脊髓节段性理论的应用.ppt
关于脊髓节段性理论的应用现在学习的是第1页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：常见常见&复杂复杂ABCD现在学习的是第2页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者皮肤痛皮肤痛l颈椎和胸椎的皮肤痛常见l腰椎的皮肤痛相对少见l臀上皮神经痛的诊断现在学习的是第3页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者肌肉痛肌肉痛l肌肉痛是颈椎病局部痛的常见形式，但不是腰椎病局部痛的常见形式l肌肉痛是颈椎牵涉痛的常见原因l胸椎和腰椎的局部肌肉痛可能是颈椎问题的表现C34C68现在学习的是第4页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者骨骼痛骨骼痛l骨骼痛是腰痛的主要原因l关节突关节疼痛也是颈椎和胸椎疼痛的重要原因l骨骼痛可表现为局部痛也可以表现为牵涉痛l骨骼痛不能用疼痛性质来确定慢性腰痛的主要根源：椎间盘源性腰痛40%+骶髂关节痛20%+关节突关节痛10%15%现在学习的是第5页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者内脏痛内脏痛lC1后颅窝疼痛l胸椎是引起内脏痛的大户l腰骶椎也参与内脏痛l脊柱相关疾病是一个排除性诊断l心包/胸膜：C35l心脏/支气管：T15l胃/肝胆/胰：T69l小肠：T911l结肠：T1112l肾：T11L2l输尿管：L12l直肠/膀胱/子宫：L13S24现在学习的是第6页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者交感交感N过度活动过度活动l交感型颈椎病l温度感受障碍现在学习的是第7页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者放射痛放射痛&牵涉痛牵涉痛l在脊柱病中，放射痛和牵涉痛的鉴别诊断很困难l肌肉、关节突关节的牵涉痛是颈椎病疼痛的重要原因l椎间盘、骶髂关节、关节突关节的牵涉痛是慢性腰痛的主要根源罹患源自Trp的肌筋膜疼痛的病人，通常可达到神经根病诊断标准，但不符合手术指征或者是手术不成功的基本原因肌痛MPS是腰痛一个有吸引力的解释，但缺乏可靠性和有效性_Michael A.Adams等 腰痛的生物力学现在学习的是第8页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者局部痛局部痛&终末伤害感受终末伤害感受器兴奋器兴奋l这只是脊柱疼痛的一部分l虽然寻找终末伤害感受器兴奋的部位很有意义，但有些终末伤害感受器的疼痛不能进行局部处理组织学检查发现CT扫描发现的Schmorl结节实际上是骨坏死区，骨坏死区表面的软骨终板通常完整。彭宝淦，中国脊柱脊髓杂志 2003 13（3）：137140现在学习的是第9页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者神经根神经根/干的放射痛干的放射痛l放射痛与神经根的粘连l神经干痛与骨纤维管综合症胸廓出口综合症肩胛上N卡压综合症肘管综合征桡管综合症腕管综合征尺管综合症上上肢肢下下肢肢梨状肌综合征腓N卡压综合症踝管综合征现在学习的是第10页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：疼痛的集大成者疼痛的集大成者中枢痛中枢痛&慢性疼痛慢性疼痛l2000年WHO正式提出“慢性疼痛也是一种病”l慢性疼痛的致痛机制包含了外周的、脊髓节段的、脊上中枢的因素，往往是一种多因素交织的混合性疼痛现在学习的是第11页，共27页颈胸腰椎病的诊断颈胸腰椎病的诊断l以病理诊断为基础，综合考虑病因和功能等方面的因素l用神经定位来执简役繁现在学习的是第12页，共27页颈胸腰椎病的诊断颈胸腰椎病的诊断2005AAPM指南关于颈胸腰椎病特殊诊断方法的结论指南关于颈胸腰椎病特殊诊断方法的结论：l关节突关节封闭关节突关节封闭对腰椎关节突关节痛和颈椎关节突关节痛诊断性较高,而对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等。l关于椎间盘造影椎间盘造影检查有效性和证据可信度:腰椎较高,而颈椎和胸椎则受限。指南中提到,对已进行充分的保守治疗,且经核磁共振等检查仍无法获得足够的诊断信息,应进行椎间盘造影检查,通常该项检查用于严重病例或检查结果不明确以及不始终如一,或为决定异常情况。l当影像诊断呈阴性结果或无法获得决定性诊断结果时,术前检查亦可采用椎间孔硬膜外注射或选择性神经根封闭椎间孔硬膜外注射或选择性神经根封闭,其有效性的证据可信度属中等。l当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节注射骶髂关节注射的证据可信度属中等。现在学习的是第13页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：总论总论疼痛遗传创伤/肿瘤/感染免疫性疾病血管病力学因素和退行性变Trp促进疼痛的内科疾病其他手术减肥运动疗法非甾体类抗风湿药抗惊厥药阻滞/破坏伤害感受器阿片类药物神经妥乐平抗抑郁/焦虑药物TENS/热/冷疗/推拿针灸椎旁阻滞椎旁阻滞/棘突阻滞棘突阻滞运动现在学习的是第14页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：病因治疗病因治疗l遗传/创伤/肿瘤/感染/免疫性疾病/吸烟l血管病l力学因素和退行性变lTrpl促进疼痛的内科疾病腰部问题预防的建议：保持脊柱柔软使您的腰肌强壮并能抵抗疲劳避免长时间的后伸和完全屈曲侧卧睡眠而不是仰卧睡眠避免快速和不当的弯曲运动，尤其在早晨抬举时要慢，保持脊柱平衡，肌肉放松，重物靠近身体劳动或运动时慢慢增加腰肌的力量 腰痛的生物力学贫血、低血清铁蛋白症、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏、叶酸缺乏/维生素B12缺乏等 现在学习的是第15页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：刺激灶刺激灶l手术：（AAPM2005）经皮剥离硬膜外粘连的证据可靠性很高;而在内窥镜下剥离脊髓粘连的证据说明,短期缓和较好,长期缓和呈中等。内固定的稳定作用l减肥：中度的证据表明,体重对外来腰痛和残疾的预测价值很小，但腹型肥胖是血管病的独立危险因素l运动疗法：荷兰指南肯定了McKenzie 治疗的价值 训练腹压维持肌群是提高腰椎稳定性可行的方法 颈椎的锻炼l非甾体类抗风湿药现在学习的是第16页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：电活性电活性l抗惊厥药：加巴喷丁l阻滞/破坏伤害感受器l阿片类药物l神经妥乐平.关于局麻药和类固醇在腰椎关节突关节腰椎关节突关节内注射，证据表明,短期改善受限制;至于颈椎关节突关节颈椎关节突关节注射属无效。骶髂关节骶髂关节内注射的证据显示,短期减轻属中等度,而长期缓和受限椎间盘内椎间盘内电热疗法短期缓和来自椎间盘的慢性腰痛较好,长期缓和属中等度。骶骨硬膜外硬膜外类固醇注射:对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度,经椎间孔硬膜外硬膜外类固醇注射短期改善腰椎神经根痛症状较明显,而长期改善则呈中度。对颈椎神经根痛的改善属中等,椎弓间硬膜外硬膜外类固醇注射对缓和腰椎神经根压迫症状很有效,而对颈椎神经根压迫症状呈中等可信。植入型髓腔内髓腔内注入系统的证据呈中度或高度。AAPM26界年会：Tive等研究证实，抗神经生长因子抗体tanezumab可有效缓解3种慢性疼痛，且安全性良好。AAPM2005现在学习的是第17页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：电活性电活性l抗抑郁/焦虑药物：阿米替林/度洛西汀/阿普唑仑lTENS/热/冷疗：对皮肤痛可能有特殊意义l推拿：在急性腰痛中建议不一，在慢性腰痛中被认为是有效的l针灸：没有明确的证据表明针灸在治疗急性或慢性腰痛中是有效的l椎旁阻滞/棘突阻滞l运动：美国/丹麦/德国/荷兰的物理治疗指南都肯定了运动疗法对颈腰椎病的意义切断内侧支神经内侧支神经可以从中等到强度地缓解慢性腰痛和慢性颈痛腰椎和颈椎内侧封闭内侧封闭的证据可信度为中等。AAPM2005AAPM26界年会：Skljarevski研究证实，度洛西汀（60 mg/d）可有效缓解慢性腰痛，且患者耐受良好。现在学习的是第18页，共27页颈胸腰椎病的治疗：颈胸腰椎病的治疗：术后疼痛术后疼痛AAPM指南关于颈胸腰椎病术后疼痛的结论指南关于颈胸腰椎病术后疼痛的结论：l骶骨硬膜外类固醇注射骶骨硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理受限。l椎弓间硬膜外类固醇注射椎弓间硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理有限l经椎间孔硬膜外类固醇注射经椎间孔硬膜外类固醇注射对改善腰椎椎弓切除后综合征和椎管狭窄的症状有限。l腰部手术失败后综合征的脊髓刺激法脊髓刺激法的证据显示,短期缓和较好,而长期缓和呈中度。AAPM26界年会：Kapural等通过回顾性研究证实，慢性胰腺炎而导致的严重内脏痛，脊髓电刺激的长期疗效较好现在学习的是第19页，共27页用神经定位来指导治疗！用神经定位来指导治疗！伤害感受器兴奋神经根/干脊髓节段脊上中枢局部疼痛超过3M后的组合机制放射痛和牵涉痛的复合机制否否否否否否局部阻滞NSAID神经根/干/硬膜外阻滞/手术棘突/棘旁阻滞脊髓电刺激阿片类/抗抑郁/抗焦虑药是是是是是是是是现在学习的是第20页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：各具特征各具特征颈椎病颈椎病症状学：肌肉痛和皮肤痛多见，常伴明显的交感神经过度活动发生器：肌肉、关节突关节、神经根、脊髓节段治疗：Trp处理、硬膜外阻滞、关节突关节阻滞、棘突/棘旁阻滞局麻药和类固醇在颈椎关节突关节注射关节突关节注射属无效椎弓间硬膜外椎弓间硬膜外/经椎间孔硬膜外类固醇注射经椎间孔硬膜外类固醇注射对颈椎神经根痛的改善属中等颈椎内侧封闭颈椎内侧封闭的证据可信度为中等关节突关节关节突关节神经封闭的准确度对颈椎关节突关节痛诊断性较高颈椎椎间盘颈椎椎间盘造影检查的有效性和证据可信度受限现在学习的是第21页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：各具特征各具特征胸椎病胸椎病症状学：常为皮肤痛、骨骼痛、内脏痛发生器：关节突关节、神经根/干、脊髓节段治疗：硬膜外、棘突/棘旁阻滞、关节突关节阻滞关节突关节关节突关节封闭的准确度对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等椎间盘椎间盘造影检查有效性和证据可信度在胸椎则受限。现在学习的是第22页，共27页颈胸腰椎病：颈胸腰椎病：各具特征各具特征腰椎病腰椎病症状学：以肌肉痛（但肌肉往往不是疼痛发生器）和骨骼痛为主，很少有皮肤痛发生器：椎间盘、关节突关节、骶髂关节、神经根、脊髓节段治疗：关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞、硬膜外阻滞、NSAID、棘突/棘旁阻滞关节突关节关节突关节神经封闭的准确度对腰椎关节突关节痛诊断性较高腰椎椎间盘腰椎椎间盘造影检查有效性和证据可信度较高当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节骶髂关节注射的证据可信度属中等腰椎关节突关节内注射关节突关节内注射短期改善受限制腰椎内侧封闭腰椎内侧封闭的证据可信度为中等骶骨硬膜外注射骶骨硬膜外注射对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度,椎弓间硬膜外椎弓间硬膜外/椎间孔硬膜外注射椎间孔硬膜外注射短期改善腰椎神经根痛症状较明显,而长期改善则呈中度骶髂关节内注射骶髂关节内注射短期减轻属中等度,而长期缓和受限/对骶髂关节痛使用高频切断神经高频切断神经的证据属不确定椎间盘内电热疗法椎间盘内电热疗法短期缓和来自椎间盘的慢性腰痛较好,长期缓和属中等度/高频椎间盘减压术高频椎间盘减压术的证据有一定限制经皮剥离硬膜外粘连经皮剥离硬膜外粘连的证据可靠性很高;而在内窥镜下剥离脊髓粘连的证据说明,短期缓和较好,长期缓和呈中等现在学习的是第23页，共27页 颈 椎 胸 椎 腰 椎症状学肌肉痛、皮肤痛、交感神经过度活动皮肤痛、肌肉痛、内脏痛肌肉痛、骨骼痛发发发发生生生生器器器器肌肉肌肉、关节突关节、神经根、脊髓节段关节突关节、脊髓节段、神经根 椎间盘椎间盘、骶髂关节骶髂关节、关节突关节、神经根、脊髓节段治疗Trp处理、硬膜外阻滞、关节突关节阻滞、棘突/棘旁阻滞、手术关节突关节阻滞、棘突/棘旁阻滞、硬膜外阻滞关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞、硬膜外阻滞、NSAID、棘突/棘旁阻滞、手术现在学习的是第24页，共27页小结小结l简单化l特征化l个体化现在学习的是第25页，共27页现在学习的是第26页，共27页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第27页，共27页
