第三节内经脾藏象理论的临床.ppt

第三节内经脾藏象理论的临床现在学习的是第1页，共109页 一【原文】【原文】2301脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中。现在学习的是第2页，共109页是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏、瘕泄、水闭、黄疸，不能卧，强立股膝内肿厥，足大指不用。（灵枢经脉第十）现在学习的是第3页，共109页足太阴脾经足太阴脾经：起于足大趾内侧：起于足大趾内侧端（隐白穴），沿内侧赤白端（隐白穴），沿内侧赤白肉际，上行过内踝的前缘，肉际，上行过内踝的前缘，沿小腿内侧正中线上行，至沿小腿内侧正中线上行，至内踝尖上八寸处，交出足厥内踝尖上八寸处，交出足厥阴肝经之前，上行沿大腿内阴肝经之前，上行沿大腿内侧前缘，进入腹中，属脾，侧前缘，进入腹中，属脾，络胃。向上穿过膈肌，沿食络胃。向上穿过膈肌，沿食道两傍，连舌本，散舌下。道两傍，连舌本，散舌下。分支：从胃别出，上行通过膈分支：从胃别出，上行通过膈肌，注入心中，交手少阴心经。肌，注入心中，交手少阴心经。现在学习的是第4页，共109页 二二【原文】23042304脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问灵兰秘典论篇第八）灵兰秘典论篇第八）23052305五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。气，气和而生，津液相成，神乃自生。脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。（素问也。（素问六节藏象论篇第九）六节藏象论篇第九）现在学习的是第5页，共109页 23062306脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。脾为孤藏，中央土以灌四傍。（素问脾为孤藏，中央土以灌四傍。（素问玉机真玉机真藏论篇第十九）藏论篇第十九）23072307饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。（素问常也。（素问经脉别论篇第二十一）经脉别论篇第二十一）23082308夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。（素问（素问奇病论篇第四十七）奇病论篇第四十七）现在学习的是第6页，共109页23092309脾藏者，常著胃土之精也。脾藏者，常著胃土之精也。脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五藏六府之海也，亦为之行气于三阳。藏府各因其经府之海也，亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。（素问而受气于阳明，故为胃行其津液。（素问太太阴阳明论篇第二十九）阴阳明论篇第二十九）23102310脾为之使。（素问脾为之使。（素问刺禁论篇第五十二）刺禁论篇第五十二）现在学习的是第7页，共109页【导读】【导读】（一）脾主运化：是指脾能对胃食入的水谷进（一）脾主运化：是指脾能对胃食入的水谷进行消化，吸收其精微，并转输至心肺乃至全身，行消化，吸收其精微，并转输至心肺乃至全身，以供给人体生命活动的需要。以供给人体生命活动的需要。素问素问灵兰秘典论将脾胃称为灵兰秘典论将脾胃称为“仓廪之仓廪之官官”。素问素问六节藏象论将脾胃称为六节藏象论将脾胃称为“仓廪之仓廪之本本”。把脾胃比作人体的把脾胃比作人体的“仓廪仓廪”，实指脾胃是人体，实指脾胃是人体营养的来源，即所谓脾胃为气血生化之源。营养的来源，即所谓脾胃为气血生化之源。现在学习的是第8页，共109页素问素问六节藏象论还指出：六节藏象论还指出：“脾胃大肠小脾胃大肠小肠三焦膀胱者，名曰器，能化糟粕，转味而入肠三焦膀胱者，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也出者也”，即是指脾与六腑能消化食物，吸收、，即是指脾与六腑能消化食物，吸收、转输水谷精微，排泄糟粕。再如素问转输水谷精微，排泄糟粕。再如素问太阴太阴阳明论所谓阳明论所谓“脾藏者，常著胃土之精也脾藏者，常著胃土之精也”，脾为胃脾为胃“行其津液行其津液”，是指食物经胃的腐熟，是指食物经胃的腐熟，还需脾的进一步消化、吸收、转运等作用，才还需脾的进一步消化、吸收、转运等作用，才能彰显胃土水谷之精微对全身的作用。能彰显胃土水谷之精微对全身的作用。“脾为孤藏，中央土以灌四傍脾为孤藏，中央土以灌四傍”（素问（素问玉玉机真藏论机真藏论）现在学习的是第9页，共109页是将脾的功能好比土地能长养万物一样，可以是将脾的功能好比土地能长养万物一样，可以灌溉其他四脏，乃至全身。素问灌溉其他四脏，乃至全身。素问刺禁论刺禁论云：云：“脾为之使脾为之使”。使者，役使也。脾为五脏。使者，役使也。脾为五脏之役使，即指脾为五脏六腑提供营养来源，化之役使，即指脾为五脏六腑提供营养来源，化生、精、气、血、津液等人体必需的营养物质，生、精、气、血、津液等人体必需的营养物质，维持人体正常的生命活动。脾的运化功能正常，维持人体正常的生命活动。脾的运化功能正常，食物才能正常消化、吸收，人体气血源源不断食物才能正常消化、吸收，人体气血源源不断地产生，供给全身脏腑、经络、四肢百骸及筋地产生，供给全身脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织。若脾的运化功能失常，就会影肉皮毛等组织。若脾的运化功能失常，就会影响食物的消化和水谷精微的吸收，从而出现腹响食物的消化和水谷精微的吸收，从而出现腹胀、便溏、食欲不振等，久之气血生化不足，胀、便溏、食欲不振等，久之气血生化不足，以至倦怠、消瘦等症。以至倦怠、消瘦等症。现在学习的是第10页，共109页（二）脾主升清：（二）脾主升清：是指脾将吸收的水谷精微，向上转输于心是指脾将吸收的水谷精微，向上转输于心肺。这不仅体现脾主运化的功能，而且反映肺。这不仅体现脾主运化的功能，而且反映脾气的运动特点是主上升。后世在此基础上，脾气的运动特点是主上升。后世在此基础上，概括为概括为“脾主升清脾主升清”。“清清”，是指脾从饮，是指脾从饮食物中吸收的精微物质，是化生气血的原料，食物中吸收的精微物质，是化生气血的原料，脾将这些精微物质上输心肺，经心肺的气化脾将这些精微物质上输心肺，经心肺的气化作用，生成气血，以营养全身。脾还将水谷作用，生成气血，以营养全身。脾还将水谷精微上升于头面，以营养清窍、脑髓等。精微上升于头面，以营养清窍、脑髓等。若脾失升清，则水谷不能运化，气血生化之源不若脾失升清，则水谷不能运化，气血生化之源不足，可出现神疲乏力、腹胀、大便溏泄等；足，可出现神疲乏力、腹胀、大便溏泄等；头面诸窍失养，常见眩晕、耳目失聪等症。头面诸窍失养，常见眩晕、耳目失聪等症。现在学习的是第11页，共109页正如素问正如素问通评虚实论所言通评虚实论所言“头痛耳鸣，九头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也窍不利，肠胃之所生也”，素问，素问玉机真脏沦玉机真脏沦亦云：脾亦云：脾“不及，则令人九窍不通不及，则令人九窍不通”。治疗当益气升提，益气常用党参、太子参、治疗当益气升提，益气常用党参、太子参、人参、黄芪、甘草等，升提可用升麻、柴胡、人参、黄芪、甘草等，升提可用升麻、柴胡、葛根之类，方剂可用补中益气汤、益气聪明汤葛根之类，方剂可用补中益气汤、益气聪明汤等。等。案一：案一：王某某，男，王某某，男，3939岁，技术员，岁，技术员，19801980年年8 8月月2626日初诊。主诉右耳闭胀不适感，过劳、多日初诊。主诉右耳闭胀不适感，过劳、多言或高声朗读（英语）则症状加剧，言或高声朗读（英语）则症状加剧，现在学习的是第12页，共109页伴耳鸣，听力减退，吞咽时耳内伴耳鸣，听力减退，吞咽时耳内“啪啪啪啪”作响，作响，历时历时2 2月余，经治疗未效。并见面色萎黄，头晕，月余，经治疗未效。并见面色萎黄，头晕，倦怠乏力，食欲欠佳，舌质淡嫩有齿痕，苔薄倦怠乏力，食欲欠佳，舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉虚缓。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气或白，脉虚缓。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气或呼气时，可见鼓膜内外煽动，音叉检查呈轻度呼气时，可见鼓膜内外煽动，音叉检查呈轻度传导性耳聋。左耳正常，鼻腔未见特殊。诊断传导性耳聋。左耳正常，鼻腔未见特殊。诊断为耳闭（咽鼓管异常开放症）。证属中气虚弱，为耳闭（咽鼓管异常开放症）。证属中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，滞留耳窍。治宜益气升清阳不升，浊阴不降，滞留耳窍。治宜益气升清，化浊通窍。清，化浊通窍。方用补益气汤加减：方用补益气汤加减：现在学习的是第13页，共109页炙黄芪炙黄芪1515克，党参克，党参1212克，炙甘草克，炙甘草5 5克，白术克，白术1010克，克，陈皮陈皮6 6克，升麻克，升麻5 5克，柴胡克，柴胡1515克，石菖蒲克，石菖蒲1010克，川克，川芎芎1010克，法半夏克，法半夏1010克，茯苓克，茯苓1010克，克，5 5剂，水煎服。剂，水煎服。9 9月月2 2日二诊：症状减轻，仍守原方续服日二诊：症状减轻，仍守原方续服1010剂。剂。9 9月月1414日三诊：听力基本恢复，但早晨尚有短暂日三诊：听力基本恢复，但早晨尚有短暂耳鸣，仍不能朗读，若朗读耳鸣，仍不能朗读，若朗读5 5分钟，则觉耳闭胀分钟，则觉耳闭胀不适，头晕。舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉缓。不适，头晕。舌质淡，有齿痕，苔薄白，脉缓。症状虽减，气虚仍存，于上方去陈皮、半夏、川症状虽减，气虚仍存，于上方去陈皮、半夏、川芎、茯苓，加当归芎、茯苓，加当归现在学习的是第14页，共109页1010克，白芍克，白芍1212克。克。1010剂。兼服补中益气丸。剂。兼服补中益气丸。9 9月月2525日四诊：诸症悉除，朗读较久亦无任何不日四诊：诸症悉除，朗读较久亦无任何不适感。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气时可见耳膜适感。检查：右耳膜混浊，捏鼻吸气时可见耳膜向外煽动，吸气时不见耳膜向内煽动，音叉检查向外煽动，吸气时不见耳膜向内煽动，音叉检查基本正常。属常服补中益气丸以巩固疗效。基本正常。属常服补中益气丸以巩固疗效。案二：案二：彭某，男，彭某，男，2828岁，军人，因反复腹泻岁，军人，因反复腹泻目暗就诊。自诉于目暗就诊。自诉于19651965年秋，因食生冷，突年秋，因食生冷，突然泄泻腹痛，里急后重，滞下脓血，经治好然泄泻腹痛，里急后重，滞下脓血，经治好转，不愿服药而停治。转，不愿服药而停治。现在学习的是第15页，共109页后饮食稍有不慎，即腹痛大便溏泻，带有白黏后饮食稍有不慎，即腹痛大便溏泻，带有白黏物。检查大便发现少许脓细胞和红细胞。服黄物。检查大便发现少许脓细胞和红细胞。服黄连素、痢特灵等药，痛泻好转。自恃身体强壮，连素、痢特灵等药，痛泻好转。自恃身体强壮，不愿继续治疗。以后腹泻溏便，休作无常。不愿继续治疗。以后腹泻溏便，休作无常。1973 1973年夏，自觉左眼视物出现圆形阴影，昏蒙年夏，自觉左眼视物出现圆形阴影，昏蒙不清，一月之内视力由不清，一月之内视力由1.51.5降至降至0.10.1。至某军医院。至某军医院检查，诊为检查，诊为“中心性视网膜炎中心性视网膜炎”，即令住院。，即令住院。经中西药医治经中西药医治3 3月余，视力恢复到月余，视力恢复到1.21.2出院。出院。现在学习的是第16页，共109页19751975年年7 7月，腹泻再作，服药月，腹泻再作，服药2 2月，病无好转，月，病无好转，请假返成都，到成都某军医院诊治。检查视力请假返成都，到成都某军医院诊治。检查视力为为0.60.6，诊断同前。给服，诊断同前。给服“养阴清热，活血祛养阴清热，活血祛瘀瘀”中药半月，食欲更减，腹痛加剧，腹泻每中药半月，食欲更减，腹痛加剧，腹泻每日达日达4 4次以上，并感身软乏力，行动艰难，视物次以上，并感身软乏力，行动艰难，视物愈模糊。愈模糊。1010月月2020日，某医嘱来我处会诊。察其左日，某医嘱来我处会诊。察其左目外观无异常，面色淡黄，苔白，脉沉缓。综观目外观无异常，面色淡黄，苔白，脉沉缓。综观脉证，认为腹泻日久，脾胃气阴两伤，气血生化脉证，认为腹泻日久，脾胃气阴两伤，气血生化不足，肝失血养，因而目暗不明。处以人参乌梅不足，肝失血养，因而目暗不明。处以人参乌梅汤：汤：现在学习的是第17页，共109页党参党参1515克，莲子克，莲子1515克，山药克，山药1515克，乌梅克，乌梅1212克，克，木瓜木瓜1212克，炮姜克，炮姜1515克，白芍克，白芍1212克，生地克，生地1010克，克，甘草甘草6 6克，黄连克，黄连3 3克，牡蛎克，牡蛎3030克。水煎服。克。水煎服。服药服药4 4剂，腹痛消失，大便恢复正常。虑其前病剂，腹痛消失，大便恢复正常。虑其前病久反复，嘱前方守服久反复，嘱前方守服1010剂，视物渐觉清楚。以后剂，视物渐觉清楚。以后每次复诊，均根据病情，在上方中加减一二味药，每次复诊，均根据病情，在上方中加减一二味药，共服共服3030余剂，医治月余，视力恢复到余剂，医治月余，视力恢复到1.51.5出院。出院。19801980年随访，腹泻未作，视力保持为年随访，腹泻未作，视力保持为1.51.5。（当代名医临证精华（当代名医临证精华奇症专辑奇症专辑19921992：6161）现在学习的是第18页，共109页 三三【原文】【原文】23112311脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。（素问通于土气。（素问六节藏象论篇第九）六节藏象论篇第九）23122312脾主肉。（素问脾主肉。（素问宣明五气篇第二十三）宣明五气篇第二十三）23132313脾之合肉也。（素问脾之合肉也。（素问五脏生成篇第十）五脏生成篇第十）23142314脾主身之肌肉，脾主身之肌肉，脾气热，则胃干而渴，脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肌肉不仁，发为肉痿。现在学习的是第19页，共109页阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。（素问阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。（素问痿论第四十四）痿论第四十四）23152315脾合肉。（灵枢脾合肉。（灵枢五色第四十九）五色第四十九）23162316中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉肉在体为肉，在藏为脾在体为肉，在藏为脾（素问（素问阴阳应阴阳应象大论）象大论）23172317脾合胃，胃者，肉其应。脾合胃，胃者，肉其应。脾应肉。（灵枢脾应肉。（灵枢本藏第四十七）本藏第四十七）23182318藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。（素问藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。（素问平人平人气象论篇第十八）气象论篇第十八）23192319脾藏肉。（素问脾藏肉。（素问调经论篇第六十二）调经论篇第六十二）23202320帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四现在学习的是第20页，共109页支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。无气以生，故不用焉。帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也，土者生万物主于时也。脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。（素问而法天地，故上下至头足，不得主时也。（素问太阴阳明论篇第二十九）太阴阳明论篇第二十九）23212321脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四支不举支不举现在学习的是第21页，共109页脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五脏不安，脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利实则腹胀，经溲不利（灵枢（灵枢本神第八）本神第八）23222322四支解堕，此脾精之不行也。（素问四支解堕，此脾精之不行也。（素问示示从容论篇第七十六）从容论篇第七十六）23232323脾胀者，善哕，四支烦悗，体重不能胜衣，脾胀者，善哕，四支烦悗，体重不能胜衣，卧不安。（灵枢卧不安。（灵枢胀论第三十五）胀论第三十五）23242324脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行脾病者，身重，善肌肉痿，足不收行脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己。脾主长夏，足太阴、阳明主治，其日戊己。（素问（素问藏气法时论篇第二十二）藏气法时论篇第二十二）23252325脾者牝藏，其色黄，其时长夏。（灵枢脾者牝藏，其色黄，其时长夏。（灵枢顺气一日分为四时第四十四）顺气一日分为四时第四十四）现在学习的是第22页，共109页【校注】【校注】（一）脾在体合肉，脾主四肢：（一）脾在体合肉，脾主四肢：全身的肌肉，都依赖于脾胃运化水谷精全身的肌肉，都依赖于脾胃运化水谷精微的营养。脾胃健运，气血化生充足，肌微的营养。脾胃健运，气血化生充足，肌肉才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功肉才能壮实丰满，并发挥其收缩运动的功能能。脾胃的运化功能失常，水谷精微化生脾胃的运化功能失常，水谷精微化生不足，肌肉得不到充分营养，则表现为肌不足，肌肉得不到充分营养，则表现为肌肉消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。所以肉消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。所以素问素问痿论提出痿论提出“治痿独取阳明治痿独取阳明”的的治则。治则。现在学习的是第23页，共109页人体的四肢，同样需要脾胃运化的水谷精人体的四肢，同样需要脾胃运化的水谷精微营养，才能维持其正常的生理活动，所微营养，才能维持其正常的生理活动，所以说脾主四肢。以说脾主四肢。脾气健运，则四肢的营养充足，活动轻脾气健运，则四肢的营养充足，活动轻劲有力；劲有力；若脾失健运，以致四肢失养，可见倦怠若脾失健运，以致四肢失养，可见倦怠无力，甚或痿废不用。无力，甚或痿废不用。案：案：周某，女，周某，女，2929岁，孟湖村人。岁，孟湖村人。19931993年年1010月月2525日初诊。日初诊。患者四肢无力，身体困倦，朝轻暮重，患者四肢无力，身体困倦，朝轻暮重，现在学习的是第24页，共109页继之出现双眼睑下垂，经苏州医院神经内科继之出现双眼睑下垂，经苏州医院神经内科做新斯的明试验，诊断为重症肌无力，已做新斯的明试验，诊断为重症肌无力，已2 2年年余。最近余。最近3 3个月出现月经期延长至淋漓不尽，个月出现月经期延长至淋漓不尽，量多夹有血块，诸症加重，来中医科就诊。量多夹有血块，诸症加重，来中医科就诊。患者面色白光白而浮肿，眼睑下垂，四肢酥患者面色白光白而浮肿，眼睑下垂，四肢酥软，精神倦怠，胸闷不舒，腰酸形寒。刻下软，精神倦怠，胸闷不舒，腰酸形寒。刻下月经未尽，经量颇多，下腹按之濡软无痛感。月经未尽，经量颇多，下腹按之濡软无痛感。B B超检查：子宫卵巢未见明显异常。苔薄白舌超检查：子宫卵巢未见明显异常。苔薄白舌淡，脉细弱无力。脉证相参，证属脾气虚弱，淡，脉细弱无力。脉证相参，证属脾气虚弱，中气下陷，久病耗气伤肾，肾失封藏，拟益气中气下陷，久病耗气伤肾，肾失封藏，拟益气升阳、温肾纳气。升阳、温肾纳气。现在学习的是第25页，共109页处方：生黄芪处方：生黄芪6060克，党参克，党参3030克，炒白术克，炒白术3030克，克，炙甘草炙甘草1010克，炙升麻克，炙升麻6 6克，鹿角霜克，鹿角霜1515克，炮姜克，炮姜炭炭6 6克，川断肉克，川断肉1515克，金毛狗脊克，金毛狗脊1313克，牛角腮克，牛角腮1515克，乌贼骨克，乌贼骨3030克，山萸肉克，山萸肉3030克，陈棕炭克，陈棕炭1010克，克，血余炭血余炭1010克，克，5 5剂。剂。二诊：二诊：1010月月3030日，月经减少渐净，四肢无力腰日，月经减少渐净，四肢无力腰膝酸楚，仍需补其气温其肾。上方去陈棕炭、膝酸楚，仍需补其气温其肾。上方去陈棕炭、血余炭，加菟丝子血余炭，加菟丝子1515克，山药克，山药1212克，鹿角霜改克，鹿角霜改为鹿角胶为鹿角胶1010克后下，克后下，7 7剂。剂。现在学习的是第26页，共109页三诊：药后月经已净，四肢无力，眼睑下垂均已三诊：药后月经已净，四肢无力，眼睑下垂均已减轻。上方去牛角腮、乌贼骨，加熟地、砂仁，减轻。上方去牛角腮、乌贼骨，加熟地、砂仁，续服续服1010剂。剂。四诊：经峻补后，面色已转红润，胸闷已舒，四诊：经峻补后，面色已转红润，胸闷已舒，四肢无力、眼睑下垂大减，效不更方，小其四肢无力、眼睑下垂大减，效不更方，小其制。制。黄芪黄芪3030克，党参、白术克，党参、白术(各各)15)15克，克，甘草、升甘草、升麻麻(各各)6)6克，山萸肉克，山萸肉1515克，炮姜克，炮姜3 3克，鹿角霜、克，鹿角霜、川断、金毛狗脊、菟丝子、山药、巴戟天、补川断、金毛狗脊、菟丝子、山药、巴戟天、补骨脂骨脂(各各)12)12克，熟地克，熟地2020克，砂仁克，砂仁(后下后下)3)3克，续克，续服服3030剂。剂。现在学习的是第27页，共109页经治疗后，月经恢复正常、精神大振、四肢活动经治疗后，月经恢复正常、精神大振、四肢活动有力、眼睑开合自如，已能上班工作。仍以上方有力、眼睑开合自如，已能上班工作。仍以上方出入调理，每隔出入调理，每隔2 23 3天服天服1 1剂，持续治疗剂，持续治疗2 2月，以月，以资巩固疗效，并嘱注意休息，不妄作劳。随访至资巩固疗效，并嘱注意休息，不妄作劳。随访至今，未见复发。今，未见复发。按：重症肌无力是一种神经按：重症肌无力是一种神经肌肉接头间乙酰肌肉接头间乙酰胆碱传递障碍，以横纹肌易疲劳为主要临床表胆碱传递障碍，以横纹肌易疲劳为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。根据本病出现四肢现的慢性自身免疫性疾病。根据本病出现四肢无力痿弱不用之症，中医将其归于痿证之类无力痿弱不用之症，中医将其归于痿证之类。现在学习的是第28页，共109页眼睑为五轮之肉轮，内应于脾，脾虚气弱则眼睑为五轮之肉轮，内应于脾，脾虚气弱则抬睑无力。脾为后天之本，肾为先天之本。抬睑无力。脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，有赖于肾中阳气的温煦。脾主运化水谷精微，有赖于肾中阳气的温煦。肾藏精气，亦有赖于水谷精微的供养与生化。肾藏精气，亦有赖于水谷精微的供养与生化。本例患者病症淹留本例患者病症淹留2 2年余，脾虚日久不能充养年余，脾虚日久不能充养肾气，肾虚不能温养脾气，致脾肾阳气两虚，肾气，肾虚不能温养脾气，致脾肾阳气两虚，出现神倦肢软、眼睑下垂、月经淋漓不尽等症。出现神倦肢软、眼睑下垂、月经淋漓不尽等症。治疗应峻补脾气，升阳举陷，温补肾阳，固摄治疗应峻补脾气，升阳举陷，温补肾阳，固摄下焦。重用黄芪、党参、白术、甘草补气健脾、下焦。重用黄芪、党参、白术、甘草补气健脾、升阳举陷、升阳举陷、现在学习的是第29页，共109页滋生气血；升麻升提清气；山萸肉温肾纳气固滋生气血；升麻升提清气；山萸肉温肾纳气固涩；涩；鹿角胶、鹿角霜温肾壮元阳、生精髓、补气血鹿角胶、鹿角霜温肾壮元阳、生精髓、补气血筋骨、止崩漏，菟丝子、补骨脂、巴戟天具温补筋骨、止崩漏，菟丝子、补骨脂、巴戟天具温补脾肾之功、培下焦之阳；炮姜温脾止血；川断、脾肾之功、培下焦之阳；炮姜温脾止血；川断、金毛狗脊补肾强腰止崩漏；熟地补养肝肾之血，金毛狗脊补肾强腰止崩漏；熟地补养肝肾之血，从阴引阳；山药健脾补肾；砂仁健脾开胃；乌贼从阴引阳；山药健脾补肾；砂仁健脾开胃；乌贼骨、牛角腮、陈棕炭、血余炭益肾温涩止血。全骨、牛角腮、陈棕炭、血余炭益肾温涩止血。全方着重益气扶阳固本，兼顾止血。元气足，脾气方着重益气扶阳固本，兼顾止血。元气足，脾气升而健运；肾阳充，肾复司而煦和，肌肉筋脉得升而健运；肾阳充，肾复司而煦和，肌肉筋脉得以灌输营养，渐渐康复如初。以灌输营养，渐渐康复如初。现在学习的是第30页，共109页（二）脾主长夏与脾主四时：（二）脾主长夏与脾主四时：（1 1）脾气通于长夏。脾气通于长夏。素问素问藏气法时论云：藏气法时论云：“脾主长夏脾主长夏”，灵枢灵枢顺气一日分为四时云：顺气一日分为四时云：“脾者脾者其时长夏其时长夏”。将时令分为五时将时令分为五时春、夏、长夏、秋、冬，春、夏、长夏、秋、冬，分别与五行相配，长夏属土，脾在五行亦属土，分别与五行相配，长夏属土，脾在五行亦属土，所以说脾气通于长夏。长夏之季，气候炎热，所以说脾气通于长夏。长夏之季，气候炎热，雨水较多，天气下迫，地气上腾，蕴酿生化，雨水较多，天气下迫，地气上腾，蕴酿生化，万物华实，合于土生万物之象，而脾主运化，万物华实，合于土生万物之象，而脾主运化，化生水谷精微，化生水谷精微，现在学习的是第31页，共109页营养全身，与营养全身，与“土爰稼稿土爰稼稿”的特性，故脾与长的特性，故脾与长夏同气相求而相通应。夏同气相求而相通应。长夏多雨潮湿，而脾喜燥恶湿，易形成湿邪困长夏多雨潮湿，而脾喜燥恶湿，易形成湿邪困脾，脾运失健，常见食欲不振、腹胀、便溏、脾，脾运失健，常见食欲不振、腹胀、便溏、身体困重、舌苔白腻等症，宜用健脾化湿之品，身体困重、舌苔白腻等症，宜用健脾化湿之品，如藿香、佩兰、白扁豆、苍术、厚朴、砂仁等，如藿香、佩兰、白扁豆、苍术、厚朴、砂仁等，同时应注意饮食清淡。同时应注意饮食清淡。（2 2）脾主四时。脾主四时。素问素问太阴阳明论云：太阴阳明论云：“脾者土也，治中央，脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。也。”提出脾寄旺于四季之末各提出脾寄旺于四季之末各现在学习的是第32页，共109页十八日，不单独主某一时令，实为脾主四时。十八日，不单独主某一时令，实为脾主四时。因为脾属土，土能长养万物，一年中春夏秋冬因为脾属土，土能长养万物，一年中春夏秋冬四季之物，无不需土的滋养，四时均不可无土，四季之物，无不需土的滋养，四时均不可无土，所以脾主四时。在人体，脾居中央，运化水谷所以脾主四时。在人体，脾居中央，运化水谷精微，以灌溉四旁，供给全身的营养，维持生精微，以灌溉四旁，供给全身的营养，维持生命活动。命活动。金匮要略更提出金匮要略更提出“四季脾旺不受邪四季脾旺不受邪”的的观点，意指脾胃功能强健，气血充足，正气旺观点，意指脾胃功能强健，气血充足，正气旺盛，抗邪能力即强。盛，抗邪能力即强。因此，李东垣指出因此，李东垣指出“内伤脾胃，百病由生内伤脾胃，百病由生”，也是强调脾胃在人体的重要性。，也是强调脾胃在人体的重要性。现在学习的是第33页，共109页 四四【原文】【原文】23262326脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。（灵脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。（灵枢枢脉度）脉度）23272327口唇者，脾之官也。口唇者，脾之官也。脾病者，唇黄。脾病者，唇黄。（灵枢（灵枢五阅五使第三十七）五阅五使第三十七）23282328中央黄色，入通于脾，开窍于口。（素问中央黄色，入通于脾，开窍于口。（素问金匮真言论篇第四）金匮真言论篇第四）23292329脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，其华在唇四白。（素问其华在唇四白。（素问六节藏象论篇第六节藏象论篇第九）九）23302330脾足太阴之脉脾足太阴之脉，挟咽，连舌本，散舌，挟咽，连舌本，散舌下下（灵枢（灵枢经脉第十）经脉第十）现在学习的是第34页，共109页23312331脾之合肉也，其荣唇也。（素问脾之合肉也，其荣唇也。（素问五脏生五脏生成篇第十）成篇第十）23322332脾为涎。（素问脾为涎。（素问宣明五气篇第二十三）宣明五气篇第二十三）23332333脾主涎。（灵枢脾主涎。（灵枢九针第七十八）九针第七十八）23342334中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，肉，肉生肺，脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾，在色为黄，在音为宫，在体为肉，在藏为脾，在色为黄，在音为宫，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在声为歌，在变动为哕，在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；在志为思。思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。（素问甘伤肉，酸胜甘。（素问阴阳应象大论篇第阴阳应象大论篇第五）五）现在学习的是第35页，共109页23352335帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。（素问（素问奇病论篇第四十七）奇病论篇第四十七）现在学习的是第36页，共109页【导读】【导读】（一）脾在窍为口，在液为涎，其华在唇：（一）脾在窍为口，在液为涎，其华在唇：内经所谓脾内经所谓脾“开窍于口开窍于口”，主要是揭示了，主要是揭示了口的功能与脾主运化的关系。口的功能与脾主运化的关系。口，即指口腔，有咀嚼食物、品尝食物的口，即指口腔，有咀嚼食物、品尝食物的味道等功能。口腔的功能正常发挥，依赖于味道等功能。口腔的功能正常发挥，依赖于脾主运化。脾气健运，精气上通于口，口得脾主运化。脾气健运，精气上通于口，口得其养，则知饥欲食，口味正常。其养，则知饥欲食，口味正常。另一方面，口腔是消化道的起始端，食物另一方面，口腔是消化道的起始端，食物在口腔经过细细咀嚼，便于胃的受纳、在口腔经过细细咀嚼，便于胃的受纳、现在学习的是第37页，共109页腐熟与脾的运化。在病理情况下，若脾气虚腐熟与脾的运化。在病理情况下，若脾气虚弱，或湿邪困脾，脾失健运，则见食欲不振，弱，或湿邪困脾，脾失健运，则见食欲不振，口味异常，如口淡乏味、口腻、口甜等。后口味异常，如口淡乏味、口腻、口甜等。后者即素问者即素问奇病论所谓奇病论所谓“脾瘅脾瘅”。治之。治之当益气健脾或化湿健脾。当益气健脾或化湿健脾。脾有伏热，上蒸于口，还可引起口疮、口臭等，脾有伏热，上蒸于口，还可引起口疮、口臭等，治当清泻脾热，芳香化浊，可用泻黄散。治当清泻脾热，芳香化浊，可用泻黄散。如果进食习惯不好，吃饭速度过快，狼吞虎咽，如果进食习惯不好，吃饭速度过快，狼吞虎咽，往往会增加脾胃的负担，不利于食物的消化，所往往会增加脾胃的负担，不利于食物的消化，所以饮食养生主张细嚼慢咽，以有利于脾胃的纳运。以饮食养生主张细嚼慢咽，以有利于脾胃的纳运。现在学习的是第38页，共109页内经所谓内经所谓“脾主涎脾主涎”，也是揭示了脾主运，也是揭示了脾主运化与涎的关系。涎为唾液中较清稀的部分，为化与涎的关系。涎为唾液中较清稀的部分，为津液所化，实即来源于脾运化的水谷精微，津液所化，实即来源于脾运化的水谷精微，灵枢灵枢经脉云脾经经脉云脾经“挟咽，连舌本，散舌挟咽，连舌本，散舌下下”，故脾之阴液可随其经脉上行于口，即为，故脾之阴液可随其经脉上行于口，即为延。延。涎的正常与否还依赖于脾气的固摄。脾气涎的正常与否还依赖于脾气的固摄。脾气充足，运化功能正常，涎的化生适量，上行充足，运化功能正常，涎的化生适量，上行于口，濡润口腔而不溢于口外；并且在进食于口，濡润口腔而不溢于口外；并且在进食时分泌增多，以助食物的咀嚼和消化。时分泌增多，以助食物的咀嚼和消化。现在学习的是第39页，共109页脾病则可导致涎的分泌异常，或则过多，或则过脾病则可导致涎的分泌异常，或则过多，或则过少。涎液过多，常见于儿童，成人也有表现为口少。涎液过多，常见于儿童，成人也有表现为口涎自出的，其病机多因脾胃虚寒，失于固摄，以涎自出的，其病机多因脾胃虚寒，失于固摄，以致津液外流。除流涎质稀外，可伴口淡乏味、食致津液外流。除流涎质稀外，可伴口淡乏味、食欲不振、大便溏泄、倦怠神疲、形寒肢冷等症。欲不振、大便溏泄、倦怠神疲、形寒肢冷等症。治之当益气温中，固摄津液，可选补中益气汤、治之当益气温中，固摄津液，可选补中益气汤、理中汤之类加减。理中汤之类加减。涎分泌过少，可致口干，多见于成人。其病涎分泌过少，可致口干，多见于成人。其病机可因脾阴不足，津液无以上承于口，还可伴机可因脾阴不足，津液无以上承于口，还可伴有口唇干燥、大便干结、舌红少苔有口唇干燥、大便干结、舌红少苔现在学习的是第40页，共109页等症，治之当补益脾阴，常用沙参、麦冬、石斛、等症，治之当补益脾阴，常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、生地等。玉竹、玄参、生地等。内经所谓脾内经所谓脾“其华在唇其华在唇”，是指口唇的，是指口唇的色泽可以反映脾气的功能健运与否。脾主运色泽可以反映脾气的功能健运与否。脾主运化，为气血生化之源，脾气健旺，气血充足，化，为气血生化之源，脾气健旺，气血充足，则口唇红润光泽；脾失健运，则气血衰少，则口唇红润光泽；脾失健运，则气血衰少，口唇淡白无华。口唇淡白无华。案：案：某中年男性，患某中年男性，患“冠心病冠心病”多年，经中药多年，经中药治疗后病情大有好转，惟治疗后病情大有好转，惟“口中甜口中甜”难除。证难除。证属脾热，湿浊不化。治以兰草汤。佩兰属脾热，湿浊不化。治以兰草汤。佩兰1010克，克，泽兰泽兰1010克，七剂，沏水代茶饮，克，七剂，沏水代茶饮，现在学习的是第41页，共109页每日一剂，数日之后，口甜尽去（王洪图，每日一剂，数日之后，口甜尽去（王洪图，詹海洪：黄帝医术临证切要）。詹海洪：黄帝医术临证切要）。案：案：吴吴某，男，某，男，1111岁，岁，19751975年冬季诊治。家长代诉：年冬季诊治。家长代诉：此儿在两岁时曾患脑炎，病愈后遗有语言不利，此儿在两岁时曾患脑炎，病愈后遗有语言不利，口角流涎，量多而清稀，终日不断，衣襟尽湿。口角流涎，量多而清稀，终日不断，衣襟尽湿。兼有面色苍白，形体较瘦削。舌质淡，苔薄白。兼有面色苍白，形体较瘦削。舌质淡，苔薄白。证属气虚，治以两治心脾之法，予四君子汤加味。证属气虚，治以两治心脾之法，予四君子汤加味。炒白术炒白术6 6克，党参克，党参8 8克，云茯苓克，云茯苓1010克，炙甘草克，炙甘草5 5克，桂枝克，桂枝4 4克，石菖蒲克，石菖蒲6 6克。克。6 6剂，水煎温服，剂，水煎温服，每日每日1 1剂。剂。现在学习的是第42页，共109页此患者为在外地讲学时经治，给药后即返京，此患者为在外地讲学时经治，给药后即返京，约半月后收到其家属来信，谓口流清涎已除，约半月后收到其家属来信，谓口流清涎已除，要求继续调治其语言不利。乃用上方加减为治，要求继续调治其语言不利。乃用上方加减为治，寄给患者家属，未知其语言有否改善。寄给患者家属，未知其语言有否改善。（王洪图，詹海洪：黄帝医术临证切要（王洪图，詹海洪：黄帝医术临证切要19931993：145145）现在学习的是第43页，共109页任某，男，任某，男，2020岁。门诊号：岁。门诊号：472748472748。19631963年年8 8月月9 9日初诊：上下口唇破溃，口有秽味。襁褓时日初诊：上下口唇破溃，口有秽味。襁褓时起病，反复发作，多种药物治疗未能获效。舌红，起病，反复发作，多种药物治疗未能获效。舌红，脉濡数。湿热蕴于脾胃，拟清泄苦降，兼以反佐脉濡数。湿热蕴于脾胃，拟清泄苦降，兼以反佐引火归元。引火归元。天花粉天花粉1212克，川黄柏克，川黄柏9 9克，淡子芩克，淡子芩9 9克，生甘草克，生甘草3 3克，生石膏克，生石膏3030克，大生地克，大生地1212克，