生部部位位分分为为颅颅盖盖骨骨折折和和颅颅底底骨骨折折，前前者者占占颅颅骨骨骨骨折的折的80%。w现在学习的是第7页，共53页w一、颅盖骨折：按骨折线形态又分为：一、颅盖骨折：按骨折线形态又分为：w（一）线形骨折：骨折线呈线状。（一）线形骨折：骨折线呈线状。w（二二）凹凹陷陷骨骨折折：颅颅骨骨内内板板或或全全层层陷陷入入颅颅内内，常引起继发病变。常引起继发病变。X片检查可了解凹陷深度。片检查可了解凹陷深度。w（三三）粉粉碎碎骨骨折折：具具有有二二条条以以上上骨骨折折线线，将将颅颅骨骨分分为为数数块块，若若同同时时陷陷入入，称称为为凹凹陷陷粉粉碎碎性骨折。性骨折。w现在学习的是第8页，共53页w凹陷骨折手术指征：凹陷骨折手术指征：w位于功能区，引起症状体征者；位于功能区，引起症状体征者；w骨片刺入脑内者；骨片刺入脑内者；w深度超过深度超过1cm；w压迫静脉窦，引起颅内压增高。压迫静脉窦，引起颅内压增高。ww手术方法：手术方法：w撬起复位；撬起复位；w骨片摘除，颅骨成形术。骨片摘除，颅骨成形术。w现在学习的是第9页，共53页w二、二、颅底骨折颅底骨折w复复习习颅颅底底解解剖剖特特点点（凹凹凸凸不不平平，孔孔洞洞多多，颅神经通过，硬脑膜粘连紧密），颅神经通过，硬脑膜粘连紧密），w所以颅底骨折时所以颅底骨折时w常有颅神经损伤常有颅神经损伤w及脑脊液（及脑脊液（CSF）w漏（图漏（图2）w现在学习的是第10页，共53页w现在学习的是第11页，共53页（一）（一）临床表现临床表现w1、颅前窝骨折、颅前窝骨折:（1）眼部瘀血）眼部瘀血“熊猫眼熊猫眼”征征w（2）鼻出血或）鼻出血或CSF鼻漏鼻漏w（3）气颅）气颅w（4）颅神经（）颅神经（）损伤损伤w2、颅中窝骨折、颅中窝骨折（1）耳出血或）耳出血或CSF耳漏耳漏w（2）颅神经（）颅神经（）损伤）损伤w（3）耳后皮下瘀血）耳后皮下瘀血w3、颅后窝骨折颅后窝骨折:（1）枕部皮下瘀血）枕部皮下瘀血Battle征征w（2）少见后组颅神经）少见后组颅神经损伤损伤w现在学习的是第12页，共53页w（二二）诊诊断断：X线线片片示示骨骨折折阳阳性性30-50%，主主要依据：要依据：w（1）耳鼻出血或）耳鼻出血或CSF漏；漏；w（2）颅神经损伤；）颅神经损伤；w（3）皮下瘀血斑（迟发性、特）皮下瘀血斑（迟发性、特w定性、非着力点）定性、非着力点）w现在学习的是第13页，共53页w（二二）诊诊断断：X线线片片示示骨骨折折阳阳性性30-50%，主主要依据：要依据：w（1）耳鼻出血或）耳鼻出血或CSF漏；漏；w（2）颅神经损伤；）颅神经损伤；w（3）皮下瘀血斑（迟发性、特）皮下瘀血斑（迟发性、特w定性、非着力点）定性、非着力点）w现在学习的是第14页，共53页第四节闭合性脑损伤(closedinjuriesofthebrain)w（一）（一）损伤方式损伤方式w1、直接损伤：、直接损伤：w（1）加速性损伤）加速性损伤伤后头部呈加速运动伤后头部呈加速运动w（2）减速性损伤）减速性损伤伤后头部呈减速运动伤后头部呈减速运动2、间接损伤：间接损伤：w（1）传递性损伤）传递性损伤w（2）挥鞭性损伤）挥鞭性损伤w（3）创伤性窒息：胸内压升高）创伤性窒息：胸内压升高毛细血管破裂毛细血管破裂w现在学习的是第15页，共53页现在学习的是第16页，共53页现在学习的是第17页，共53页现在学习的是第18页，共53页现在学习的是第19页，共53页w（二）（二）损伤机理损伤机理w1、颅颅骨骨变变形形和和骨骨折折作作用用：颅颅骨骨变变形形骨骨折折ICP改改变变脑脑膜膜分分离离、血血管管损损伤伤、脑脑挫挫裂裂伤伤w现在学习的是第20页，共53页现在学习的是第21页，共53页w2、脑组织的移动作用：脑在颅内有一定、脑组织的移动作用：脑在颅内有一定移动性，由于惯性作用，脑撞击颅骨，大移动性，由于惯性作用，脑撞击颅骨，大脑镰等脑膜反折处引起损伤，着力点处脑脑镰等脑膜反折处引起损伤，着力点处脑损伤，称为冲击伤，而着力点对侧所致脑损伤，称为冲击伤，而着力点对侧所致脑损伤，称为对冲伤损伤，称为对冲伤现在学习的是第22页，共53页现在学习的是第23页，共53页Glasgow昏迷评分法从睁眼、语言和运动三方面评定，三者积分表示意识障碍程度，最高分为分，表示意识清楚，分以下为昏迷，最低分为分。现在学习的是第24页，共53页脑损伤的分级（一）按伤情轻重分级轻型：昏迷20min以内，脑震荡；中型：昏迷6hr以内，颅内小血肿或轻度脑挫伤；重型：昏迷6hr以上，颅内血肿或严重脑挫伤特重型：伤后2小时内出现脑疝（二）按Glasgow昏迷评分法轻型：1315分；中型：912分；重型：58分特重型：35分现在学习的是第25页，共53页临床诊断举例临床诊断举例w重型闭合性颅脑损伤重型闭合性颅脑损伤w1、广泛脑挫裂伤、广泛脑挫裂伤w2、右颞部急性硬膜外血肿、右颞部急性硬膜外血肿w3、右颞骨线形骨折、右颞骨线形骨折w4、右颞部头皮挫伤、右颞部头皮挫伤w现在学习的是第26页，共53页二、脑震荡二、脑震荡（concussionofbrain）w概概念念：外外伤伤后后出出现现短短暂暂性性脑脑功功能能障障碍碍，无无肉肉眼眼可可见病理改变。见病理改变。w（一）临床表现：（一）临床表现：w1、意识障碍：不超过半小时、意识障碍：不超过半小时w2、逆行性遗忘；、逆行性遗忘；w3、一般症状、一般症状醒后头痛、恶心、呕吐；醒后头痛、恶心、呕吐；w4、神经系统检查无阳性体征。、神经系统检查无阳性体征。w现在学习的是第27页，共53页w（二）诊断依据：（二）诊断依据：w1、头部外伤后意识障碍不超过半小时；、头部外伤后意识障碍不超过半小时；w2、无肯定神经系统阳性体征；、无肯定神经系统阳性体征；w3、腰穿、腰穿CSF正常。正常。w（三）治疗：（三）治疗：w卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变。卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变。现在学习的是第28页，共53页三三、脑挫裂伤（脑挫裂伤（contusionofbrain）w（一）病理：（一）病理：w1、脑挫伤、脑挫伤软脑膜完整，软脑膜完整，w2、脑脑裂裂伤伤软软脑脑膜膜、血血管管、脑脑组组织织同同时时损损伤伤w二二者者临临床床表表现现一一样样，仅仅程程度度不不同同，统统称称为为脑脑挫挫裂伤裂伤w现在学习的是第29页，共53页（二）临床表现：（二）临床表现：w1、意识障碍、意识障碍超过半小时，严重者长期昏迷；超过半小时，严重者长期昏迷；w2、局灶（定位）症状：、局灶（定位）症状：w运动障碍运动障碍瘫痪、抽搐瘫痪、抽搐w感染障碍感染障碍痛、触觉消失痛、触觉消失w失语症失语症运动性失语）运动性失语）w3、脑膜刺激征、脑膜刺激征外伤性外伤性SAHw4、颅内压增高、脑疝、颅内压增高、脑疝-血压升高，呼吸慢，脉搏血压升高，呼吸慢，脉搏慢，瞳孔改变慢，瞳孔改变w5、精神症状、精神症状燥动燥动w现在学习的是第30页，共53页w（三三）诊诊断断：头头部部外外伤伤后后立立即即出出现现较较长长时时间间昏昏迷迷和和固固定定神神经经系系统统损损害害征征，腰腰穿穿CSF血血性性，压压力力可可升升高高，CT扫扫描描脑脑组组织织点点片状出血。片状出血。现在学习的是第31页，共53页w四四.原发性脑干损伤原发性脑干损伤：w临临床床表表现现：受受伤伤当当时时立立即即昏昏迷迷，程程度度较较深深，持持续续时时间间较较长长。瞳瞳孔孔变变化化不不等等，极极度度缩缩小小或或大大小小多多变变，对对光光反反应应无无常常，眼眼球球位位置置不不正正或或同同向向凝凝视视；出出现现病病理理反反射射、肌肌张力增高以及去大脑强直等。张力增高以及去大脑强直等。w五五.下丘脑损伤下丘脑损伤w临临床床表表现现：受受伤伤早早期期意意识识障障碍碍，高高热热或或低低温温，尿尿崩崩症症，水水和和电电解解质质紊紊乱乱，消消化化道道出出血血及及肺肺水水肿。肿。现在学习的是第32页，共53页（四）治疗（四）治疗w1、严密观察病情、严密观察病情注意意识、瞳孔、肢体变化，测血压、注意意识、瞳孔、肢体变化，测血压、脉搏、呼吸；脉搏、呼吸；w2、一般处理、一般处理保持呼吸道通畅、给氧、降温、头高位；保持呼吸道通畅、给氧、降温、头高位；w3、脑水肿的防治、脑水肿的防治w（1）限制液体入量限制液体入量日入量少于日入量少于2000毫升毫升w（2）脱水治疗脱水治疗20%甘露醇、速尿甘露醇、速尿w（3）激素治疗激素治疗地塞米松地塞米松w（4）过度换气过度换气使二氧化碳分压下降使二氧化碳分压下降w（5）冬眠低温冬眠低温降低脑代谢，减少氧消耗降低脑代谢，减少氧消耗w4、神经营养药物及促醒药物、神经营养药物及促醒药物ATP、GM1w5、抗癫痫治疗、抗癫痫治疗w6、手术治疗：（、手术治疗：（1）伤灶清创术）伤灶清创术（2）减压性手术）减压性手术ww现在学习的是第33页，共53页四、颅内血肿w颅颅内内局局灶灶出出血血超超过过10毫毫升升称称为为颅颅内内血血肿肿，是是一一种种常见的致命性的继发性病变。常见的致命性的继发性病变。w一、按血肿发展进度分为：一、按血肿发展进度分为：w1、急性型：、急性型：3天内出现症状天内出现症状w2、亚急性型：、亚急性型：3天至天至3周内出现症状周内出现症状w3、慢性型：、慢性型：3周以上出现症状。周以上出现症状。w二、按血肿部位分为（图二、按血肿部位分为（图5）w1、硬膜外血肿、硬膜外血肿w2、硬膜下血肿、硬膜下血肿w3、脑内血肿、脑内血肿w4、多发性血肿、多发性血肿w现在学习的是第34页，共53页（一）（一）硬膜外血肿硬膜外血肿w1、出血来源：脑膜中动、静脉、静脉窦、板、出血来源：脑膜中动、静脉、静脉窦、板障静脉、导血管等；障静脉、导血管等；w2、好发部位：多见于颞部、额顶部和颞顶部；好发部位：多见于颞部、额顶部和颞顶部；w3、临床表现：临床表现：w（1）意识障碍特点：昏迷）意识障碍特点：昏迷清醒清醒再昏迷再昏迷w（2）着力点肿胀）着力点肿胀w（3）瞳孔改变）瞳孔改变w（4）锥体束征）锥体束征w（5）生命体征）生命体征w现在学习的是第35页，共53页硬膜外血肿诊断硬膜外血肿诊断w4、辅助检查：辅助检查：w（1）X光平片：光平片：95%硬膜外血肿伴有颅骨骨折，硬膜外血肿伴有颅骨骨折，当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时，应警惕当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时，应警惕w（2）CT扫描：颅骨内板下方见一梭形高密度影扫描：颅骨内板下方见一梭形高密度影w5、诊断依据：诊断依据：w（1）头部外伤史）头部外伤史w（2）中间清醒期中间清醒期意识障碍意识障碍w（3）CT检查证实检查证实w现在学习的是第36页，共53页现在学习的是第37页，共53页（二）（二）硬膜下血肿硬膜下血肿w1 1、出血来源：脑皮质的静脉和动脉、出血来源：脑皮质的静脉和动脉 w2 2、好发部位：多见于对冲部位的额、颞叶底、好发部位：多见于对冲部位的额、颞叶底 部。部。w3 3、临床表现：临床表现：w（1 1）意识障碍：多呈持续昏迷）意识障碍：多呈持续昏迷 w（2 2）瞳孔散大：病情进展迅速）瞳孔散大：病情进展迅速 w（3 3）偏瘫：）偏瘫：a a、挫裂伤、挫裂伤b b、血肿压迫、血肿压迫c c、脑疝、脑疝 w（4 4）颅高压表现）颅高压表现 w 现在学习的是第38页，共53页w4、辅辅助助检检查查：CT扫扫描描：颅颅骨骨内内板板下下方方见见一一新新月形高密度影月形高密度影w5、诊断：诊断：w（1）较重外伤史较重外伤史w（2）伤后意识障碍伤后意识障碍w（3）CT扫描证实扫描证实w现在学习的是第39页，共53页现在学习的是第40页，共53页（三）（三）脑内血肿脑内血肿w1、出血来源：多为挫裂的皮质血管所引起。、出血来源：多为挫裂的皮质血管所引起。w2、好发部位：以颞叶和额叶多见、好发部位：以颞叶和额叶多见w3、临床表现：、临床表现：w（1）头痛、恶心、呕吐等高颅）头痛、恶心、呕吐等高颅压多见压多见w（2）进行性意识障碍加重）进行性意识障碍加重w4、辅助检查：、辅助检查：CT扫描脑实质内圆形不规则扫描脑实质内圆形不规则高密度影高密度影w5、诊断：病史诊断：病史+CTw现在学习的是第41页，共53页现在学习的是第42页，共53页现在学习的是第43页，共53页w（五）（五）多发血肿：多发血肿：w一、分类：一、分类：w1、同一部位不同类型的多发性血肿、同一部位不同类型的多发性血肿w2、不同部位同一类型的多发性血肿、不同部位同一类型的多发性血肿w3、不同部位不同类型的多发性血肿、不同部位不同类型的多发性血肿w二、表现：症状严重，病情危重二、表现：症状严重，病情危重w现在学习的是第44页，共53页w（五）（五）颅内血肿的治疗：颅内血肿的治疗：w1、非手术治疗：同脑挫裂伤、非手术治疗：同脑挫裂伤w2、手术治疗：、手术治疗：w（1）骨瓣或骨窗开颅血肿清除术）骨瓣或骨窗开颅血肿清除术w（2）钻孔探查术）钻孔探查术w（3）减压术）减压术w现在学习的是第45页，共53页w现在学习的是第46页，共53页现在学习的是第47页，共53页w现在学习的是第48页，共53页颅内血肿手术适应症.意识障碍程度逐渐加深；.颅内压的检测压力在.KPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高；.有局灶性脑损害体征；.尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但检查血肿较大（幕上者大于ml，幕下大于ml）或中线结构为明显（移位大于mm）；.非手术治疗过程中病情恶化者；w.颞叶血肿及硬膜下血肿手术指征应相应放宽。现在学习的是第49页，共53页重型脑挫裂伤手术指征w.意识障碍程度逐渐加深或有一侧瞳孔散大；w2.中线结构移位明显（大于mm）及脑室受压；w3.脱水治疗病情继续恶化现在学习的是第50页，共53页开放性脑损伤w有脑膜破损，脑组织与外界相通（一）非火器所致开放性脑损伤；（二）火器所致开放性脑损伤治疗：开放为闭合清创+抗炎+预防癫痫w现在学习的是第51页，共53页w现在学习的是第52页，共53页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第53页，共53页