腹腔镜疝修补术.ppt

关于腹腔镜疝修补术关于腹腔镜疝修补术现在学习的是第1页，共30页腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修补术和开好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外生的视野之外”概述概述现在学习的是第2页，共30页概述概述经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic,TEP）。现在学习的是第3页，共30页 概述概述n n耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、直耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不同腹壁疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补片覆盖整个薄弱区突出的结果，完整地以补片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防疝复发和再发的耻骨肌孔并牢固固定是预防疝复发和再发的预防重要措施。预防重要措施。现在学习的是第4页，共30页 腹股沟管后壁解剖腹股沟管后壁解剖现在学习的是第5页，共30页现在学习的是第6页，共30页现在学习的是第7页，共30页现在学习的是第8页，共30页现在学习的是第9页，共30页TAPP手术步骤手术步骤n n 戳孔位置：戳孔位置：一般选用脐孔（一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下侧的操作孔移至脐下5cm处。处。现在学习的是第10页，共30页n n腹膜的切开：腹膜的切开：腹膜的切开：腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认进人腹腔后，首先要辨认进人腹腔后，首先要辨认进人腹腔后，首先要辨认5 5条韧带条韧带条韧带条韧带:脐中韧带脐中韧带脐中韧带脐中韧带:位于位于位于位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;脐内侧韧带脐内侧韧带脐内侧韧带脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;脐外侧韧带脐外侧韧带脐外侧韧带脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。损伤腹壁下动脉。现在学习的是第11页，共30页 n n疝囊的分离：疝囊的分离：疝囊的分离：疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或或或或“脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤”，较大的，较大的，较大的，较大的“脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤”应予切除，否则应予切除，否则应予切除，否则应予切除，否则“脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆盆盆盆壁化壁化壁化壁化”(perietalization)(perietalization)，即将疝囊与后方的精索，即将疝囊与后方的精索，即将疝囊与后方的精索，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离血管及输精管充分游离血管及输精管充分游离血管及输精管充分游离68cm8cm，这一步骤非常重要，这一步骤非常重要，这一步骤非常重要，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。现在学习的是第12页，共30页n n直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。个结构，以免术中遗漏股疝。个结构，以免术中遗漏股疝。个结构，以免术中遗漏股疝。现在学习的是第13页，共30页 n n腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方，外下方至精索至精索“盆壁化盆壁化”68cm，以保证能植入，以保证能植入10cm15cm的补片。的补片。现在学习的是第14页，共30页 n n补片的平铺和固定补片的平铺和固定补片的平铺和固定补片的平铺和固定:通常选用通常选用通常选用通常选用10cm15cm10cm15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补的补片，根据患者情况进行适当修剪。补的补片，根据患者情况进行适当修剪。补的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。现在学习的是第15页，共30页 n n腹膜的关闭腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。现在学习的是第16页，共30页 TEP手术步骤手术步骤n n戳孔位置：戳孔位置：有多种选择，可以向前述的有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。这几种方式各有优缺点。现在学习的是第17页，共30页 n n进入并建立腹膜前间隙：进入并建立腹膜前间隙：进入并建立腹膜前间隙：进入并建立腹膜前间隙：在脐下在脐下在脐下在脐下1cm1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个左右的第一个戳孔很重要。先做一个左右的第一个戳孔很重要。先做一个左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm12mm的的的的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根预留一根预留一根预留一根0 0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm10mm戳卡。用戳卡。用戳卡。用戳卡。用3030度镜直度镜直度镜直度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出离至耻骨结节和显示出离至耻骨结节和显示出离至耻骨结节和显示出CooperCooper韧带。然后在直视下分别韧带。然后在直视下分别韧带。然后在直视下分别韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。置入第二、三个戳卡。置入第二、三个戳卡。置入第二、三个戳卡。现在学习的是第18页，共30页 n n疝囊的分离：同疝囊的分离：同TAPP。腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的分离:同同TAPP。补片的平铺和固定补片的平铺和固定:同同TAPP。放气，撤出戳卡，手术结束。放气，撤出戳卡，手术结束。现在学习的是第19页，共30页 TEP手术图解手术图解现在学习的是第20页，共30页 现在学习的是第21页，共30页现在学习的是第22页，共30页现在学习的是第23页，共30页腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：n n一定要进入正确的手术层面。一定要进入正确的手术层面。一定要进入正确的手术层面。一定要进入正确的手术层面。如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横腹横腹横腹横筋膜浅层和腹膜之间筋膜浅层和腹膜之间筋膜浅层和腹膜之间筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹）。因为腹膜前的毛细血管网和腹）。因为腹膜前的毛细血管网和腹）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，出渗血较大，出渗血较大，出渗血较大，“祖国山河一片红祖国山河一片红祖国山河一片红祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉，甚至把腹壁下动静脉，甚至把腹壁下动静脉，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。游离在下面，极易误伤。游离在下面，极易误伤。游离在下面，极易误伤。如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPPTAPP。现在学习的是第24页，共30页固定补片时不是钉子越多越好。固定补片时不是钉子越多越好。固定补片时不是钉子越多越好。固定补片时不是钉子越多越好。很多刚开始做很多刚开始做很多刚开始做很多刚开始做TAPPTAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。要将一张平片的固定不移位，所以至少要有三枚钉，一枚钉在要将一张平片的固定不移位，所以至少要有三枚钉，一枚钉在要将一张平片的固定不移位，所以至少要有三枚钉，一枚钉在要将一张平片的固定不移位，所以至少要有三枚钉，一枚钉在CooperCooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方钉在内环口上方钉在内环口上方钉在内环口上方2 23cm3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合根据患者的情况（特别是直疝）钉合根据患者的情况（特别是直疝）钉合根据患者的情况（特别是直疝）钉合3 35 5枚钉子。枚钉子。枚钉子。枚钉子。TAPPTAPP时往往时往往时往往时往往需要需要需要需要5 5枚钉子，枚钉子，枚钉子，枚钉子，3 3枚在补片上部的左、中、右，枚在补片上部的左、中、右，枚在补片上部的左、中、右，枚在补片上部的左、中、右，2 2枚在枚在枚在枚在CooperCooper韧韧韧韧带上。带上。带上。带上。TEPTEP一般一般一般一般3 3枚钉子就够了。枚钉子就够了。枚钉子就够了。枚钉子就够了。现在学习的是第25页，共30页n n腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。尽量缩小损伤。尽量缩小损伤。尽量缩小损伤。现在学习的是第26页，共30页n n要更正要更正要更正要更正“腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝一定优于开放式疝一定优于开放式疝一定优于开放式疝修补术的错误观点。修补术的错误观点。修补术的错误观点。修补术的错误观点。从目前各国的大型从目前各国的大型从目前各国的大型从目前各国的大型RCTRCT研究报告中，腹腔镜疝研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。一定优势。但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。大的帮助。现在学习的是第27页，共30页n n分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。在在在在TAPPTAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在但是在但是在但是在TEPTEP中，我们对于小于中，我们对于小于中，我们对于小于中，我们对于小于4cm4cm的缺损的补片往往不固定，的缺损的补片往往不固定，的缺损的补片往往不固定，的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致细致细致细致”，因为过大，因为过大，因为过大，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直平直平直平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片和腹前壁一起将补片和腹前壁一起将补片和腹前壁一起将补片“卡卡卡卡”在中间。在中间。在中间。在中间。现在学习的是第28页，共30页n nTEP技术采取腹膜外入路进行操作，在腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空间，这个间隙中没有大的血管，如果操作轻柔，几乎不引起出血。TAPP在腹腔内将补片固定于疝缺损处，易致腹腔粘连甚至肠梗阻。但是对于复发疝等情况TEP分离疝囊存在一定难度。现在学习的是第29页，共30页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第30页，共30页