齐鲁医学危重病人的早期识别与评估.pptx

危重病人的早期识别与评估危重病人的早期识别与评估识别危重病人识别危重病人n n临床首要工作临床首要工作临床首要工作临床首要工作n n在第一时间识别判断轻、中、危程度在第一时间识别判断轻、中、危程度在第一时间识别判断轻、中、危程度在第一时间识别判断轻、中、危程度n n早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知早识别、早重视，早抢救，早告知n n提高抢救存活率，减少医疗纠纷提高抢救存活率，减少医疗纠纷提高抢救存活率，减少医疗纠纷提高抢救存活率，减少医疗纠纷危重病人危重病人n存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人n经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复n除外临终病人和消耗性疾病晚期病人除外临终病人和消耗性疾病晚期病人正确识别危重病人正确识别危重病人n n大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定大多数经初始观察就可确定n n部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似部分病人，貌似“轻症轻症轻症轻症”，进展迅速，最后，进展迅速，最后，进展迅速，最后，进展迅速，最后死亡，称为死亡，称为死亡，称为死亡，称为“潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病潜在的危重病”“”“走着来走着来走着来走着来的，躺着到太平间的的，躺着到太平间的的，躺着到太平间的的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群，为纠纷高发人群，为纠纷高发人群，为纠纷高发人群n n难点难点难点难点从貌似低危的患者中拣出高危患者从貌似低危的患者中拣出高危患者从貌似低危的患者中拣出高危患者从貌似低危的患者中拣出高危患者急危重症急危重症的专业特点的专业特点n n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n n尽快实施目标治疗尽快实施目标治疗尽快实施目标治疗尽快实施目标治疗n n注重器官功能，综合分析和支持治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗注重器官功能，综合分析和支持治疗由由“先开枪再瞄准先开枪再瞄准”到移动靶向射击到移动靶向射击 ICUICU工作思路工作思路几个值得注意的问题几个值得注意的问题n正常范围内生命体征的变化也可能是正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆恶化的早期征兆 n症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）n生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果n量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态监测：动态监测致命？致命？非致命？非致命？即死？即死？非即死？非即死？器质性？器质性？功能性？功能性？三条界限三条界限123濒死濒死立即心肺复苏立即心肺复苏呼吸慢而不规则、呼吸慢而不规则、呼吸慢而不规则、呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及双吸气、长吸气及双吸气、长吸气及双吸气、长吸气及淹气样呼吸淹气样呼吸淹气样呼吸淹气样呼吸血压测不到或只在血压测不到或只在血压测不到或只在血压测不到或只在某处听到一下，如某处听到一下，如某处听到一下，如某处听到一下，如60/060/0脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱瞳孔散大、居中及瞳孔散大、居中及对光反应消失对光反应消失濒死濒死致命致命几大生命体征几大生命体征致命致命呼吸呼吸氧饱和度氧饱和度尿量尿量血压血压意识意识心率心率呼吸呼吸2/3危重病人存在呼吸异常危重病人存在呼吸异常n n最敏感最敏感最敏感最敏感全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)n n最紧急最紧急最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸n n最常见最常见最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸n n最复杂最复杂最复杂最复杂ARDSARDSn n最隐蔽最隐蔽最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病呼吸困难呼吸困难n n频率频率频率频率3030次次次次/分或分或分或分或88次次次次/分分分分n n半句话都不能说完半句话都不能说完半句话都不能说完半句话都不能说完n n激惹，意识模糊或昏迷激惹，意识模糊或昏迷激惹，意识模糊或昏迷激惹，意识模糊或昏迷n n紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度紫绀或脉搏氧饱和度90%90%n n在进行治疗但病情持续恶化在进行治疗但病情持续恶化在进行治疗但病情持续恶化在进行治疗但病情持续恶化呼吸困难呼吸困难n n呼吸明显增快是病情严重的很好指标呼吸明显增快是病情严重的很好指标呼吸明显增快是病情严重的很好指标呼吸明显增快是病情严重的很好指标n n明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象的征象的征象的征象n n没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起酸中毒引起酸中毒引起酸中毒引起n n呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止呼吸频率降低提示呼吸即将停止气道问题气道问题n n气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例例例例n n血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤血氧饱和度正常也不能除外气道损伤n n高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降高碳酸血症和意识水平下降代偿机制衰竭代偿机制衰竭代偿机制衰竭代偿机制衰竭n n气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停心跳呼吸即将停止止止止脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度血氧分压血氧分压血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度 接近接近接近接近 60 90%60 90%50 80%50 80%40 70%40 70%极低氧饱和度（极低氧饱和度（极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%70%8080岁），初来时病情并不严重，岁），初来时病情并不严重，岁），初来时病情并不严重，岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡但逐步进展，最后死亡但逐步进展，最后死亡但逐步进展，最后死亡n n如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来n n重视高龄病人重视高龄病人重视高龄病人重视高龄病人最基本的急救首要措施最基本的急救首要措施n n体位体位体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位n n开放气道开放气道开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通n n有效吸氧有效吸氧有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩鼻导管或面罩鼻导管或面罩n n建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠应通畅可靠应通畅可靠n n纠正纠正纠正纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情酌情酌情静脉输液静脉输液静脉输液静脉输液病例病例1感染感染n n一个被收入急诊室的有意识改变的一个被收入急诊室的有意识改变的一个被收入急诊室的有意识改变的一个被收入急诊室的有意识改变的 80 80 岁患岁患岁患岁患者，过去者，过去者，过去者，过去 2 2 天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHgBP80/50mmHg，HR 120 HR 120 次次次次/分，分，分，分，T 39T 39，R30R30次次次次/分，分，分，分，5L/min5L/min鼻导管吸氧下，鼻导管吸氧下，鼻导管吸氧下，鼻导管吸氧下，SpO2:92%SpO2:92%n n患者诊断？患者诊断？患者诊断？患者诊断？n n患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？患者需要哪种级别的护理？n n需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？需要立即进行哪些干预治疗？严重全身性感染与感染性休克严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应,满足满足 2条标准条标准:T 38 C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核杆状核SIRS=全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 SIRS及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染 全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压SIRS脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒症休克脓毒症休克感染性休克感染性休克6小时内复苏目标小时内复苏目标n n测定血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定血清乳酸水平n n应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养应用抗生素前留取血培养n n1 1小时内应用抗生素小时内应用抗生素小时内应用抗生素小时内应用抗生素n n中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：）：）：8 812 mmHg12 mmHgn n平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）：）：）：）：65 mmHg65 mmHgn n尿量：尿量：尿量：尿量：0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/hn n中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别中心静脉或混合静脉氧饱和度分别7070病例病例2限制性复苏限制性复苏n n一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压不明，目前收缩压不明，目前收缩压不明，目前收缩压90mmHg90mmHg，心动过速，心动过速，心动过速，心动过速，静脉输液能提高收缩压到静脉输液能提高收缩压到静脉输液能提高收缩压到静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 100mmHg 以上，以上，以上，以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁n n 患者是否存在休克？患者是否存在休克？患者是否存在休克？患者是否存在休克？n n 最主要的问题是什么？最主要的问题是什么？最主要的问题是什么？最主要的问题是什么？n n 推荐的治疗手段是什么？推荐的治疗手段是什么？推荐的治疗手段是什么？推荐的治疗手段是什么？限制性复苏限制性复苏n对出血未控制的失血性休克病人，早对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏积极容量复苏。中华医学会重症医学分会低血容量中华医学会重症医学分会低血容量中华医学会重症医学分会低血容量中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南休克复苏指南休克复苏指南休克复苏指南(2007)(2007)编写工作小组：低血容编写工作小组：低血容编写工作小组：低血容编写工作小组：低血容量休克复苏指南量休克复苏指南量休克复苏指南量休克复苏指南(2007)(2007)病例病例3病史很重要病史很重要n n3232岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥岁男性，肥胖，既往史不祥n n腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天腹痛，左下肢麻痛无力一天n n腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱背动脉搏动弱背动脉搏动弱背动脉搏动弱 左下肢动脉血栓形成？左下肢动脉血栓形成？左下肢动脉血栓形成？左下肢动脉血栓形成？n n抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗抗凝、改善循环治疗n n症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级症状缓解不明显，呼叫上级进一步检查进一步检查n n血压血压血压血压204/120204/120n n反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗n n四肢脉搏不对称四肢脉搏不对称四肢脉搏不对称四肢脉搏不对称n n诊断？诊断？诊断？诊断？急诊急诊CTn n胸腹部增强胸腹部增强胸腹部增强胸腹部增强CTCT：夹层自降主一直撕裂到双：夹层自降主一直撕裂到双：夹层自降主一直撕裂到双：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影不显影，另一侧肾主部分显影不显影，另一侧肾主部分显影不显影，另一侧肾主部分显影n n诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层诊断明确：主动脉夹层n n主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势势势势小结小结n n一份预防方，胜过百份药一份预防方，胜过百份药一份预防方，胜过百份药一份预防方，胜过百份药n n患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化患者极少会出现突然恶化n n在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检n n重视呼吸急促、尿量减少重视呼吸急促、尿量减少重视呼吸急促、尿量减少重视呼吸急促、尿量减少n n烦躁病人、高龄病人烦躁病人、高龄病人烦躁病人、高龄病人烦躁病人、高龄病人病情稳定前病情稳定前不要离开！不要离开！