齐鲁医学ICU患者的镇静镇痛问题.pptx

山东省千佛山医院山东省千佛山医院解建解建ICU患者的患者的镇静、镇痛镇静、镇痛lICU的镇静的镇静讨论内容讨论内容lICU的镇痛的镇痛l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。诱导顺行性遗忘的治疗。消除人机对抗，消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，的过度兴奋，降低患者代谢降低患者代谢和氧需氧耗，和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；为器官功能的恢复赢得时间；改善睡眠，改善睡眠，诱导遗忘诱导遗忘，减少患者对，减少患者对ICU不良经历的记不良经历的记忆和痛苦感受。忆和痛苦感受。ICU镇静的概念镇静的概念ICU患者不良事件发生率患者不良事件发生率令患者深感痛苦事令患者深感痛苦事件的比例（件的比例（%）焦虑焦虑 55 78疼痛疼痛 40 66缺乏休息缺乏休息 45 63不良事件不良事件患者可回忆的患者可回忆的事件（事件（%）口渴口渴 66 60气管插管气管插管 38 57面罩面罩 66 52胃管胃管 75 47ICU不良事件的危害：不良事件的危害：加重病情加重病情中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7APACHE II评分评分P0.05P0.05ICU不良事件的危害：不良事件的危害：影响患者预后影响患者预后中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7医院环境医院环境不良事件的主要原因不良事件的主要原因活动受限，生活规律破坏、活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、持续声光的干扰持续声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对患对患者刺激及影响较大者刺激及影响较大医生解释问题不当及医生解释问题不当及患者之间的相互影患者之间的相互影响响出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。等异常心理。1、休息睡眠不足、休息睡眠不足不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果疲劳、定向力模糊、易激惹；疲劳、定向力模糊、易激惹；持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至病情加重甚至导致导致MODS；2、应激反应加重、应激反应加重免疫功能降低。免疫功能降低。呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；13.9932.6%5.6%8060402003、导致意外事件的发生、导致意外事件的发生不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果焦虑和躁动引发意外拔管焦虑和躁动引发意外拔管22.2%气管插管拔除气管插管拔除 胃管拔除胃管拔除 动脉导管拔除动脉导管拔除 静脉导管拔除静脉导管拔除使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标和目标.使用镇静药保持患者安全和舒使用镇静药保持患者安全和舒适是适是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静是镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节镇静应作为镇静应作为ICU患者的常规治疗患者的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南患者镇痛镇静治疗指南镇静过度镇静过度镇静不足镇静不足镇静适度镇静适度54%30.6%15.4%在在ICU有有69%的患者镇静不当的患者镇静不当100806040200ICU镇静的现状镇静的现状镇静不足并发症镇静不足并发症恐惧和焦虑感增强；恐惧和焦虑感增强；产生不良记忆；产生不良记忆；不能耐受某些特殊治疗；不能耐受某些特殊治疗；治疗时间延长。治疗时间延长。相关并发症增多；相关并发症增多；镇静过度并发症镇静过度并发症延长机械通气时间；延长机械通气时间；增加住院时间；增加住院时间；诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加；护理费用增加；掩盖病情变化；掩盖病情变化；相关并发症增多。相关并发症增多。镇静：镇静：削弱机体的自我防御能力；削弱机体的自我防御能力；镇静：镇静：抑制机体基本生命活动；抑制机体基本生命活动；镇静：镇静：影响机体神经影响机体神经-内分泌传导；内分泌传导；镇静：镇静：很难恰如其分；很难恰如其分；镇静：镇静：在大多时候往往过在大多时候往往过“度度”；镇静必须要有评价标准镇静必须要有评价标准以保证基本适度。以保证基本适度。镇静治疗必须以有监测为前提 如何做到镇静适度？如何做到镇静适度？方法方法1：实施镇静程度的评估：实施镇静程度的评估方法方法2：保持每日唤醒：保持每日唤醒中美指南是如何描述镇静程度的评估？1、应个体化制定、应个体化制定ICU患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（并及时评估镇静效果（C级）级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（进行评估（B级）级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南中国指南 运用运用Ramsay评分可减少评分可减少患者的患者的机械通气机械通气 时间和时间和ICU住院天数住院天数 美国指南美国指南SAS(Sedation-Agitation Scale)(镇静和躁动评分镇静和躁动评分)Bruseels(Brussels sedation scale)Ramsay(Ramsay Score)脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(BIS)麻醉深度指数麻醉深度指数(CSI)听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数(AAI)镇静程度评估的方法镇静程度评估的方法客观评价客观评价主观评价主观评价镇静评价量表镇静评价量表患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级级患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应3级级患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应6级级患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安静2级级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级级Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静分级镇静分级脑电图双频谱指数（脑电图双频谱指数（BIS)以数千患者以数千患者EEG资料为基础资料为基础，经统计学处理后得到的脑，经统计学处理后得到的脑电信息。电信息。可以可以定量反映镇静定量反映镇静药对皮层的抑制情况药对皮层的抑制情况(镇静镇静深度深度)。6585分：分：患者处睡眠状态患者处睡眠状态 4065分：分：处于全麻状态处于全麻状态 40分：分：大脑皮层处于抑制大脑皮层处于抑制状态状态BIS与镇静深度与镇静深度根据根据Ramsay评分评分5分为镇静过分为镇静过深的标准，分析深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度数值的特异度和敏感度 BIS为为58.5分分时，患者从镇静适度向镇静过度转时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高化，敏感度和特异度最高BIS 为为82.5分分时，患者从镇静不足向镇静适度转时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BIS值范围：值范围：58.582.5分分林丽丽，南方医科大学，硕士论文林丽丽，南方医科大学，硕士论文BIS的临床意义的临床意义减少镇静药物用量和不良心理感受减少镇静药物用量和不良心理感受 如何做到镇静适度？如何做到镇静适度？方法方法1：实施镇静程度的评估：实施镇静程度的评估方法方法2：保持每日唤醒：保持每日唤醒中美指南对每日唤醒的推荐中美指南对每日唤醒的推荐2002年美国年美国镇镇痛痛镇镇静指南静指南推荐推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗减少剂量或每日中断镇静治疗，以，以使使患者患者清醒后再清醒后再调整药物剂量调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长来达到减少镇静作用延长的的目的目的（A级级）。2006年国内年国内镇镇痛痛镇镇静指南推荐：静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。级）。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义1、降低、降低MV时间时间、ICU留治留治时间时间和住院和住院时间时间N Engl J Med,2000;342(20):1471-14772、减少镇静药的用量、减少镇静药的用量每日唤醒的意义每日唤醒的意义并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.P=0.043、减少、减少MV相关并相关并发发症症每日唤醒的意义每日唤醒的意义如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日定每日定时暂时时暂时停止所有停止所有镇镇静静药药物物输输注注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少34个个简单问题简单问题或者逐或者逐渐渐表表现现出不适或躁出不适或躁动动需要需要继续镇继续镇静，重新以原静，重新以原镇镇静静剂剂量的量的0.5倍开始倍开始给药给药并并滴定至目滴定至目标镇标镇静水平（静水平（Ramsay评评分分34分）分）待脱机条件成熟后停止待脱机条件成熟后停止镇镇静静2000年年Kress提出提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7每日唤醒观察的具体指标每日唤醒观察的具体指标基本观察指标基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征命体征（心（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）吸频率等）特别关注指标特别关注指标呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。关系。Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-4101、严重的、严重的ARDS或呼吸衰竭，或呼吸衰竭，呼吸机参数比较呼吸机参数比较高而氧合指数高而氧合指数100mmHg2、肺顺应性差，气道阻力较高、肺顺应性差，气道阻力较高5、大面积心梗，心功能较差、大面积心梗，心功能较差4、连枷胸，反常呼吸明显、连枷胸，反常呼吸明显每日唤醒的禁忌症每日唤醒的禁忌症3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量6、处于严重的应激状态，且患者、处于严重的应激状态，且患者躁动不安躁动不安7、哮喘持续状态、哮喘持续状态常规镇静剂常规镇静剂咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚安定安定非常规镇静剂非常规镇静剂鲁米那钠鲁米那钠硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪ICU常用的镇静剂常用的镇静剂镇静药物的选择镇静药物的选择是水溶性是水溶性苯二氮卓类药物，苯二氮卓类药物，有作用迅速、副有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。起效迅速，起效迅速，一般静脉注射一般静脉注射2min、肌注肌注15min后后就能起效，就能起效，30min作用达高峰，作用达高峰，60min作用逐作用逐渐消退。渐消退。咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定药理特性药理特性镇静、催眠镇静、催眠抗焦虑抗焦虑松弛肌肉松弛肌肉抗惊厥抗惊厥遗忘效应遗忘效应咪唑安定主要作用机理咪唑安定主要作用机理与苯二氮卓与苯二氮卓受体受体特异性结合特异性结合 神经细神经细胞膜超胞膜超极化极化产生中枢神产生中枢神经经系统的抑制系统的抑制效应效应神经元上神经元上氯离子通氯离子通道开放道开放氯离子氯离子进入细进入细胞内胞内1、接受有创机械通气或有人工气道的患者、接受有创机械通气或有人工气道的患者0.050.15mg/kg(一般总量应一般总量应8分，分，脑功能大致正常。脑功能大致正常。患者转入我院时情况：患者转入我院时情况：停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的躁动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心躁动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心肺功能的异常。重新应用镇静及肌松剂，肺功能的异常。重新应用镇静及肌松剂，患者症状立即减轻。患者症状立即减轻。考虑患者烦躁可能考虑患者烦躁可能为过度镇静后停用药物所引起的戒断症为过度镇静后停用药物所引起的戒断症状。状。病例报告病例报告行去戒断治疗行去戒断治疗第第1天：天：丙泊酚丙泊酚80mg/h、咪唑安定、咪唑安定5mg/h，停阿曲库胺。加口服苯妥，停阿曲库胺。加口服苯妥英钠、卡马西平和佳乐定；英钠、卡马西平和佳乐定；第第2天：天：丙泊酚丙泊酚50mg/h、咪唑安、咪唑安定定3mg/h；病例报告病例报告第第3天：天：丙泊酚丙泊酚30mg/h、咪唑安定、咪唑安定2mg/h，停多巴胺；停多巴胺；第第4天：天：停用镇静药，患者烦躁仅给小剂量停用镇静药，患者烦躁仅给小剂量镇静药静脉注射。镇静药静脉注射。20h后患者神志基本正常，后患者神志基本正常，没有躁动，配合治疗；没有躁动，配合治疗；病例报告病例报告第第58天：天：逐渐停口服镇静药并撤机拔管。逐渐停口服镇静药并撤机拔管。戒断治疗过程中如果患戒断治疗过程中如果患者出现躁动，只要不影者出现躁动，只要不影响治疗和护理，一般不响治疗和护理，一般不做处理，如果影响治疗做处理，如果影响治疗和护理，和护理，静脉注射小剂静脉注射小剂量镇静药，但尽量不用量镇静药，但尽量不用肌松剂。肌松剂。患者恢复良好，患者恢复良好，8d后转出后转出ICU。病例报告病例报告1.1.单选题单选题思考题思考题BIS产生机理产生机理A、根、根据公式计算据公式计算B、计算机计算、计算机计算C、以数千患者以数千患者EEG资料为基础，经统计资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息学处理后得到的脑电信息D、根、根据经验得来据经验得来2.2.多多选题选题复习题复习题ICU常规镇静剂常规镇静剂包括包括C、安定、安定A、咪唑安定、咪唑安定B、丙泊酚、丙泊酚D、氟哌利多、氟哌利多E、鲁米那钠、鲁米那钠3.3.简答题简答题复习题复习题ICU镇静、镇痛的概念镇静、镇痛的概念ICU镇静、镇痛身心无限关怀让我们医护人员携手给患者一个适当的镇静、镇痛一个舒适的治疗这是我们每位医护人员的职责!谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！