脑梗死静脉溶栓后如何管理 (2)精选PPT.ppt

关于脑梗死静脉溶栓后如何管理(2)第1页，讲稿共38张，创作于星期三2静脉溶栓治疗的效果评价静脉溶栓治疗的效果评价病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项后续其他治疗及溶栓并发症的处理后续其他治疗及溶栓并发症的处理静脉溶栓治疗后的护理静脉溶栓治疗后的护理第2页，讲稿共38张，创作于星期三3血管再通血管再通是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。流的恢复。溶栓治疗的理论溶栓治疗的理论血管再通血管再通一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价第3页，讲稿共38张，创作于星期三4溶栓治疗的目的溶栓治疗的目的再灌注再灌注再灌注再灌注是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。早期再灌注！早期再灌注！一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价第4页，讲稿共38张，创作于星期三5再通再通再灌注再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现无复流现象象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。生脑出血。缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。不会有脑组织的损伤。一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价第5页，讲稿共38张，创作于星期三6血管再通血管再通 组织再灌注组织再灌注 再灌注损伤再灌注损伤 并发症并发症 临床效果临床效果溶栓效果的评价方面溶栓效果的评价方面一、静脉溶栓治疗的效果评价一、静脉溶栓治疗的效果评价第6页，讲稿共38张，创作于星期三7血管再通评估的检查手段：血管再通评估的检查手段：MRAMRA、DSADSA、CTACTA、TCDTCD一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后第7页，讲稿共38张，创作于星期三8T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后再灌注评估的检查手段：再灌注评估的检查手段：MRIMRI（于治疗后（于治疗后4-8h4-8h评估）评估）、全脑血管造影、全脑血管造影一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价第8页，讲稿共38张，创作于星期三9影响再灌注的因素：影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。血糖、温度的影响。再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。实现的。一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价第9页，讲稿共38张，创作于星期三10 血管再通后的风险评估：血管再通后的风险评估：脑出血脑出血 多于溶栓后多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。主要原因之一。分类：分类：（1）脑出血的临床分类）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类）脑出血的影像学分类一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价临床症状评价：临床症状评价：意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表及各种量表第10页，讲稿共38张，创作于星期三111 1、治疗前的常规检查：、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（血常规、血糖、心电图、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：测血压：测血压：q15min2hq15min2h，其后，其后q30min6hq30min6h，其后，其后60min16h60min16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于18185 5/1/11010mmHgmmHg；动脉溶栓后维持血压低于；动脉溶栓后维持血压低于18180 0/1/10505mmHgmmHg。测脉搏和呼吸：测脉搏和呼吸：q1h12hq1h12h，其后，其后q2h12hq2h12h；其后据病情定；其后据病情定 NIHSS NIHSS评分：治疗前；治疗后评分：治疗前；治疗后q1h6hq1h6h，其后，其后q3h72h q3h72h；Bathel Bathel指数、改良指数、改良RankinRankin量表：治疗后量表：治疗后1414、3030、9090天。天。二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估（一）对病情的监测与评估第11页，讲稿共38张，创作于星期三123 3、下床活动问题：用药后严格卧床、下床活动问题：用药后严格卧床2424小时，其后再评价。小时，其后再评价。4 4、复查、复查CTCT时机：如果病情出现恶化应及时复查时机：如果病情出现恶化应及时复查CTCT，如果溶栓，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PArt-PA，即刻，即刻CTCT检查。其余在发病后检查。其余在发病后24h24h复查复查CTCT。5 5、过敏反应观察：用药后、过敏反应观察：用药后4545分钟时检查舌和唇以判定有无血分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。组织胺药物和糖皮质激素。二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项第12页，讲稿共38张，创作于星期三136 6、rt-PArt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应过敏反应,显著的低血压显著的低血压/舌源性肿胀舌源性肿胀；神经功能恶化：神经功能恶化：意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/运动项评分下降运动项评分下降2 2分）分）病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS评分增加评分增加44分分）血压升高血压升高185/110mmHg185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项第13页，讲稿共38张，创作于星期三147 7、神经功能恶化的处理：、神经功能恶化的处理：评价新发的神经功能缺损评价新发的神经功能缺损 安排急诊安排急诊CTCT 急查凝血急查凝血系列，系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标等特殊指标 根据检查结果进行相应处理根据检查结果进行相应处理二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项第14页，讲稿共38张，创作于星期三151 1、合并用药：、合并用药：治疗后治疗后2424小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24 24小时后复查小时后复查CTCT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。和（或）低分子肝素。阿司匹林：阿司匹林：溶栓后溶栓后2424小时，口服阿司匹林小时，口服阿司匹林200-325mg/d10200-325mg/d10天，维持量天，维持量75-120mg75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止皮肤粘膜及胃出血，出血停止1 1周后继续给予维持量。不能耐周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d75mg/d。二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项（二）用药注意事项：第15页，讲稿共38张，创作于星期三162 2、不可合并使用的药物：、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂蛇毒等降纤制剂二、病情的观察、评估及用药注意事项二、病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项（二）用药注意事项：第16页，讲稿共38张，创作于星期三17三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症。预防其他脑血管病常见合并症。抗凝抗凝 抗栓抗栓 改善脑循环、促进神经功能等改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理溶栓并发症的预防及处理 脑保护脑保护 心理治疗心理治疗 早期康复治疗早期康复治疗第17页，讲稿共38张，创作于星期三18（一）溶栓并发症的预防和处理措施（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血、颅内出血2、血管再闭塞、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤、缺血再灌注损伤第18页，讲稿共38张，创作于星期三191 1、特点、特点（1 1）发生率约为）发生率约为6.4%-19.8%6.4%-19.8%；（2 2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%50%；（3 3）多发生在梗死的中心区；）多发生在梗死的中心区；（4 4）有症状的出血通常发生在溶栓后的）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h24-36h内；内；（5 5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施颅内出血颅内出血第19页，讲稿共38张，创作于星期三20（1 1）年龄：年龄：每增加每增加1010岁，出血率提高岁，出血率提高1.3%1.3%，可能与老年患者的微血管，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。（2 2）给药时间给药时间：严格在时间窗内应用严格在时间窗内应用rt-PArt-PA的出血发生率低于的出血发生率低于10%10%。（3 3）溶栓药的类型及剂量：溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。剂量越大，越容易发生继发性脑出血。rt-PArt-PA引引起颅内出血似乎高于尿激酶。目前认为，当起颅内出血似乎高于尿激酶。目前认为，当t-PAt-PA剂量小于剂量小于0.95mg/kg0.95mg/kg时并发时并发严重脑实质性脑出血的危险性较低。严重脑实质性脑出血的危险性较低。（4 4）溶栓时合并用药：溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h24h内应用肝素和阿司匹林。内应用肝素和阿司匹林。（5 5）CTCT早期梗死表现：早期梗死表现：早期早期CTCT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对颅内出血增加。因此，对CTCT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。2 2、颅内出血的危险因素、颅内出血的危险因素（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第20页，讲稿共38张，创作于星期三21（6 6）脑梗死的严重程度：脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在血中的重要性。在NINDSNINDS实验中实验中NIHSSNIHSS评分评分2020分的患者其出血的概率是分的患者其出血的概率是NIHSSNIHSS评分评分55分患者的分患者的1111倍倍.故有学者认为故有学者认为NIHSSNIHSS评分评分2525分应作为溶栓的分应作为溶栓的禁忌症。禁忌症。（7 7）脑梗死部位脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞,由于引起的缺由于引起的缺血程度重血程度重,Willis,Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。颅内出血而死亡，故不应作为溶栓治疗的适应症。（8 8）血压：血压：起病起病24h24h内严格的血压控制（内严格的血压控制（BP185/110mmHgBP11.11mmol/l11.11mmol/l的患者使用的患者使用rt-PArt-PA后其颅内出血率为后其颅内出血率为25%25%，故有，故有学者提出治疗前血糖学者提出治疗前血糖22.22mmol/l22.22mmol/l也应作为溶栓的禁忌症。也应作为溶栓的禁忌症。（1010）既往房颤史和其他心脏病史：既往房颤史和其他心脏病史：是增加溶栓后颅内出血的独立危险因是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。素。（1111）实验室指标：实验室指标：FDPFDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关；APTTAPTT过过分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察分延长可能增加出血的危险，因此对合并抗凝治疗的患者应密切观察APTTAPTT，使其不超过对照组的使其不超过对照组的1.51.5倍。倍。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第21页，讲稿共38张，创作于星期三223 3、颅内出血的可能机制、颅内出血的可能机制（1 1）继发性纤溶亢进和凝血障碍。）继发性纤溶亢进和凝血障碍。（2 2）缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出高而使血液渗出。（3 3）梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第22页，讲稿共38张，创作于星期三23（1 1）继发脑出血：立即停止使用）继发脑出血：立即停止使用rt-PArt-PA。（2 2）即刻复查）即刻复查CTCT。（3 3）复查血常规、血小板及凝血。）复查血常规、血小板及凝血。（4 4）可输）可输4 4单位的袋装红细胞；单位的袋装红细胞；4 4单位的新鲜冷冻血浆（每单位的新鲜冷冻血浆（每袋袋100ml100ml，提前通知血库，需溶解，提前通知血库，需溶解4040分钟），使纤维蛋白原分钟），使纤维蛋白原100mg%100mg%。（5 5）可输）可输1 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，前通知血库，需找临时献血员，4 4小时以上的制备）。小时以上的制备）。4、出血后的临床处理、出血后的临床处理（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第23页，讲稿共38张，创作于星期三24血管再闭塞血管再闭塞1 1、病因及可能机制：、病因及可能机制：（1 1）溶栓溶栓后后血管闭塞率约为血管闭塞率约为10%-20%10%-20%（2 2）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远）发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关。（3 3）溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子导致血浆和栓子局部呈高凝状态局部呈高凝状态，在溶栓后短期内更为明显，在溶栓后短期内更为明显。（4 4）血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第24页，讲稿共38张，创作于星期三252 2、血管再闭塞的处理、血管再闭塞的处理（1 1）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，）既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。（2 2）阿司匹林仍然是抗栓治疗的一线药物，但应注意）阿司匹林仍然是抗栓治疗的一线药物，但应注意应用的时间窗。应用的时间窗。（3 3）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般应在停用）溶栓后的低分子肝素钙抗凝，一般应在停用溶栓药物溶栓药物24h24h后进行。后进行。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第25页，讲稿共38张，创作于星期三26缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤1 1、特点：、特点：（1 1）表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。加重。（2 2）溶栓治疗后）溶栓治疗后DWIDWI高信号和高信号和ADCADC低信号的缺血灶的容低信号的缺血灶的容积可能缩小，积可能缩小，ADCADC值可升高值可升高;但是但是,数天后还可能再扩大，数天后还可能再扩大，ADCADC值还可能再降低，可能为再灌注损伤。值还可能再降低，可能为再灌注损伤。（3 3）超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再灌注损超早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少再灌注损伤。伤。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第26页，讲稿共38张，创作于星期三272 2、缺血再灌注损伤的机制、缺血再灌注损伤的机制 再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并不再灌注损伤是由于恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，过氧化脂质含量高能完全利用氧，过氧化脂质含量高,致使氧自由基积聚及致使氧自由基积聚及代谢异常代谢异常，使细胞损害加重使细胞损害加重,微血管通透性改变微血管通透性改变,细胞外细胞外CaCa2+2+快速内流造成细胞钙超载快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏线粒体受到破坏,离子泵衰竭离子泵衰竭,神神经损害加重。经损害加重。酸中毒酸中毒、能量代谢障碍、钙超载、自由基和兴奋性氨基酸的、能量代谢障碍、钙超载、自由基和兴奋性氨基酸的释放、炎症反应等机制。释放、炎症反应等机制。（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第27页，讲稿共38张，创作于星期三283 3、再灌注损伤的处理原则、再灌注损伤的处理原则（脑保护治疗（脑保护治疗）不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，不论是否溶栓（包括动脉静脉），都应针对再灌注损伤机制，进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。进行脑保护，如改善能量代谢，防治酸中毒的发生和加重。溶栓溶栓治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤治疗更强调同时进行脑保护治疗防治再灌注损伤神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中神经保护剂已数以百计，但是几乎所有的保护剂在动物模型中显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并显示出惊人的减轻脑损伤的作用，但是临床试验中却难以证明并确认其保护神经的疗效。确认其保护神经的疗效。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。使用方法：最好联合用药使用方法：最好联合用药（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施（一）溶栓后的并发症及预防和处理措施第28页，讲稿共38张，创作于星期三29(1)(1)清除自由基：清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。如依达拉奉。(2)(2)抗炎治疗：抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)(3)亚低温：亚低温：亚低温亚低温 （32-35 32-35）对再灌注损对再灌注损伤可能有一定的保护作用。伤可能有一定的保护作用。（二）脑保护治疗（二）脑保护治疗第29页，讲稿共38张，创作于星期三30亚低温的脑保护亚低温的脑保护实验证实实验证实3434对脑组织缺血有保护作用，且对心血管系统对脑组织缺血有保护作用，且对心血管系统损害也较轻，故常将损害也较轻，故常将3434作为控制脑温的标准，控制大脑温度作为控制脑温的标准，控制大脑温度比直肠温度更可靠。比直肠温度更可靠。亚低温持续时间大多数主张亚低温持续时间大多数主张2-52-5天。天。复温基本上采用每复温基本上采用每1-21-2天升天升11的缓慢升温方式，复温速度每小的缓慢升温方式，复温速度每小时不超过时不超过0.10.1，若快速复温会因脑温急剧上升而发生急性脑肿，若快速复温会因脑温急剧上升而发生急性脑肿胀。胀。（二）脑保护治疗（二）脑保护治疗第30页，讲稿共38张，创作于星期三31脑缺血后实施亚低温治疗越早越好，具体的时间窗需根据缺脑缺血后实施亚低温治疗越早越好，具体的时间窗需根据缺血严重程度而定，一般认为再灌注前及中实施为佳，这样可血严重程度而定，一般认为再灌注前及中实施为佳，这样可以有效地避免再灌注损伤，提高亚低温的脑保护作用。以有效地避免再灌注损伤，提高亚低温的脑保护作用。伴有严重心肺肾疾病、休克、血液凝固系统障碍的病伴有严重心肺肾疾病、休克、血液凝固系统障碍的病人不适用亚低温治疗。人不适用亚低温治疗。药物降温无脑保护效果。药物降温无脑保护效果。（二）脑保护治疗（二）脑保护治疗亚低温的脑保护亚低温的脑保护第31页，讲稿共38张，创作于星期三32 由于本病发病急骤、变化多端、多引起患者生活自理能力不同由于本病发病急骤、变化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表现为焦虑、恐惧情绪。向患者讲解急性脑梗死发病的程度下降而表现为焦虑、恐惧情绪。向患者讲解急性脑梗死发病的病因、治疗经过及疾病转归情况，以消除患者及家属的思想顾虑，病因、治疗经过及疾病转归情况，以消除患者及家属的思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗。使其树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗。特别是对溶栓治疗的目的、受益、风险、可能得结局等方特别是对溶栓治疗的目的、受益、风险、可能得结局等方面进行深入细致的沟通，以求得充分理解和配合。以免当出现面进行深入细致的沟通，以求得充分理解和配合。以免当出现合并症或效果不明显时而引起患者及家属的情绪过度变化和过合并症或效果不明显时而引起患者及家属的情绪过度变化和过激行为等。激行为等。（三）心理治疗（三）心理治疗第32页，讲稿共38张，创作于星期三331 1、康复应尽早进行、康复应尽早进行 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48 48 小时小时后即可进行后即可进行。2 2、调动患者积极性调动患者积极性 康复实质是康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积，要求患者理解并积极投入。极投入。3 3、科学合理、科学合理、循序渐进、循序渐进、持之以恒。持之以恒。4 4、重视重视和指导和指导社区及家庭康复。社区及家庭康复。5 5、注意言语、认知、心理、职业与社会注意言语、认知、心理、职业与社会职能职能等的康复。等的康复。强调心身整体康复！强调心身整体康复！（四）早期康复治疗（四）早期康复治疗第33页，讲稿共38张，创作于星期三34四、溶栓治疗后的护理四、溶栓治疗后的护理（一）溶栓相关护理（一）溶栓相关护理（二）基础护理（二）基础护理第34页，讲稿共38张，创作于星期三351 1、溶栓前准备：溶栓前准备：患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。好患者生命体征的测量及详细记录。四、溶栓治疗后的护理四、溶栓治疗后的护理2 2、溶栓治疗过程溶栓治疗过程中护理中护理：及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，确，在规定时间内输完在规定时间内输完。（一）溶栓相关护理（一）溶栓相关护理第35页，讲稿共38张，创作于星期三363 3、溶栓后、溶栓后严密观察严密观察预防预防溶栓溶栓并发症并发症：严密观察患者意识、瞳孔、严密观察患者意识、瞳孔、语言、语言、血压、脉搏、血压、脉搏、呼吸及肢体活动呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初的变化情况及注意有无出血倾向。最初24 h 24 h 内内30 min30 min1 h 1 h 观观察并记录以上各项指标察并记录以上各项指标1 1 次。次。严密观察严密观察并记录并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。如溶栓后如溶栓后24 h 24 h 内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。及时采取有效的应对措施。四、溶栓治疗后的护理四、溶栓治疗后的护理第36页，讲稿共38张，创作于星期三37（二）加强基础护理（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；2 2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每患者多饮水，每2h2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。环及痰液排出。3 3、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。4 4、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。四、溶栓治疗后的护理四、溶栓治疗后的护理第37页，讲稿共38张，创作于星期三10/16/2022感感谢谢大大家家观观看看第38页，讲稿共38张，创作于星期三