科学合理用血合肥 (2).ppt

科学合理用血合肥现在学习的是第1页，共125页n输血具有潜在风险输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血合理输血合理输血现在学习的是第2页，共125页合理输血合理输血提高血液的携氧能力提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常纠正止凝血功能异常除了这除了这2个目的以外的输血，即为个目的以外的输血，即为不合理不合理输血输血输血的目的输血的目的现在学习的是第3页，共125页在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：在开输血医嘱之前，医生应扪心自问：如果这位患者就是我自己或我的孩如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？子，我还要接受输血吗？合理输血合理输血现在学习的是第4页，共125页n我国用血量每年平均以我国用血量每年平均以10%的速度递增；的速度递增；n志愿无偿献血尚未成为公民志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动（我国献血率仅为的自觉行动（我国献血率仅为0.84，发达国家是发达国家是4.5）；）；n昆明调查：大学生和农民工献血比例超过昆明调查：大学生和农民工献血比例超过90，医务人员仅，医务人员仅1.2，公务员仅，公务员仅0.92；n献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体献血网点偏少，在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价）；抵制（商家认为放血意味着降价）；n血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒血荒”时有所时有所闻（卫生部认为不是闻（卫生部认为不是“血荒血荒”而是而是“用血用血紧张紧张”）。）。临床输血存在的问题临床输血存在的问题现在学习的是第5页，共125页广州广州广州广州A A型血液短缺型血液短缺型血液短缺型血液短缺 血液中血液中血液中血液中心呼吁人们无偿献血心呼吁人们无偿献血心呼吁人们无偿献血心呼吁人们无偿献血20072007年年年年0101月月月月0606日日日日20:44 来源：新华网来源：新华网来源：新华网来源：新华网 新华网广州新华网广州l11日，武汉血液中心日，武汉血液中心A、O两种血型的库存告急，两种血型的库存告急，A型血液库存型血液库存300单位，单位，O型血液库存型血液库存500单位，单位，仅能保证全市约仅能保证全市约2天的供应量天的供应量2007年年7月月13日武日武汉晨报汉晨报 现在学习的是第6页，共125页为何出现为何出现“血荒血荒”或或“用血紧张用血紧张”？l众说纷纭：众说纷纭：l有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去牟利；有人说：担心献血会传染疾病，还担心献的血会拿去牟利；l有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出有人说：献血无偿，用血贵且报销麻烦，血价不透明，出现了现了“信任危机信任危机”！l有人有人说说：战战“血荒血荒”喊破嗓子不如做出喊破嗓子不如做出样样子：公子：公务员务员和医和医务务人人员带员带头头无无偿偿献血，献血，“血荒血荒”将会迎刃而解！将会迎刃而解！l有人有人说说：政府在管理上不到位是：政府在管理上不到位是“血荒血荒”的重要推手！的重要推手！l有人有人说说：破破“血荒血荒”的正招是的正招是“开源开源”和和“节节流流”并并举举，临临床用床用血血应应受受监监督督现在学习的是第7页，共125页n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：滋病时有发生，有人称之为：“血血祸祸”！n有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习有些临床医师仍凭经验输血，不认真学习临床临床输血技术规范输血技术规范附件三和附件四，不重视节约用附件三和附件四，不重视节约用血；血；n自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开自体输血、控制性低血压等血液保护技术尚未普遍开展。展。临床输血存在的问题临床输血存在的问题现在学习的是第8页，共125页大力提倡成分输血；大力提倡成分输血；限制不必要的输血；限制不必要的输血；尽量减少输血；尽量减少输血；大力提倡自体输血；大力提倡自体输血；用药物替代输血；用药物替代输血；购购置置床床旁旁快快速速检检测测设设备备，使使术术中中输输血血不不再再凭凭经经验；验；开创无血外科手术；开创无血外科手术；关键是临床医生应有用血的关键是临床医生应有用血的“节流节流”意识。意识。面对面对“血荒血荒”和和“血祸血祸”医疗机构应采取的医疗机构应采取的对对 策策现在学习的是第9页，共125页为何要成分输血为何要成分输血？成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血技术发展的必然趋势 成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等等 成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少疗效好、不良反应少大力提倡成分输血大力提倡成分输血现在学习的是第10页，共125页现在学习的是第11页，共125页1990199019961996年美国血库协会统计资料年美国血库协会统计资料（共（共140万份成分输血）万份成分输血）冷沉淀冷沉淀血小板血小板红细胞红细胞（97.23%）全血全血粒细胞粒细胞洗涤红细胞洗涤红细胞FFP现在学习的是第12页，共125页红细胞制品红细胞制品悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞(红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液红细胞悬液 、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞、添加剂红细胞)浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）浓缩红细胞（很少用）少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞少白细胞的红细胞(去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备去白膜法和过滤法制备)洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞 辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞辐照红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）年轻红细胞（很少用）红红 细细 胞胞现在学习的是第13页，共125页临床输血技术规范临床输血技术规范 附件三附件三 手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，可以不输，可以不输血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输，应考虑输血红蛋白在血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者的贫血程度之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定有无代谢率增高以及年龄等因素决定红红 细细 胞胞现在学习的是第14页，共125页 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或或Hct0.2HctAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量或输血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍障碍紧急对抗华法紧急对抗华法林林抗凝血作用抗凝血作用血血 浆浆现在学习的是第36页，共125页 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）因子）缺陷及严重肝病患者缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆现在学习的是第37页，共125页例例例例1 1 1 1：患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。诊断为年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行，行“右肾结石切开取石术右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。，术后治愈出院。u术前：术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 12610Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109 9/L/L PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L 总蛋白总蛋白 69.5g/L 69.5g/L 白蛋白白蛋白 36.1g/L 36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U FFP 500mlFFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)u术后第术后第1 19 9天：天：Hb 64Hb 6490g/L 90g/L Hct 0.18Hct 0.180.200.20 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U FFP 3000ml(FFP 3000ml(每次每次500ml500ml，共共6 6次）次）术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆现在学习的是第38页，共125页例例2l女，女，56岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换岁，因股骨头坏死行人工髋关节置换术，术中出血术，术中出血1600ml，术后恢复良好出院。，术后恢复良好出院。l实验室检查：实验室检查：术前术前Hb137g/L总蛋白总蛋白67g/L白蛋白白蛋白43.9g/L术后术后Hb99g/L（未见出凝血检测）（未见出凝血检测）l术中输血：术中输血：红细胞红细胞4u血浆血浆800mll术后当日：术后当日：红细胞红细胞2u血浆血浆400mll术后次日：术后次日：红细胞红细胞1u血浆血浆200mll血浆输注是否必要？血浆输注是否必要？这是典型的搭配输注这是典型的搭配输注大连市临床输血调研大连市临床输血调研现在学习的是第39页，共125页血小板制品血小板制品手工法手工法手工法手工法(半自动血液成分分离器半自动血液成分分离器)制备的血小板制备的血小板制备的血小板制备的血小板单采法单采法单采法单采法(用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机用血细胞分离机)制备的血小板制备的血小板制备的血小板制备的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板去除白细胞的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板液态保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板冰冻保存的血小板移除大部分血浆的血小板移除大部分血浆的血小板洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板洗涤血小板辐照血小板辐照血小板辐照血小板辐照血小板血血 小小 板板现在学习的是第40页，共125页临床输血技术规范临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南血小板血小板血小板计数血小板计数10010100109 9/L/L，可以不输，可以不输血小板计数血小板计数501050109/L，不输血小板，不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血小板，伴有出血，可输血小板血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板，应立即输血小板预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效输注无效血血 小小 板板现在学习的是第42页，共125页例例1 1：患者，男，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后不规则化疗1 1年余，膝年余，膝和小腿肿痛和小腿肿痛1 1月余入院。诊断为月余入院。诊断为“左股骨下段成骨肉瘤术后复发左股骨下段成骨肉瘤术后复发”，建议行，建议行“左髋离断术左髋离断术”遭拒遭拒，则于化疗后行，则于化疗后行“左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。，术顺，好转出院。u术前：术前：Hb 82g/L Hb 82g/L Plt 13710Plt 137109 9/L/L PT APTT Fig PT APTT Fig 总蛋白总蛋白白蛋白白蛋白 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天：Hb 99g/L Hb 99g/L Plt 17910Plt 179109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+悬浮红细胞悬浮红细胞 6U 6Uu术后第一天：术后第一天：Hb 100g/L Plt 20410 Hb 100g/L Plt 204109 9/L/L 红细胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板现在学习的是第43页，共125页例例3例例2女性，女性，27岁，岁，“停经停经46天，腹痛天，腹痛2天天”入院，检入院，检查确诊为查确诊为“右输卵管壶腹部妊娠右输卵管壶腹部妊娠”，施行，施行“右侧输卵右侧输卵管切除术管切除术”，术中失血量约，术中失血量约2500ml。术中输注晶体液术中输注晶体液1000ml，胶体液，胶体液1000ml，红细，红细胞胞5U，血小板血小板1个治疗量，个治疗量，冷沉淀冷沉淀16U，血浆，血浆500ml，术，术后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院后发生左心衰，急性肺水肿，经抢救好转出院化验检查：化验检查：Hb5077g/L，PLT160222109/L，出凝血指标只查一次，出凝血指标只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？血小板，冷沉淀，血浆的输注是否必要？现在学习的是第44页，共125页冷沉淀的特点冷沉淀的特点普遍认为普遍认为400ml全血分离的血浆全血分离的血浆(200ml(200ml血浆血浆)制成的冷制成的冷沉淀为沉淀为1个单位，个单位，200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位该制品主要含有该制品主要含有5 5种成分种成分丰富的因子丰富的因子丰富的纤维蛋白原丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子因子因子纤维结合蛋白（纤维纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白）冷沉淀冷沉淀现在学习的是第45页，共125页冷沉淀的临床适应证冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200 200300mg300mg）治疗血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见）治疗因子治疗因子缺乏症（罕见）缺乏症（罕见）补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn）冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 11.51.5单位单位/10kg/10kg体重（指体重（指200mlFFP200mlFFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1 1个单位个单位）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子现在学习的是第46页，共125页临床输血技术规范临床输血技术规范附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子现在学习的是第47页，共125页 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L2000ml应输注晶体液或人造胶体液，快速扩容，需要输注红细胞现在学习的是第70页，共125页根据血红蛋白及患者病情根据血红蛋白及患者病情决定是否给予输血决定是否给予输血Hb值是否输血Hb100g/L 不必输血 Hb70g/L 应考虑输注悬浮红细胞 Hb介于70g/L100g/L 根据患者代偿能力、一般情况和病情决定 现在学习的是第71页，共125页慢慢性性贫贫血血病病人人无无须须紧紧急急处处理理，应应积积极极寻寻找找病病 因因，针针 对对 病病 因因 治治 疗疗 比比 输输 血血 更更 为为 重重 要要。慢慢性性贫贫血血病病人人的的贫贫血血是是缓缓慢慢发发生生的的，多多数数病病人人 已已 通通 过过 代代 偿偿 能能 够够 耐耐 受受 Hb的的 降降 低低。Hb及及Hct的的高高低低不不是是决决定定是是否否输输血血的的最最好好指指标标，而而要要以以症症状状为为主主；无明显贫血症状者可暂不输血。无明显贫血症状者可暂不输血。限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血现在学习的是第72页，共125页 慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指征者有输血指征者有输血指征者有输血指征者只能输红细胞，无须输全血。只能输红细胞，无须输全血。只能输红细胞，无须输全血。只能输红细胞，无须输全血。选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：选择何种红细胞制品要根据病情决定，如：有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后发热者选用少白细胞的红细胞；有输血后过敏者选用洗涤红细胞。有输血后过敏者选用洗涤红细胞。慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：慢性贫血病人的输血指征：Hb60g/L或或Hct0.18伴有伴有明显贫血明显贫血明显贫血明显贫血 症状者；症状者；症状者；症状者；贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待贫血较重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。产孕妇。产孕妇。产孕妇。*贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢贫血越重，输血速度要越慢防止发生心衰防止发生心衰防止发生心衰防止发生心衰！。现在学习的是第73页，共125页 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血现在学习的是第74页，共125页医源性失血医源性失血 是是指指因因诊诊断断疾疾病病而而反反复复做做各各种种化化验验所所引引起起的的血血液液丢丢失。失。*多多见见于于婴婴幼幼儿儿，反反复复采采集集血血样样所所损损失失的的血血液液能能快快速速移移去去婴婴儿儿总总血血量量的的5%5%10%10%；抽抽血血使使患患病病婴婴儿儿失失血血量量超超过过自自身身血血容容量量的的10%10%或或达达5 57ml/Kg7ml/Kg就就应应考考虑虑输输血血治治疗；疗；*住住在在重重症症监监护护病病房房的的成成年年患患者者有有时时也也会会频频繁繁采采集集血血样而导致过多失血。样而导致过多失血。减少医源性失血减少医源性失血现在学习的是第75页，共125页减少医源性失血减少医源性失血 *采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；*建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；*使使用用较较小小的的实实验验室室取取样样试试管管；可可避避免免成成年年患患者者由由静静脉脉采血导致的失血性贫血；采血导致的失血性贫血；*严严重重心心肺肺疾疾患患的的婴婴儿儿(需需要要机机械械通通气气、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、发发绀绀性性心心脏脏病病等等)不不论论抽抽血血损损失失多多少少血血量量，都都应应给给予予输血以维持输血以维持HbHb120120130g/L130g/L。减少医源性失血减少医源性失血现在学习的是第76页，共125页手术中控制性低血压手术中控制性低血压 是是指指在在全全身身麻麻醉醉手手术术期期间间，在在保保证证重重要要脏脏器器氧氧供供情情况况下下，人人为为地地将将平平均均动动脉脉压压降降低低至至一一定定水水平平，使使手手术术野野出出血血量量随随血血压压的的降降低低而而相相应应减减少少，避避免免输输血血或或使使输输血血需需要要量量降降低低，并并使使术术野野清清晰晰，有有利利于于手手术术操操作作，提提高高手手术术精精确确性性，缩缩短短手手术术时时间间的的一一种种技技术方法。术方法。足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%30%。减少手术失血减少手术失血现在学习的是第77页，共125页主要用于：主要用于：*血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术*血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形*创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术*区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血减少手术失血现在学习的是第78页，共125页彻底彻底止血止血 常用方法：常用方法：*压迫止血压迫止血*结扎止血结扎止血*电凝止血电凝止血*局部药物止血局部药物止血*血管阻断和修复血管阻断和修复*激光止血激光止血 等等开开展展无无创创或或微微创创外外科科技技术术对对减减少少术术中中失失血有重要意义血有重要意义减少手术失血减少手术失血现在学习的是第79页，共125页自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。术或紧急情况时需要的一种输血疗法。有三种方式：有三种方式：稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血现在学习的是第80页，共125页 ANH(acute ANH(acute normovolemic normovolemic hemodilution)hemodilution)是是指指急急性性正正常常血血容容量量血血液液稀稀释释，即即患患者者在在术术前前快快速速放放血血，同同时时补补充充晶晶体体液液和和/或或胶胶体体液液以以达达到到正正常常血容量的血液稀释。血容量的血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)现在学习的是第81页，共125页适应证适应证 凡凡估估计计术术中中失失血血过过多多，术术前前HbHb110g/L110g/L，无无明明显显肝肝功功能能障碍及心肺疾患。障碍及心肺疾患。ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：*估计失血量估计失血量1500ml(1500ml(相当于血容量的相当于血容量的30%)30%)*术前术前Hb120g/L(Hb120g/L(在正常血容量条件下在正常血容量条件下)*心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常*无限制性无限制性/阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患*无肾脏疾病无肾脏疾病*无未经治疗的高血压及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化*无凝血异常无凝血异常*无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)现在学习的是第82页，共125页禁忌证禁忌证 *充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 *急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 *严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 *肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 *冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数绞痛或射血分数50%50%，左室舒张终未压，左室舒张终未压2.666kPa2.666kPa稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)现在学习的是第83页，共125页 PABDPABD是是自自身身输输血血的的方方式式之之一一，即即把把自自己己本本身身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)现在学习的是第84页，共125页 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)适应证适应证 *美国血库协会美国血库协会(AABB)(AABB)标准规定只要标准规定只要术前术前Hb110g/LHb110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者均可应用的患者均可应用PABDPABD *常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术胸外科手术 *PABD *PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不但不建议常规应用建议常规应用)*儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行后可进行PABDPABD现在学习的是第85页，共125页 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)禁忌证禁忌证 *并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 *主动脉狭窄者主动脉狭窄者 *不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 *癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 *最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 *有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 *重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉疾病患者 *发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 *未控制的高血压患者未控制的高血压患者现在学习的是第86页，共125页 回收式自体输血回收式自体输血 回回收收式式自自体体输输血血是是自自身身输输血血的的方方式式之之一一，即即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。按回收时间不同分为：按回收时间不同分为：*术中回收式自体输血术中回收式自体输血 *术后回收式自体输血术后回收式自体输血 *创伤时回收式自体输血创伤时回收式自体输血现在学习的是第87页，共125页 回收式自体输血回收式自体输血 适应证适应证 *预计术中出血预计术中出血1000ml1000ml的择期手术的择期手术 *肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血大出血 *血源供应不足时的战伤、外伤手术血源供应不足时的战伤、外伤手术 现在学习的是第88页，共125页 回收式自体输血回收式自体输血禁忌证禁忌证 *恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 *手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染现在学习的是第89页，共125页 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。药物。血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗，如铁剂、红细胞的药物替代治疗，如铁剂、EPOEPO等等 血小板的药物替代治疗，血小板的药物替代治疗，TPOTPO已用于临床已用于临床 粒细胞的药物替代治疗，如粒细胞的药物替代治疗，如G-CSFG-CSF，GM-CSFGM-CSF已用于临已用于临床床用药物替代输血用药物替代输血现在学习的是第90页，共125页床边快速检测设备床边快速检测设备 l由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，实由于术中送血标本到检验科检测的结果回报时间太长，实施施床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中失血量床边快速检测有利于麻醉医师和外科医师对术中失血量和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验输和凝血功能作出快速评估，使医师不再凭经验输 血。血。这些设备有：这些设备有：lHct测定仪；测定仪；lSonoclot高级凝血和血小板功能分析仪（高级凝血和血小板功能分析仪（Sonoclot分析仪）分析仪）l血栓弹性描记仪（血栓弹性描记仪（血栓弹力图，血栓弹力图，TEG）。）。现在学习的是第91页，共125页床旁血红蛋白即时检测系统床旁血红蛋白即时检测系统光度计光度计微量比色杯微量比色杯家用电池家用电池电源接头电源接头现在学习的是第92页，共125页现在学习的是第93页，共125页TEGTEG 5000 5000 血栓弹力图仪原理血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒钟l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析现在学习的是第94页，共125页TEGTEG检测结果检测结果异常和正常图形的对比异常和正常图形的对比A:正常；B:高凝状态；C:低凝状态；D：原发性高纤溶状态现在学习的是第95页，共125页免输免输血外科手术血外科手术l进行外科手术和相应治疗不涉及异体输进行外科手术和相应治疗不涉及异体输血或相关血制品的输注。血或相关血制品的输注。l目前目前免输免输血外科手术发展很快，美国已血外科手术发展很快，美国已达达16。l主要采用主要采用血液保护血液保护技术使围术期尽量不技术使围术期尽量不输异体血。输异体血。l目前免输血外科也存在一定分岐和争议。目前免输血外科也存在一定分岐和争议。现在学习的是第96页，共125页血液保护血液保护（Bloodconservation）l小心地保护和保存血液；小心地保护和保存血液；l防止其丢失、破坏和传染；防止其丢失、破坏和传染；l有计划地管好、用好这一天然资源；有计划地管好、用好这一天然资源；l减少同种输血传播疾病及并发症。减少同种输血传播疾病及并发症。现在学习的是第97页，共125页血液保护血液保护l少出血，少输血，不输血；少出血，少输血，不输血；l自体输血，成分输血，循证输血；自体输血，成分输血，循证输血；l集约性输血，反对粗放性输血；集约性输血，反对粗放性输血；l限制性输血，反对开放性输血；限制性输血，反对开放性输血；l保护性输血，反对人情血，营养血，保保护性输血，反对人情血，营养血，保险血等。险血等。现在学习的是第98页，共125页血液保护血液保护ABC自体输血自体输血控制性降压控制性降压血液麻醉血液麻醉足足够够深深度度麻麻醉醉血血液液回回收收血血液液稀稀释释硬硬膜膜外外麻麻醉醉及及镇镇痛痛纤纤溶溶酶酶抑抑制制剂剂血血小小板板抑抑制制剂剂凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂血血管管扩扩张张药药A ABC现在学习的是第99页，共125页深圳深圳2597份临床输血病历份临床输血病历用血合理性调查分析用血合理性调查分析l来源：中国输血杂志来源：中国输血杂志2008年年3月第月第21卷第卷第3期期l作者：杨宝成作者：杨宝成等等l结果：结果：成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为的合理性输注比例分别为66.44、24.65、97.97和和61.29；外科系统各成分合理性输注比外科系统各成分合理性输注比例分别为例分别为50.22、19.86、89.58和和42.86；不；不合理的合理的“少量血少量血”和和“搭配血搭配血”比例分别达到比例分别达到47.05和和51.17。现在学习的是第100页，共125页大连地区临床用血情况调查大连地区临床用血情况调查l来源：中国输血杂志来源：中国输血杂志2008年年5月第月第21卷第卷第5期期l作者：叶萍作者：叶萍等等l结果结果：4559次输血中次输血中2244次为不合理输血。其中血浆不合理输次为不合理输血。其中血浆不合理输注最为突出（占注最为突出（占60）。）。红细胞不合理应用主要是未达到输红细胞不合理应用主要是未达到输血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现血指征时输注而且输注量过大，血小板不合理应用主要表现在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板在二甲医院输注指征过宽，三甲医院非手术科室输注血小板量不足量不足1个治疗量，冷沉淀应用的主要问题为指征过宽。个治疗量，冷沉淀应用的主要问题为指征过宽。现在学习的是第101页，共125页福州地区临床输血现状调查福州地区临床输血现状调查l来源：中国输血杂志来源：中国输血杂志2008年年5月第月第21卷第卷第5期期l作者：褚晓凌作者：褚晓凌等等l结果：结果：741份病历中，份病历中，“合理用血合理用血”占占43.9，“部分合理部分合理”占占44，“不合理不合理”占占16.1。手术科室手术科室“部分合理部分合理”和和“不合理不合理”用血比例（用血比例（67.5）显著高于非手术科室显著高于非手术科室（29.9）。不同血液成分）。不同血液成分“不合理不合理”输血的比例为：血浆输血的比例为：血浆82.3、冷沉淀、冷沉淀66.7、红细胞、红细胞38.2、血小板、血小板27.7。现在学习的是第102页，共125页不合理用血的后果不合理用血的后果l发生输血并发症的风险发生输血并发症的风险l患者经济上的损失患者经济上的损失l宝贵血液资源的浪费宝贵血液资源的浪费l可能发生医疗纠纷可能发生医疗纠纷l工作人员可能受处分工作人员可能受处分现在学习的是第103页，共125页输血风险来自个方面：输血风险来自个方面：传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；传播病毒性疾病：肝炎、艾滋病等；非非病病毒毒性性输输血血传传染染病病：疯疯牛牛病病、疟疟疾疾、巴巴贝贝虫病等；虫病等；输输血血反反应应：急急性性溶溶血血性性输输血血反反应应、细细菌菌污污染染性输血反应等。性输血反应等。输血过程的人为差错。输血过程的人为差错。现在学习的是第104页，共125页表输血的危险度表输血的危险度输血传染病输血传染病输血反应输血反应细菌污染败血细菌污染败血症症人为差错人为差错HIV1/200万万急急 性性 溶溶 血血 反反 应应1/60002.5万万1/100030001/10001万万70 在临床在临床HCV1/200万万输输 血血 后后 急急 性性 肺肺 损损 伤伤1/5000HBV1/64万万严重过敏反应严重过敏反应1/15万万非非 溶溶 血血 性性 发发 热热 反反 应应1/200变态反应变态反应1/100300现在学习的是第105页，共125页表表输血不良反应的分类输血不良反应的分类即即发发反反应应迟迟发发反反应应免免发热反应发热反应溶血反应溶血反应疫疫过敏反应过敏反应移植物抗宿主病移植物抗宿主病性性溶血反应溶血反应输血后紫癜输血后紫癜反反输血相关的输血相关的血细胞或血浆蛋白血细胞或血浆蛋白应应急性肺损伤急性肺损伤同种异体免疫同种异体免疫细菌污染反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症或血色病含铁血黄素沉着症或血色病非非循环超负荷循环超负荷血栓性静脉炎血栓性静脉炎免免空气栓塞空气栓塞疫疫出血倾向出血倾向输血传播的疾病（输血传染病）输血传播的疾病（输血传染病）性性枸橼酸中毒枸橼酸中毒如：肝炎、艾滋病等如：肝炎、艾滋病等反反非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应应应电解质紊乱电解质紊乱肺微血管栓塞肺微血管栓塞现在学习的是第106页，共125页患者女，李患者女，李患者女，李患者女，李 芝，芝，芝，芝，3939岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全岁，农民，因子宫肌瘤行子宫次全切除术。术前定血型为切除术。术前定血型为切除术。术前定血型为切除术。术前定血型为A A型，型，型，型，Hb110g/LHb110g/L。术中失血约。术中失血约。术中失血约。术中失血约400mL400mL，手术结束时输，手术结束时输，手术结束时输，手术结束时输A A型全血型全血型全血型全血400mL400mL。输完血后，。输完血后，。输完血后，。输完血后，回病房约回病房约回病房约回病房约1010分钟，患者寒战、腰痛、发热分钟，患者寒战、腰痛、发热分钟，患者寒战、腰痛、发热分钟，患者寒战、腰痛、发热3939，1.51.5小小小小时后排出酱油色