齐鲁医学急性阑尾炎张宏利.pptx

急性阑尾炎急性阑尾炎张宏利张宏利陕西、西安12021/7/27 星期二解剖生理解剖生理阑尾位于右髂窝部，呈蚯蚓状，长约510cm，直径0.50.7cm。阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23 cm处。阑尾动脉系回结肠的分支，是无侧枝的终末动脉，血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉回流入门静脉，故阑尾炎可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。22021/7/27 星期二 阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会和点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney）。麦氏点是选择阑尾切除的标记点。32021/7/27 星期二绝大多数阑尾属于腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部。42021/7/27 星期二阑尾尖端指向有六种类型：阑尾尖端指向有六种类型：1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位（易误诊，切除 困难）4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位52021/7/27 星期二阑尾的淋巴滤泡在30岁后明显减少，故切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。62021/7/27 星期二急性阑尾炎是外科的常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）首先正确描述本病，并提出阑尾切除是本病的合理治疗。72021/7/27 星期二急性阑尾炎的病因：急性阑尾炎的病因：1.阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60%）粪石阻塞（35%）2.细菌入侵82021/7/27 星期二临床病理分型临床病理分型1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎（急性蜂窝织炎性阑尾炎）3.坏疽性及穿孔性阑尾炎（穿孔多在阑尾根部及尖端）4.阑尾周围脓肿92021/7/27 星期二急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归 1.炎症消退2.炎症局限化3.炎症扩散102021/7/27 星期二急性阑尾炎的症状急性阑尾炎的症状1.1.转移性右下腹痛：开始在上腹或脐周，转移性右下腹痛：开始在上腹或脐周，6868小时小时后转移并固定在右下腹。后转移并固定在右下腹。单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎轻度隐痛轻度隐痛化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛阵发性胀痛和剧痛坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎持续剧烈腹痛持续剧烈腹痛穿孔性阑尾炎穿孔性阑尾炎可暂时减轻，出现腹膜炎后，可暂时减轻，出现腹膜炎后，腹痛持续加剧腹痛持续加剧2.2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。等。3.3.全身症状：乏力、发热、心率快等。全身症状：乏力、发热、心率快等。112021/7/27 星期二急性阑尾炎的体征急性阑尾炎的体征右下腹压痛：重要体征。压痛点位于麦氏点。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。右下腹包块：考虑阑尾周围脓肿。其他体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、肛诊等。122021/7/27 星期二辅助检查辅助检查实验室检查：大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。育龄妇女：尿妊娠试验。腹部平片：盲肠扩张和液气平面。B超：可发现肿大的阑尾和脓肿。132021/7/27 星期二急性阑尾炎的诊断急性阑尾炎的诊断 转移性右下腹痛伴发热右下腹压痛、反跳痛白细胞升高B超辅助诊断142021/7/27 星期二鉴别诊断鉴别诊断 1.胃十二指肠溃疡穿孔：患者有溃疡史，表现为突然发作的剧烈腹痛。除右下腹压痛外，上腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征也较明显。腹部平片可发现膈下有游离气体，有助诊断。2.右侧输尿管结石：突然出现的右下腹剧烈绞痛，疼痛向会阴、外生殖器放射。右下腹无明显压痛。尿中检查有红细胞。B超或X线摄片可呈现结石阴影。152021/7/27 星期二鉴别诊断鉴别诊断 3.妇产科疾病：特别注意育龄妇女。异位妊娠破裂：有停经史及阴道不规则出血史；表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：与异位妊娠相似，病情较轻，多发病于排卵或月经中期以后。162021/7/27 星期二鉴别诊断鉴别诊断 急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，伴腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，有脓性白带，阴道后穹窿穿刺有脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转：有明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查可扪及有压痛性肿块。B超检查有助于诊断。172021/7/27 星期二鉴别诊断鉴别诊断 4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不固定且较广，可随体位变更。5.其他：急性胃肠炎、胆道系感染、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤、Crohn病、美克尔（Meckel）憩室炎或穿孔、肠套叠等。182021/7/27 星期二急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾。但是阑尾炎症的病理变化比较复杂，非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位，不应忽视。192021/7/27 星期二急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗非手术治疗：当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。202021/7/27 星期二非手术治疗包括非手术治疗包括(1)一般治疗：主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。(2)抗生素应用：目前常采用头孢霉素或其他新型-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力更强，而毒性、副作用则更少。(3)止痛药应用：止痛有时非常必要。(4)对症处理：如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。212021/7/27 星期二手术治疗手术治疗 原则上急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来，并不复杂，但有时也较困难。222021/7/27 星期二手术适应证手术适应证 临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;非手术治疗失败的早期阑尾炎;急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;阑尾周围脓肿切开引流愈合后;其他阑尾不可逆性病变。232021/7/27 星期二对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。病程超过3天，原则上不积极手术。242021/7/27 星期二术前准备术前准备 即使无并发症的急性阑尾炎，也应有必要的术前准备，包括对病人生命器官功能的一般了解，常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等，以保证麻醉顺利，手术安全。252021/7/27 星期二切口选择切口选择一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部连线的中外1/3点上，作与连线垂直的45cm小切口。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。严格保护切口，是预防术后切口感染的重要措施。262021/7/27 星期二显露阑尾是手术重要步骤，应在直视下找到盲肠，再沿结肠带找到阑尾根部，用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾，如阑尾显露不清，应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾，当阑尾基底易暴露，而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定，可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除，没有残留。如阑尾基底部坏死，盲肠壁亦有坏死，可将阑尾全切，坏死的盲肠壁亦切除，然后将切口内翻缝合。272021/7/27 星期二阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。282021/7/27 星期二顺位法切除阑尾，操作方便，污染少。如炎症严重，阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出，或逆行切除，如有困难，可行黏膜下阑尾切除术：先将阑尾根部切断，残端按常规结扎荷包埋入盲肠，再完整剥除阑尾黏膜，仅留下阑尾的浆肌套筒。292021/7/27 星期二阑尾残端的处理阑尾残端的处理 一般采用结扎断端，用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端，荷包缝合，内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证，创面腹膜化防止粘连，断端烧灼可灭活腺体，使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著，肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时，可单纯结扎。302021/7/27 星期二腹腔探查腹腔探查 术中见阑尾炎症明显，不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变，然后从回肠末端开始探查小肠，观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎，继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。312021/7/27 星期二腹腔冲洗与引流腹腔冲洗与引流 一般不宜冲洗腹腔，以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流，连续缝合腹膜，切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于：阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者;阑尾附近有较多脓性渗液者;阑尾位置较深，或盲肠后阑尾，阑尾坏疽，切除不很顺利者;阑尾根部结扎不很可靠，又不能埋入盲肠者;阑尾周围已成脓肿者。322021/7/27 星期二阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症 出血：关键在于预防，必要时再次手术止血。切口感染：是阑尾切除术后最常见的并发症。预防措施：加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等。腹膜炎、腹腔脓肿：对症治疗。粘连性肠梗阻：为较常见的并发症。332021/7/27 星期二 阑尾残株炎：残株炎为阑尾切除时残留根部过长阑尾残株炎：残株炎为阑尾切除时残留根部过长(1(15cm)5cm)，以后局部反复发作炎症，近似阑尾炎。，以后局部反复发作炎症，近似阑尾炎。残根留长的原因常是：残根留长的原因常是：阑尾根部为盲肠浆膜所阑尾根部为盲肠浆膜所盖，不易辨认盖，不易辨认;阑尾根部水肿，解剖不清阑尾根部水肿，解剖不清;反反复炎症使阑尾与盲肠紧密相连，根部不易分离复炎症使阑尾与盲肠紧密相连，根部不易分离;切口过小，暴露不够，阑尾根部的位置又过深。切口过小，暴露不够，阑尾根部的位置又过深。因此在阑尾手术时应注意，遇到上述情况应细致因此在阑尾手术时应注意，遇到上述情况应细致解剖，勿草率从事。解剖，勿草率从事。(6)(6)粪瘘粪瘘：很少见。：很少见。342021/7/27 星期二急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿内、外瘘形成化脓性门静脉炎352021/7/27 星期二谢谢大家谢谢大家共同学习共同学习362021/7/27 星期二