齐鲁医学危重病检测技术.pptx

危重病危重病监测技术监测技术 的应用的应用安徽省第二人民医院2021/7/27 星期二1一、概述一、概述 危重病监测技术是提高危重病人救危重病监测技术是提高危重病人救治成功率的科学有效方法之一，并已治成功率的科学有效方法之一，并已形成一门新型学科形成一门新型学科危重病医学危重病医学（Critical care medicine）。）。2021/7/27 星期二2 加强监护病房（加强监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的建立，明显提高了危重病人的救治成）的建立，明显提高了危重病人的救治成功率。功率。我国从我国从70年代起步，国家卫生部非常重视，年代起步，国家卫生部非常重视，医院建立急诊科和医院建立急诊科和ICU，作为医院等级评定的，作为医院等级评定的条件之一。条件之一。目前各临床学科专家已认识到不进行病情目前各临床学科专家已认识到不进行病情监测、病情评估与针对性救治，就无法提高救监测、病情评估与针对性救治，就无法提高救治水平，这是现代医学发展所必需的。治水平，这是现代医学发展所必需的。一、概述一、概述-危重病监测技术的进展危重病监测技术的进展2021/7/27 星期二3二、监测项目及目的及进展二、监测项目及目的及进展危重病监测的主要项目是生命危重病监测的主要项目是生命器官生理功能的各项指标。器官生理功能的各项指标。根据监测的各项指标进行综合、根据监测的各项指标进行综合、分析和判断，以指导临床救治。分析和判断，以指导临床救治。2021/7/27 星期二4 患者，男，患者，男，86岁。因岁。因“气喘气喘12小时，神志淡漠伴四小时，神志淡漠伴四肢湿冷肢湿冷4小时小时”入院。无发热、无咳嗽、咳痰，无入院。无发热、无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，近腹痛、腹泻，近6小时无尿。高血压、冠心病病史，小时无尿。高血压、冠心病病史，右股骨粗隆间骨折术后，下床活动少。入室时：右股骨粗隆间骨折术后，下床活动少。入室时：血气血气PH7.282,PaCO215.7mmHg,PaO2176.7mmHg,Lac7.9mmolL.查查体体 T38.4 P119次次min,BP74 46mmHg,R41次次min。血常血常规规：WBC2.1x109 L,HB 62g L.，plt 207x109 L.肾肾功能功能 BUN27.58mmol L.Cr2405.4umol L。ECG 窦窦性心性心动过动过速，全胸片速，全胸片 上中隔增上中隔增宽宽。二、监测项目及目的及进展二、监测项目及目的及进展病例病例介绍介绍2021/7/27 星期二5二、监测项目及目的及进展二、监测项目及目的及进展病例病例 介绍介绍06-29 06-29 1 1、休克原因待查：、休克原因待查：1 1）感染性休克？）感染性休克？2 2）肺栓塞？）肺栓塞？2 2、肾功能衰竭；、肾功能衰竭；3 3、高血压病；、高血压病；4 4、冠心病；、冠心病；5 5、陈旧性右股骨粗隆间骨折。、陈旧性右股骨粗隆间骨折。06-3006-30 胸腹部胸腹部CTCT回报患者存在肠道积气、扩张，回报患者存在肠道积气、扩张，小肠肠腔粘膜广泛水肿征象，结肠内有大量小肠肠腔粘膜广泛水肿征象，结肠内有大量的粪便。请普外科会诊考虑的粪便。请普外科会诊考虑急性肠梗阻、感急性肠梗阻、感急性肠梗阻、感急性肠梗阻、感染性休克染性休克染性休克染性休克，另，另CTACTA未见肺栓塞征象，无肺栓未见肺栓塞征象，无肺栓塞诊断依据。塞诊断依据。2021/7/27 星期二6？得的什么病得的什么病?严重吗？严重吗？危险吗？（要紧吗？）危险吗？（要紧吗？）What Disease?Serious?Dangerous?What Disease?Serious?Dangerous?在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。二、监测项目及目的及进展二、监测项目及目的及进展病例病例介绍介绍2021/7/27 星期二7TTemperaturePPulseRRespirationBPBlood pressureWBCWhite blood cellsCrD1D138.41194174/462.1109/L2405umollD11D11撤撤机机36.510524110-156/54-72血管活性药血管活性药19.5109/L82cvvhD14D14插插管管37.110014BIPAP118-178/45-57血管活性药血管活性药20.6109/L105CVVHD19D19昏昏迷迷37.978-108房房颤颤12BILEVE87-11937-48 血管活性药血管活性药3.9109/L200CVVH表1 检测项目-患者 病情进展？严重吗严重吗（要紧吗）（要紧吗）危险吗？危险吗？Serious?Dangerous?这四种病情严重程度一样吗？这四种病情严重程度一样吗？2021/7/27 星期二8急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统APACHE（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）是目前比较广泛采用的评估方法。是目前比较广泛采用的评估方法。APACHE 由急性生理功能由急性生理功能1212项指标评分，加上年龄和慢项指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICUICU第第一个一个2424小时测定值进行评定。小时测定值进行评定。二、监测项目及目的及进展二、监测项目及目的及进展-病情病情严重程度严重程度病情评估病情评估2021/7/27 星期二9生理指标正常者为生理指标正常者为0 0分，分，高于或低于正常值都要高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于评分大于2424者的死亡率在者的死亡率在90%90%以上。以上。APACHE 评分小于评分小于1010者的死亡率几乎接近者的死亡率几乎接近0 0。二、二、监测项目及目的监测项目及目的进展进展-APACHE 评分评分2021/7/27 星期二10A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和项评分总和项评分总和生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0不正常值低限不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温、体温(肛温肛温)()41413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.929.92、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)160160130159110129701095069 49 493、心室率、心室率(次次/分分)18018014017911013970109556939394、呼吸、呼吸(次次/分分)5050354925341224101169555、氧合、氧合PaO2(FiO20.5)7061705560556、动脉、动脉pH7.77.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.157.157、血浆钠、血浆钠(mmol/L)180180160179155159150154130149120129111119 110 1108、血浆钾、血浆钾(mmol/L)7766.95.55.93.55.433.42.52.92.59、血浆肌酐、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍急性肾衰评分加倍)3.53.523.41.51.90.61.40.610、HCT(%)60605059.94649.93045.92029.92011、白细胞、白细胞(千千/mm3)40402039.91519.9314.912.9112、Glasgow评分（评分（GCS）=15-实测实测GCS值值2021/7/27 星期二11患者APACHE评分分布2021/7/27 星期二12患者APACHE评分分布2021/7/27 星期二13心血管功能监测心血管功能监测cardiovascular function 1、心脏电活动、心脏电活动2、循环功能、循环功能三、监测内容三、监测内容附附1病例病例 2021/7/27 星期二14循环功能监测循环功能监测 （1）心率）心率 （2）血压）血压 （3）中心静脉压）中心静脉压 （4）血流动力学）血流动力学2021/7/27 星期二15中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全或心功能不全或 强心、纠酸，强心、纠酸，血容量相对过多血容量相对过多 舒张血管舒张血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低 心功能不全心功能不全 补液试验补液试验 或血容量不足或血容量不足2021/7/27 星期二16血流动力学监测血流动力学监测PICCO-附附1例例采用床旁漂浮导管（采用床旁漂浮导管（Swan一一Ganz导管）导管）肺动脉收缩压肺动脉收缩压 2.44.0 kPa(1830mmHg)肺动脉舒张压肺动脉舒张压 0.81.6kPa(1012 mmHg)正常正常PAWP 0.81.6kPa(1012 mmHg)判断左侧心功能不全，其高低值可鉴别心源性和非判断左侧心功能不全，其高低值可鉴别心源性和非心源性肺水肿。心源性肺水肿。革命性变革：革命性变革：从从 压力检测发展到容量检测，创伤和压力检测发展到容量检测，创伤和危险性小。危险性小。CI 3.5-5.0L/min.m2，ITBI 850-1000ml/m2，EVLWI 3.0-7.0ml/kg，SVRI 1200-2000dyn.s.cm-5.m2.可重复。可重复。2021/7/27 星期二17脉搏指示持续心排血量（PiCCO）监测2021/7/27 星期二18脉搏指示持续心排血量（PiCCO）监测 PiCCO监测容量监测。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿；使用更简便，结果与操作者无关。2021/7/27 星期二19患者入院患者入院PICCO 监测指导治疗监测指导治疗 2021/7/27 星期二20患者入院患者入院PICCO 监测指导治疗监测指导治疗 2010-07-01 14:30 2010-07-01 14:30 患者病情极危重，神志不清，循环障患者病情极危重，神志不清，循环障碍无改善，在多巴胺碍无改善，在多巴胺20ug/kg.min20ug/kg.min、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺20ug/kg.min20ug/kg.min、去甲肾上腺素去甲肾上腺素1.0 ug/kg.min,1.0 ug/kg.min,泵入下，血压仅维持在泵入下，血压仅维持在85/45mm/Hg,85/45mm/Hg,心率心率109109次次/min,CVP15mmHg,/min,CVP15mmHg,于于1313：0000行行picco1picco1，（，（C-2.73C-2.73，S-880S-880，I-1355I-1355，E-10.5E-10.5），），提示容量、肺水提示容量、肺水指标升高，外周阻力明显降低，给予去甲肾上腺素指标升高，外周阻力明显降低，给予去甲肾上腺素1.5ug/kg.min,1.5ug/kg.min,泵入下，血压升至泵入下，血压升至120/50mmHg,120/50mmHg,心率心率105105次次/分分,picco1picco1，（，（C-2.96C-2.96，S-1215S-1215，I-1245I-1245，E-10.2E-10.2），），考虑容量、考虑容量、肺水指标升高，外周阻力明显好转，给予肺水指标升高，外周阻力明显好转，给予CVVHCVVH每小时出超每小时出超100ml100ml。2010-07-01 23:00 2010-07-01 23:00 患者于患者于1515：0000神志转清，给予脱神志转清，给予脱水水600ml600ml后晚间后晚间1919：4040 picco1 picco1，（，（C-2.38C-2.38，S-2287S-2287，I-855I-855，E-5.2E-5.2），），提示容量、肺水指标降至正常，故予以调整提示容量、肺水指标降至正常，故予以调整CVVHCVVH每小时出入平衡，夜间心电图每小时出入平衡，夜间心电图ST-TST-T改变，改变，TNT0.19UG/L,CK-MB 28U/L,BNPTNT0.19UG/L,CK-MB 28U/L,BNP大于大于5000pg/Ml,5000pg/Ml,考虑与休克、考虑与休克、继发心肌缺血损害有关。继发心肌缺血损害有关。2021/7/27 星期二21APACHE评分:1)时间？2)比较？PICCO监测注水:1)水温？2）校正？1 12 22021/7/27 星期二22China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 2004 2021/7/27 星期二23 China Journal of Medern Medicine vol.14 No.9 May 20042021/7/27 星期二242021/7/27 星期二25 Injiury.Int.j.Care injured 40(2009)993-9982021/7/27 星期二26 对危重病人进行CO检测是了解其循环状态及心脏功能重要数据之一，目前CO检测的金标准是通过肺动脉漂浮导管的热稀释法进行的，但该方法不仅操作复杂、费用昂贵，而且操作本身会使病人产生许多严重的并发症。近年研究显示，应用其行血流动力学监测的病人死亡率较未使用组高出39%，PICCO在临床的研究显示，它不但创伤小，医疗成本低,而且连续监测CO、废水含量等方面都有较好的临床应用价值和前景。2021/7/27 星期二27ICU监测与治疗技术 208-212临床应用 1、判断休克的类型、了解心脏泵功能 2、直接反映肺水肿的严重程度 3、鉴别肺水肿的类型 4、更好的指导容量状态的评价和管理 5、反映危重病患者的预后2021/7/27 星期二282021/7/27 星期二29谢谢 谢谢！欢迎各位到欢迎各位到ICU参观指导参观指导2021/7/27 星期二30