间质性肺疾病讲课.ppt

关于间质性肺疾病讲课现在学习的是第1页，共58页定义定义v间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。组疾病，最终可导致呼吸衰竭。v由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。质性肺疾病更为合适。现在学习的是第2页，共58页vILD不是一个独立的疾病，包括不是一个独立的疾病，包括200多个病种多个病种v间质性肺疾病近年发病有增多趋势间质性肺疾病近年发病有增多趋势v其中特发性肺纤维化预后很差其中特发性肺纤维化预后很差v慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。子和炎症介质。v由于对此病认识不足，看法不一，国际上自由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。寻求合理的治疗方案。现在学习的是第3页，共58页肺肺实质肺间质各级支气管和肺泡结构细胞+细胞外基质间叶细胞炎症细胞免疫细胞基质纤维成分现在学习的是第4页，共58页病因与分类（一）病因与分类（一）v明确病因的明确病因的DPLD:肺间质疾病约包括有肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，多种不同疾患，明确病因者约占有明确病因者约占有1/3 吸入无机粉尘、职业因素：二氧化硅吸入无机粉尘、职业因素：二氧化硅-矽肺、石矽肺、石棉、煤、铍、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等棉、煤、铍、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺损伤：放射性肺炎放射性肺损伤：放射性肺炎感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等药物：如博莱霉素、乙胺碘呋酮药物：如博莱霉素、乙胺碘呋酮 现在学习的是第5页，共58页病因与分类（二）病因与分类（二）v特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎（IIP）：）：特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)/机化性肺炎机化性肺炎(OP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(DAD)呼呼吸吸性性细细支支气气管管炎炎伴伴间间质质性性肺肺疾疾病病(RB-ILD)呼呼吸吸性性细细支支气管炎气管炎(RB)脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)现在学习的是第6页，共58页病因与分类（三）病因与分类（三）肉肉 芽芽 肿肿 性性 DPID：如如 结结 节节 病病、韦韦 格格 内内（Wegeners）肉芽肿、外源性变应性肺泡炎）肉芽肿、外源性变应性肺泡炎其其他他少少见见的的DPLD：肺肺泡泡蛋蛋白白沉沉着着症症、肺肺出出血血-肾肾炎炎综综合合征征、慢慢性性嗜嗜酸酸性性细细胞胞肺肺炎炎、特特发发性性肺肺含含铁铁血血黄黄素素沉着症沉着症现在学习的是第7页，共58页各种致病因子作用于肺泡各种致病因子作用于肺泡 肺泡炎肺泡炎肺间质纤维化肺间质纤维化肺泡结构破坏肺泡结构破坏 活化的肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和活化的肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和T T淋巴细胞淋巴细胞所释放的各种炎性介质和诱导的酶类在上述过程中起所释放的各种炎性介质和诱导的酶类在上述过程中起重要作用。重要作用。中性粒细胞型肺泡炎中性粒细胞型肺泡炎淋巴细胞型肺泡炎淋巴细胞型肺泡炎现在学习的是第8页，共58页共同临床表现共同临床表现 v详细询问病史（职业接触史、用药史、发病经过、伴随症详细询问病史（职业接触史、用药史、发病经过、伴随症状、）状、）非常重要非常重要，帮助分析病因帮助分析病因v起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重并进行性加重（渐进性渐进性 )v晚期常发生低氧血症晚期常发生低氧血症 v体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（下肺可闻爆裂音（velcro音音)及湿罗音及湿罗音 v胸部影像学检查提供主要依据胸部影像学检查提供主要依据现在学习的是第9页，共58页X线表现线表现胸片胸片 v急性期：轻者可正常急性期：轻者可正常 v急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙玻璃状影玻璃状影 v慢性期慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节片状影，以后纤维变呈粗大网状结节 v晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少现在学习的是第10页，共58页弥漫性浸润性阴影弥漫性浸润性阴影弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化现在学习的是第11页，共58页CTCT和和HRCTHRCTvHRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构气管分支的结构v磨玻璃样改变磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区均匀薄雾状透光减低区 v线条影或网格影线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化化 v小结节影、片状实变影小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影影 v囊状影或蜂窝样改变囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果晚期纤维化的结果现在学习的是第12页，共58页RA并发肺部改变肺间质网格样改变现在学习的是第13页，共58页肺功能检查肺功能检查 v肺顺应性下降肺顺应性下降 v弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变 v引起引起限制性限制性通气障碍，肺容量下降通气障碍，肺容量下降 现在学习的是第14页，共58页支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 v只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞应细胞 v大多数研究者用白蛋白作为标准物大多数研究者用白蛋白作为标准物 现在学习的是第15页，共58页诊断诊断 v肺活检对诊断的作用不能替代肺活检对诊断的作用不能替代v肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多增多 现在学习的是第16页，共58页治疗治疗 v首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素非特异性炎症当前仍为糖皮质激素 v低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展源性心脏病的发展 v小气道阻塞小气道阻塞 v可合并慢性阻塞性肺疾病可合并慢性阻塞性肺疾病 v易合并感染易合并感染 现在学习的是第17页，共58页特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化Idiopathic pulmonary fibrosis,IPF现在学习的是第18页，共58页概述概述v特发性肺纤维化原因不明特发性肺纤维化原因不明 v在普通型间质性肺炎中占在普通型间质性肺炎中占47%-71%。病变局。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难能损害和呼吸困难.v本病多为散发，见于中、老年人本病多为散发，见于中、老年人v发病机制：尚不清楚发病机制：尚不清楚（可能因素：粉尘、金属、自身免可能因素：粉尘、金属、自身免疫、病毒感染、吸烟、遗传基因疫、病毒感染、吸烟、遗传基因）现在学习的是第19页，共58页病理基础病理基础 v慢性炎症慢性炎症是是IPF的主要病理基础的主要病理基础v其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化修复，最后形成纤维化（肺泡上皮损伤、基底膜破坏，启动成肺泡上皮损伤、基底膜破坏，启动成纤维细胞的聚集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成）纤维细胞的聚集、分化和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成）v涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质（TNF-TNF-、TGF-TGF-和和IL-8IL-8等炎症介质促进肺纤维化过程）等炎症介质促进肺纤维化过程）现在学习的是第20页，共58页病理病理 v急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、急性：为肺泡炎的改变，肺泡腔内肺巨噬细胞、淋巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔渗出、成纤维细胞成簇状增生累及肺泡腔及间隔 v亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺亚急性改变：淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸润，肺泡腔闭塞，毛细血管闭塞泡腔闭塞，毛细血管闭塞 v慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑慢性：肺泡结构紊乱，囊性变、蜂窝样改变，间质的平滑肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肌增生，弹性纤维断裂，支气管周围纤维化，肺动脉肌层肥厚肥厚其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在其病变不均一，各期病变可在同一个肺脏同时存在 现在学习的是第21页，共58页现在学习的是第22页，共58页临床表现v隐袭性起病，症状是干咳和劳力性气促。经隐袭性起病，症状是干咳和劳力性气促。经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病v起病后平均存活时间为起病后平均存活时间为2.82.83.63.6年。通常没年。通常没有肺外表现，但可伴随食欲减退、体重减轻、有肺外表现，但可伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等消瘦、无力等v体征：呼吸浅快，双肺底体征：呼吸浅快，双肺底VelcroVelcro啰啰音，有杵音，有杵状指状指(趾趾)。发绀。发绀。现在学习的是第23页，共58页辅助检查vX X线胸片：线胸片：弥漫网格状、小结节状浸润影弥漫网格状、小结节状浸润影,以双下肺外周明以双下肺外周明显。早期可呈磨玻璃样。晚期显。早期可呈磨玻璃样。晚期3 315mm15mm大小多发性囊状大小多发性囊状透光影透光影(蜂窝肺蜂窝肺)vHRCTHRCT：早期线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早期线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等，是早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等，是诊断诊断IPFIPF的重要手段的重要手段v肺功能：肺功能：限制性通气功能障碍和弥散量减少限制性通气功能障碍和弥散量减少v实验室检查：实验室检查：血沉加快、血血沉加快、血LDHLDH增高、丙种球蛋白增高、增高、丙种球蛋白增高、类风湿因子和抗核抗体阳性类风湿因子和抗核抗体阳性现在学习的是第24页，共58页囊性纤维性变蜂窝样囊肿蜂窝样囊肿现在学习的是第25页，共58页诊断标准一诊断标准一 有外科肺活检时有外科肺活检时v根据是否有外科肺活检结果，有根据是否有外科肺活检结果，有2 2种确诊标准种确诊标准v1.1.标准一标准一 有外科肺活检时有外科肺活检时1 1）显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变）显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变2 2）同时具备下列条件）同时具备下列条件排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILDILD的疾病的疾病肺功能有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降肺功能有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降X X线胸片或线胸片或HRCTHRCT显示双下肺和胸膜下分布为主网状改变或伴显示双下肺和胸膜下分布为主网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影现在学习的是第26页，共58页诊断标准二诊断标准二 无外科肺活检时无外科肺活检时v1 1）主要指标主要指标 除外已知原因除外已知原因ILDILD；肺功能异常，包括限制性肺功能异常，包括限制性通气功能障碍、和通气功能障碍、和(或或)气体交换障碍；气体交换障碍；胸部胸部HRCTHRCT表现为双下肺表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影；璃样阴影；TBLBTBLB或或BALFBALF检查不支持其他疾病的诊断检查不支持其他疾病的诊断v2 2）次要指标次要指标 年龄年龄5050岁岁隐匿起病或无明确原因进行隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难性呼吸困难病程病程3 3个月个月双肺听诊可闻及吸气性双肺听诊可闻及吸气性VelcroVelcro啰啰音音v符合上述所有符合上述所有4 4条主要指标和条主要指标和3 3条以上的次要条以上的次要指标即可确诊指标即可确诊现在学习的是第27页，共58页治疗 效果有限v目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤呤v1.1.糖皮质激素糖皮质激素+环磷酰胺环磷酰胺v2.2.硫唑嘌呤硫唑嘌呤 v3.3.其他治疗药物其他治疗药物 包括包括N-N-乙酰半胱氨酸、乙酰半胱氨酸、-干扰素和吡非尼酮干扰素和吡非尼酮(pirfenidone(pirfenidone，TNF-TNF-抑制剂抑制剂)、秋水仙碱、青霉胺等。疗效尚待、秋水仙碱、青霉胺等。疗效尚待论证论证v4.4.当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化，但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于严重的心、肝、肾病变、年龄小于6060岁者，可考虑进行岁者，可考虑进行肺移植肺移植v疗程至少持续疗程至少持续6 6个月，预防药物副作用个月，预防药物副作用现在学习的是第28页，共58页肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症Pulmonary alveolar proteinosis,PAP现在学习的是第29页，共58页概述v1.1.以肺泡和细支气管腔内充满以肺泡和细支气管腔内充满 PASPAS染色阳性的染色阳性的富磷脂蛋白质物质为其特征富磷脂蛋白质物质为其特征v2.2.病因未明，可能与感染因素、肺表面活性病因未明，可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸入有害气体或粉尘有关入有害气体或粉尘有关 v3.3.好发于好发于30305050岁青中年，男：女约岁青中年，男：女约2 2：1 1 v4.4.临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征，属于少见病阴影为其特征，属于少见病现在学习的是第30页，共58页临床表现及诊断临床表现及诊断v1 1、症状：、症状：活动后气促，咳嗽，乏力，消瘦活动后气促，咳嗽，乏力，消瘦v2 2、体征：、体征：可有闻捻发音，杵状指（趾）可有闻捻发音，杵状指（趾）v3 3、X X线：线：肺门向外放散的弥散性磨玻璃影，后期发展肺门向外放散的弥散性磨玻璃影，后期发展为斑片状影和融合实变影，常有支气管气相为斑片状影和融合实变影，常有支气管气相v4 4、肺功能：、肺功能：限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍v5 5、诊断：、诊断：依据临床、影像学和病理诊断（灌洗物、肺活检）依据临床、影像学和病理诊断（灌洗物、肺活检）。灌洗液特点（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和。灌洗液特点（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PASPAS染色阳性物质填充肺泡）染色阳性物质填充肺泡）现在学习的是第31页，共58页v目前没有有效的药物治疗目前没有有效的药物治疗v1.1.肺灌洗肺灌洗是较好的办法是较好的办法 全肺灌洗全肺灌洗双腔导管双腔导管 灌洗液用灌洗液用3737生理盐水，每次生理盐水，每次灌洗灌洗200200500ml500ml，总量可达，总量可达5000500012000ml12000mlv肺叶或肺段灌洗肺叶或肺段灌洗纤维支气管镜纤维支气管镜v2.GM-CFS2.GM-CFS治疗：有成功病例，有可能取代全肺灌洗治疗：有成功病例，有可能取代全肺灌洗 v皮质激素使用无效皮质激素使用无效现在学习的是第32页，共58页其他弥漫性肺间质疾病其他弥漫性肺间质疾病v1.1.结缔组织疾病所致肺间质病结缔组织疾病所致肺间质病v2.2.药物性肺纤维化药物性肺纤维化v3.3.组织细胞增多症组织细胞增多症X Xv4.4.慢性嗜酸粒细胞性肺炎慢性嗜酸粒细胞性肺炎v5.5.肺出血肺出血-肾炎综合征肾炎综合征v6.6.特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症v7.7.外源性变应性肺泡炎外源性变应性肺泡炎现在学习的是第33页，共58页结节病结节病 (Sarcoidosis)现在学习的是第34页，共58页概述是是一一种种病病因因末末明明、多多器器官官受受累累的的肉肉芽芽肿肿性性疾疾病病。以以肺脏和双侧肺门淋巴结受累肺脏和双侧肺门淋巴结受累最常见最常见特特征征性性的的病病理理所所见见为为淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核-巨巨噬噬细细胞胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成多多见见于于中中、青青年年人人，女女性性略略高高于于男男性性，寒寒冷冷地地区区较多较多多多呈呈自自限限性性，预预后后多多良良好好；出出现现器器官官衰衰竭竭危危险险或或呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段现在学习的是第35页，共58页病因和发病机制：不清楚v基本病理过程分为三个阶段基本病理过程分为三个阶段肺肺泡泡炎炎阶阶段段：抗抗原原的的刺刺激激下下，肺肺泡泡内内巨巨噬噬细细胞胞和和CDCD4 4+T T淋巴细胞被激活淋巴细胞被激活 非非干干酪酪性性坏坏死死肉肉芽芽肿肿形形成成：由由单单核核细细胞胞及及巨巨噬噬细细胞转变的类上皮细胞胞转变的类上皮细胞间间质质纤纤维维化化：在在FGFFGF、TNF-TNF-、TGF-TGF-等等作作用用下下，大大量量成成纤纤维维细细胞胞增增殖殖并并与与细细胞胞外外基基质质粘粘附附，最最终终形成纤维化形成纤维化现在学习的是第36页，共58页临床表现临床表现v是是多多系系统统性性疾疾病病，表表现现与与受受累累脏脏器器有有关关，急急性少见，隐匿亚急性或慢性起病常见性少见，隐匿亚急性或慢性起病常见v缺乏特异性，约缺乏特异性，约2/32/3无症状，体检发现无症状，体检发现v全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等v胸胸内内结结节节病病 肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结及及肺肺实实质质受受累累最最常常见见，占占90%90%以以上上。表表现现为为咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、胸胸闷闷、血血痰痰等等。可可有有活活动动后后气气短短，甚甚至至发发绀绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸广泛肺气肿可并发自发性气胸现在学习的是第37页，共58页实验室和其他检查实验室和其他检查.血液检查血液检查 SACESACE增高、增高、ESRESR增快、血清球蛋白、增快、血清球蛋白、C C反应蛋白增高。反应蛋白增高。2.PPD 2.PPD 约约2/32/3患者患者5IU5IU呈阴性或极弱反应呈阴性或极弱反应 3.3.结节病抗原（结节病抗原（KveimKveim）试验）试验 阳性率达阳性率达75-85%75-85%4.4.BALFBALF检检查查 淋淋巴巴细细胞胞和和多多核核细细胞胞升升高高，CD4+CD4+、CD4+/CD8+CD4+/CD8+比比值值明显增高，对提示病变活动有意义明显增高，对提示病变活动有意义5.5.组织活检组织活检 诊断结节病的重要方法（阳性率诊断结节病的重要方法（阳性率707090%90%），多处活检），多处活检 6.6.6767GaGa肺扫描肺扫描 协助诊断和判断活动性，特异性不高协助诊断和判断活动性，特异性不高现在学习的是第38页，共58页分期分期v根根据据X X线线表表现现把把结结节节病病分分为为5 5期期，以以I I、期期为为常见常见 0 0期期 肺部肺部X X线阴性，肺部清晰线阴性，肺部清晰 I I期期 两两侧侧肺肺门门和和(或或)纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大，常常伴伴右右支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常 期期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影 期期 仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大 期期 肺纤维化、肺大泡、肺囊肿的改变肺纤维化、肺大泡、肺囊肿的改变现在学习的是第39页，共58页诊断诊断v结节病的诊断应符合三个条件结节病的诊断应符合三个条件:临床表现和临床表现和X X线表现与结节病相符合线表现与结节病相符合活检证实有活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节非干酪样坏死性类上皮结节除外其他原因引起的肉芽肿性病变除外其他原因引起的肉芽肿性病变v建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期和活动性建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期和活动性v病变活动性判断：病变活动性判断：目前缺乏严格的标准目前缺乏严格的标准v起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要器官受累、血清起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要器官受累、血清sACEsACE活性增高、高血钙、活性增高、高血钙、高尿钙症、血清或高尿钙症、血清或BALFBALF中中sIL-2RsIL-2R升高、淋巴细胞升高、淋巴细胞1010等和等和6767GaGa肺扫描阳性，提示属于活动肺扫描阳性，提示属于活动期期现在学习的是第40页，共58页鉴别诊断鉴别诊断v结节病需与下列疾病进行鉴别结节病需与下列疾病进行鉴别 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 淋巴瘤淋巴瘤 肺门转移性肿瘤肺门转移性肿瘤 其他肉芽肿性疾病其他肉芽肿性疾病现在学习的是第41页，共58页治疗治疗 部分患者可自行缓解部分患者可自行缓解v胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常正常I I期、期、期和期和期患者，每期患者，每3 3个月复查胸个月复查胸片和肺功能等，片和肺功能等，无进展则不需治疗无进展则不需治疗v其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，没有成熟的治疗经验，仅用于硫唑嘌呤等，没有成熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例糖皮质激素治疗效果欠佳的病例现在学习的是第42页，共58页v恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，恶化或症状明显胸内型及胸外型结节病患者，可用糖皮质激素治疗可用糖皮质激素治疗累及重要器官者累及重要器官者，常用泼尼松，常用泼尼松404060mg/d60mg/d，每，每4 4周将每天量减少周将每天量减少l0mgl0mg，减量至，减量至20 mg/d20 mg/d后，缓慢后，缓慢减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一减量。可以采用隔天一次顿服的方法。总疗程一年以上年以上未累及重要器官或单纯的胸内型结节病未累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂，起始剂量为泼尼松量为泼尼松303040mg/d40mg/d，在，在2 2个月内逐渐减量至个月内逐渐减量至20mg/d20mg/d，随后缓慢减量，随后缓慢减量现在学习的是第43页，共58页1968年Lirbaw组织学分类 v普通型或典型的间质性肺炎（普通型或典型的间质性肺炎（UIP）v急性间质肺炎（急性间质肺炎（AIP）v非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）v闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP或或BAD）v脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）v淋巴样间质性肺炎（淋巴样间质性肺炎（LIP）v巨细胞间质性肺炎（巨细胞间质性肺炎（GIP）现在学习的是第44页，共58页预后v急性起病急性起病，经治疗或自行缓解，经治疗或自行缓解，预后较好预后较好v慢性进行性慢性进行性，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等患者则维化等患者则预后较差预后较差v死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报。有报道平均道平均5 5年随访年随访3434的病例完全恢复，的病例完全恢复，3030改善，改善，2020不变，病情恶化和死亡各占不变，病情恶化和死亡各占8 8现在学习的是第45页，共58页19981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型 v普通型间质性肺炎（普通型间质性肺炎（UIP）：病变不均一，以下肺、胸）：病变不均一，以下肺、胸膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正膜下最先受累，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，成纤维细胞灶交互出现常肺组织，成纤维细胞灶交互出现v脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）/呼吸细支气管炎间质性肺疾病呼吸细支气管炎间质性肺疾病（RBILD）：肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以）：肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD 现在学习的是第46页，共58页19981998年年KatzensteinKatzenstein和和MyersMyers分型分型2 2v急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）；可见肺泡上皮受损，）；可见肺泡上皮受损，II型上型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出血，有透明膜皮细胞增生，肺泡间隔水肿、肺泡腔内出血，有透明膜形成，该型表现与形成，该型表现与ARDS所见类似所见类似v非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）；肺泡壁有炎性细胞浸）；肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显气管周围更明显 这这4种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量化种组织类型的特征是由于炎症和纤维化量化的不同，也可以由一种类型转变为另一类型。不同的的不同，也可以由一种类型转变为另一类型。不同的病理类型其临床表现，对糖皮质激素治疗反应也有差病理类型其临床表现，对糖皮质激素治疗反应也有差异异 现在学习的是第47页，共58页vUIP是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，是最常见的一种类型，隐袭发病，病情进展慢，治疗反应差治疗反应差 vDIP少见，预后较好，少见，预后较好，90%与吸烟有关，以与吸烟有关，以RBILD名称名称以更适于病理形态学的变化以更适于病理形态学的变化 vAIP是一急性暴发性发病的类型。表现相似，病情进展快，是一急性暴发性发病的类型。表现相似，病情进展快，可于可于12个月死亡，病死率高个月死亡，病死率高 vNSIP是病变均匀的一种间质性肺炎，糖皮质激素治疗反应是病变均匀的一种间质性肺炎，糖皮质激素治疗反应良好良好 现在学习的是第48页，共58页v1999年由美国胸科学会、美国胸内科医师学会和欧洲年由美国胸科学会、美国胸内科医师学会和欧洲呼吸学会提出呼吸学会提出IPF仅是仅是UIP一种类型一种类型 v2001年又提出年又提出IPF临床临床放射放射病理诊断分型应包括：病理诊断分型应包括：IPF/CFA、NSIP、隐原性机化性肺炎（、隐原性机化性肺炎（COP）、）、AIP、RBILD、DIP、LIP。v近年对近年对IPF分型变化如此频繁，足以说明对本病认识不分型变化如此频繁，足以说明对本病认识不足足 现在学习的是第49页，共58页临床症状临床症状 v进行性的呼吸困难进行性的呼吸困难 v轻咳或阵咳轻咳或阵咳 v晚期患者常继发细菌感染晚期患者常继发细菌感染 v亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，亚急性期患者，起病急，有明显的呼吸道感染症状，但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指但给予抗生素治疗后效果不明显，有杵状指 v晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称晚期可于两下肺外侧听到爆裂音（又称Velcro音）音）v晚期患者可出现紫绀晚期患者可出现紫绀v最后可发生呼吸衰竭最后可发生呼吸衰竭 现在学习的是第50页，共58页实验室检查实验室检查 v参见间质性肺疾病辅助检查节参见间质性肺疾病辅助检查节 现在学习的是第51页，共58页治疗治疗 v着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子生长因子 v调控损伤、修复和纤维化的形成调控损伤、修复和纤维化的形成 v活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为主，活动期：当前仍推荐糖皮质激素治疗为主，加用细胞毒类药物加用细胞毒类药物硫唑嘌呤、环磷酰胺或硫唑嘌呤、环磷酰胺或甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好甲氨喋呤，疗效比单用糖皮质激素为好 现在学习的是第52页，共58页激素及细胞毒药物激素及细胞毒药物v糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，糖皮质激素用量：强的松或强的松龙，1mg/kg/日或剂量更大些，日或剂量更大些，6-8周后则逐周后则逐渐减量，至渐减量，至20 mg/日，可应用日，可应用8-12周，周，10 mg/日应维持日应维持1-2年年 v硫唑嘌呤：每日最大量不超过硫唑嘌呤：每日最大量不超过150 mg v环磷酰胺：最大量不超过环磷酰胺：最大量不超过150 mg。用细。用细胞毒药物时，应每周查血、尿常规，每胞毒药物时，应每周查血、尿常规，每月查肝、肾功能月查肝、肾功能 v停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前 现在学习的是第53页，共58页抗氧化剂抗氧化剂v谷胱甘肽谷胱甘肽 vN-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 现在学习的是第54页，共58页抗纤维化抗纤维化v1999年年Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物，考虑推等提出了一些针对抗纤维化的药物，考虑推荐，正在临床试验荐，正在临床试验 IFN-可调控巨噬细胞及成纤维细胞、减少可调控巨噬细胞及成纤维细胞、减少IGF-1表达，抑制成表达，抑制成纤维细胞增生和胶原合成，抑制肥大细胞成纤维细胞生长因纤维细胞增生和胶原合成，抑制肥大细胞成纤维细胞生长因子（子（FGF）产生。）产生。IFN-已广泛用于治疗丙型慢性肝炎和多种硬化，已广泛用于治疗丙型慢性肝炎和多种硬化，并有抗炎性质。并有抗炎性质。吡啡尼酮吡啡尼酮 苏拉明苏拉明 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂 Eicosanoids-PGE2 现在学习的是第55页，共58页v我们曾应用阿齐霉素、中药银杏叶我们曾应用阿齐霉素、中药银杏叶-百路达百路达治疗博莱霉素致大鼠肺纤维化的研究治疗博莱霉素致大鼠肺纤维化的研究 v晚期晚期IPF重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移植治重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移植治疗疗 现在学习的是第56页，共58页小结v各种各种ILDILD病因不同，但发病均从肺泡炎开始，病因不同，但发病均从肺泡炎开始，以纤维化告终。细胞炎症在发病中起主要作以纤维化告终。细胞炎症在发病中起主要作用用v肺组织活检可明确诊断肺组织活检可明确诊断v无特效治疗药物和方法，早期可服用糖皮质无特效治疗药物和方法，早期可服用糖皮质激素或和免疫抑制剂合用激素或和免疫抑制剂合用v特发性肺间质纤维化最常见，预后差特发性肺间质纤维化最常见，预后差现在学习的是第57页，共58页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第58页，共58页