痉挛的药物治疗课件.ppt

关于痉挛的药物治疗现在学习的是第1页，共72页目录CONTENTS痉挛和挛缩痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4现在学习的是第2页，共72页痉挛的定义o痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤的一种临床表现，由于脊髓上位中枢的下行纤维对脊髓的抑制作用丧失，导致速度依赖的牵张反射亢进，表现为快速被动活动阻力增加现在学习的是第3页，共72页牵张反射弧o肌肉内肌梭受到牵张后脊髓灰质感觉神经元运动神经元肌肉收缩现在学习的是第4页，共72页现在学习的是第5页，共72页牵张反射的调节系统o抑制系统 大脑抑制系统 脊髓抑制系统 非交互性b抑制（通过Golgi腱器）突触前a纤维轴突间抑制 交互性a纤维抑制（来自拮抗肌）回返式Renshaw抑制现在学习的是第6页，共72页Group Ia and II sensory neuronsGroup Ib sensory neuronInhibitory interneuronAlpha motor neuronRenshaw cell现在学习的是第7页，共72页UMN综合症的特点o直接和间接下行皮质脊髓神经纤维受到损伤，导致各种各样的阳性和阴性体征和症状Mayer NH,Esquenazi A.Phys Med Rehabil Clin N Am.2003;14:855-883.现在学习的是第8页，共72页上运动神经元综合征（UMN）的常见病因o脑卒中o脑瘫o创伤性脑损伤o缺氧o脊髓损伤o多发性硬化o神经变性疾病Mayer NH.Muscle Nerve.1997;20(suppl 6):S1-S13.Sheean G.Expert Rev Neurotherapeutics.2003;3:773-785.现在学习的是第9页，共72页UMN的阳性症状和阴性症状n阳性症状n腱反射亢进n阵挛n痉挛nBabinski征阳性n伸肌痉挛n屈肌痉挛n共同运动模式n联合反应p阴性症状p肌肉无力p精细动作丧失p疲劳现在学习的是第10页，共72页现在学习的是第11页，共72页脑卒中后痉挛o发病1个月痉挛发生率在4%-27%，发病3个月发生率在17%-46%o发病3个月时评估，有痉挛的患者100%无力，而没有痉挛的患者只有50%无力现在学习的是第12页，共72页LBP中肌肉收缩普遍存在纳入24例非特异性腰痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之间的关系。现在学习的是第13页，共72页TTH患者颅周肌紧张度明显增加一项纳入60例TTH患者、223例正常受试者的研究，旨在分析肌肉因素在TTH中的作用研究结果显示：TTH患者斜方肌肌肉紧张度为11424 kPacm，颈后肌为9921 kPacm，均明显高于正常受试者(P0 01)现在学习的是第14页，共72页挛缩o挛缩是指肌肉、肌腱、韧带长时间处于固定、紧缩的状态下，最终长度缩短，弹性下降，进而影响关节的活动范围和柔韧性现在学习的是第15页，共72页目录CONTENTS痉挛和挛缩1治疗方法与选择治疗方法与选择2常见抗痉挛药物4现在学习的是第16页，共72页肌肉紧张度的临床评定量表常用量表常用量表oAshworthAshworth量表量表n测量肌肉紧张度的顺序量表(也叫等级量表)；评分范围0-4o改良的改良的AshworthAshworth量表量表n增加“1+”级别作为量表的最低评分oTardieuTardieu量表量表n用于测定以特定速度发生牵拉反应的等距量表现在学习的是第17页，共72页肌肉紧张度的临床评定量表其他量表其他量表o痉挛频率评分痉挛频率评分n测定痉挛频率的顺序量表；评定每天腿痉挛的次数o收肌紧张度收肌紧张度n用于测定特定肌群的肌张力的顺序量表；如为减轻腿内收姿势而接受治疗的患者的髋收肌现在学习的是第18页，共72页痉挛与挛缩的鉴别oTardieu量表 o肌电图o镇静状态下检查o局麻试验现在学习的是第19页，共72页o去除诱发因素o运动与理疗o麻醉和神经溶解注射o化学去神经注射o全身用药o椎管内用药o神经-骨科手术o神经外科手术SequentialSequentialIntegratedIntegrated现在学习的是第20页，共72页目录CONTENTS痉挛和挛缩1治疗方法与选择2常见抗痉挛药物常见抗痉挛药物4现在学习的是第21页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科22口服抗痉挛药物的适应症o适用于全身多部位的肌肉活动亢进现在学习的是第22页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科23口服抗痉挛药物的种类o作用于神经递质GABA药物：巴氯芬，苯二氮卓类，加巴喷丁o单胺类药物：替扎尼定，可乐定o抑制肌浆网内Ca2+释放的药物：丹曲林（硝苯呋海因）o骨骼肌松弛药：妙钠（盐酸乙哌立松）现在学习的是第23页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科24巴氯芬作用机制o是一种GABA的衍生物o抑制单突触及多突触脊髓反射o与GABAB受体结合o与突触前受体结合，细胞膜超极化，钙离子内流受到抑制，导致兴奋脊髓的神经递质释放下降，运动神经元活性下降现在学习的是第24页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科25巴氯芬作用机制o与a传入神经突触后膜结合，增加钾离子传导，突触后膜超极化，强化了突触前抑制o与GABAB受体结合后可以抑制运动神经元，降低肌梭的敏感性现在学习的是第25页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科26巴氯芬的用法及用量o开始用量5mg10mg/d，分23次服用o每周增加510mg，先增加晚上剂量，可减少副作用o最大剂量为80mg/d，也有用至200mg/d现在学习的是第26页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科27巴氯芬的疗效o用于MS患者：可降低痉挛，减少痛性肌阵挛的程度及频率，增加关节活动度，但增加了无力的程度o用于SCI患者：可以减少屈肌阵挛o用于脑卒中：获益小获益小现在学习的是第27页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科28巴氯芬的代谢o巴氯芬的半衰期为3.5小时o部分通过肝脏代谢（15%）o通过肾脏排泄现在学习的是第28页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科29巴氯芬的副作用o嗜睡o镇静o疲劳o无力o头晕o共济失调o肝功能损害现在学习的是第29页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科30巴氯芬的撤药综合症o突然停药可以出现癫痫混乱幻觉肌肉张力反弹性增高现在学习的是第30页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科31巴氯芬过量综合症o镇静o觉醒水平低下o呼吸抑制o心动过缓o低血压或高血压现在学习的是第31页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科32巴氯芬口服注意事项o有肝肾功损害者用量增加缓慢o定期复查肝功o药物增量时先加在晚上，可以减少副作用现在学习的是第32页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科33丹曲林的作用机制o是一种乙内酰脲衍生物o唯一一种作用于肌纤维而不是在神经水平的抗痉挛药物o抑制骨骼肌细胞肌浆网的钙离子释放o降低了兴奋收缩偶联反应现在学习的是第33页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科34丹曲林的作用机制o丹曲林主要作用于梭外肌纤维，对梭内肌纤维影响较少o对快肌纤维（FT，速度快，力量大，但易疲劳）影响大于慢肌纤维（ST，速度慢、力量小，但不易疲劳）现在学习的是第34页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科35丹曲林的临床疗效o多发性硬化：降低痉挛、阵挛及肌肉张力o对于脑卒中、脑瘫、脑外伤引起的痉挛也有疗效，由于主要作用于肌肉，中枢神经系统副作用少现在学习的是第35页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科36丹曲林的用法及用量o起始剂量为25mg/do每5-7天每天的量增加25mgo最大剂量400mg/d，分次服用现在学习的是第36页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科37丹曲林的代谢o口服丹曲林的半衰期为15ho服后3-6h药物浓度达高峰o主要经肝脏代谢现在学习的是第37页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科38丹曲林的副作用o无力：因为主要作用于肌肉o恶心o腹泻o感觉异常o肝酶增高：见于2%患者，0.3%出现肝功能衰竭现在学习的是第38页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科39服用丹曲林注意事项o定期复查肝功：服用前，服用后每隔3月复查一次现在学习的是第39页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科40妙纳的作用机制o主要成分为盐酸乙哌立松o妙纳作用于脊髓和上中枢神经系统o妙纳对反射弧的大部分均起作用。脊髓传出神经元(和传出神经元)和肌梭冲动的传入。对反射弧各部分的作用可能都源自对CNS的作用o属于中枢性肌松剂现在学习的是第40页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科41妙纳的临床疗效1)改善下列疾病的肌紧张状态腰背痛(下腰痛)肩周炎2)由下列疾病引起的痉挛性麻痹脑血管病脊髓病变等3)紧张型头痛现在学习的是第41页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科42用法及用量o开始剂量为25mg/次，3次/日o3天后达到常规量50mg/次，3次/日o最大剂量不超过400mg/日现在学习的是第42页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科43妙纳的代谢o每天口服150mg后，其血浆浓度最大峰值7.5-7.9ng/ml，而达到此峰值时间在1.6-1.9小时o半衰期为1.6-1.8小时现在学习的是第43页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科44妙纳的副作用o胃肠道症状o困倦o乏力o口感、恶心o尿潴留、尿失禁、偶见肾功能异常现在学习的是第44页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科45服用妙纳注意事项o有过敏史、肝功能障碍者慎重给药o老年人应适当减量o孕妇慎用o用药期间应注意观察血压、肝功能、肾功能和血象情况现在学习的是第45页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科46替扎尼定的作用机制o替扎尼定是咪唑类衍生物o属于中枢2肾上腺素能受体激动剂o作用与脊髓及脊髓上中枢o抑制脊髓中间神经元兴奋性氨基酸的释放现在学习的是第46页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科47替扎尼定的用法及用量（疼痛肌痉挛）o起始剂量为2mg睡前服用o维持剂量2mg tido如果患者不耐受，调整至患者耐受水平现在学习的是第47页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科48替扎尼定的用法及用量（中枢肌强直）o起始剂量为24mg/do每3天每日量增加24mgo总量不超过36mg/d，分3次口服现在学习的是第48页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科49替扎尼定的疗效o解除LBP/TTH患者疼痛性肌痉挛，改善痛觉敏化，降低患者因服用NSAIDs造成的胃肠损伤o多发性硬化：降低肌肉张力及肌阵挛发作频率o脊髓损伤：降低肌肉张力及肌阵挛发作的频率o脑卒中：可以降低肌肉张力o脑外伤：可以降低肌肉张力o与巴氯酚比较疗效类似，但耐受性好，且不会产生肌无力o对脊柱炎、肩周炎、关节炎、CDH、偏头痛、三叉神经痛等有显著疗效现在学习的是第49页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科50替扎尼定的代谢o替扎尼定的半衰期为2.5ho服药1h后血药浓度达高峰o经肝脏代谢为无活性的化合物o经肾脏排泄现在学习的是第50页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科51替扎尼定的副作用o镇静o头晕o低血压o恶心、口干现在学习的是第51页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科52服用替扎尼定的注意事项o定期检查肝功：服药前，服药后1、3、6个月，以后也要定期检查o降压效果为可乐定1/30-1/40，轻微，但服用降压药的患者及低血压患者需分时段服用现在学习的是第52页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科53替扎尼定有效改善腰背痛患者的肌紧张状态一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。现在学习的是第53页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科54替扎尼定有效改善腰背痛患者的疼痛状态一项纳入20例患有严重脊柱肌肉痉挛的住院患者的双盲试验，比较一种新型肌肉松弛药替扎尼定与安定的效果，其中10例患者接受替扎尼定，10例接受安定，治疗7天。观察两组患者的肌肉松弛效果及相关副作用。现在学习的是第54页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科55替扎尼定有效保护腰背痛患者的胃肠道功能一项多中心双盲，安慰剂对照，平行试验研究，纳入405例最近经历局部疼痛和临床上诊断为肌痉挛的患者，分别接受替扎尼定2mg 2次/日与双氯芬酸50mg/BID或安慰剂与双氯芬酸50mg/BID连续7日，比较替扎尼定加双氯芬酸与安慰剂加双氯芬酸对严重局部疼痛如腰痛患者的效果及胃肠道效果现在学习的是第55页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科56替扎尼定治疗TTH效果显著1991年国外一项调查研究共纳入78例TTH患者使用替扎尼定治疗结果显示：良好改善头痛患者占31%，中度改善占35%，轻度改善占23%，无改善11%现在学习的是第56页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科57替扎尼定治疗TTH有效降低头痛强度一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生强度现在学习的是第57页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科58替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛发生频率现在学习的是第58页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科59替扎尼定治疗TTH显著减少头痛发生频率一项随机对照研究共纳入18例CTTH患者分别使用替扎尼定联合阿米替林治疗和阿米替林单药治疗，结果显示：替扎尼定治疗TTH可显著减少头痛持续时间现在学习的是第59页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科60鞘内注射巴氯芬o适用于口服药物无效的持续严重痉挛患者o多用于脊髓损伤患者o近几年用于脑卒中患者o早期应用于不能步行的患者，近年来也用于能够步行的患者现在学习的是第60页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科61鞘内注射巴氯芬的禁忌证o局部皮肤损伤o胃肠道疾病现在学习的是第61页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科62鞘内注射巴氯芬的方法o在腹部皮下植入一输液泵：局麻，儿童需全麻o通过一条管通入蛛网膜下腔o微型注射泵的种类 程序化注射泵：通过电脑程序调整输入 速度 气动式持续注射泵：按预先设置好的恒定速度给药现在学习的是第62页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科63鞘内注射巴氯芬的优势o脑脊液中巴氯芬的浓度明显增加：口服药1%的量鞘内注射后脑脊液中药物浓度仍为口服药的4倍o由于从腰段注射，脊髓尾段与头段的药物浓度比例为4：1o减少了对大脑的副作用现在学习的是第63页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科64鞘内注射巴氯芬的试验o每天分别鞘内注射10，25，50，75，100ug巴氯酚o观察1天的疗效o疗效一般在注射后1-2h出现，4h达高峰，7-8h后消失现在学习的是第64页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科65鞘内注射巴氯芬的试验o在疗效达高峰时进行临床及功能评估o如果疗效可疑，可注射生理盐水进行安慰剂对照o每一个剂量观察1天o如果试验满意，可植入鞘内注射泵o植入注射泵后每3个月评估一次现在学习的是第65页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科66鞘内注射巴氯芬的用量o开始剂量为25ug/do逐渐增加剂量至400-500ug/do报导最大剂量到1500ug/do鞘内注射巴氯酚的半衰期为5小时现在学习的是第66页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科67鞘内注射巴氯芬的疗效o降低肌张力o减少肌阵挛的频率o减轻疼痛o膀胱功能改善o改善步态现在学习的是第67页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科68鞘内注射巴氯芬的副作用o嗜睡o头痛o恶心o无力o低血压现在学习的是第68页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科69植入泵的并发症o导管扭曲o导管移位o导管阻塞o皮肤破损和感染o脑脊液渗漏现在学习的是第69页，共72页2022/10/15长治市第二人民医院药剂科70鞘内注射巴氯芬的特点o用于严重痉挛的患者o其它治疗无效o价格昂贵！现在学习的是第70页，共72页结论o痉挛是上运动元损伤后常见的并发症o痉挛既有害处又有益处o只有当痉挛导致疼痛、功能障碍及个人卫生时才需要处理o根据不同部位的痉挛选择相应的治疗方法现在学习的是第71页，共72页2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第72页，共72页