齐鲁医学围术期凝血功能保护改2.pptx

围术期凝血功能的保护与病例分享围术期凝血功能的保护与病例分享 李李 杰杰 副教授副教授/副主任医师副主任医师2021/7/27 星期二1博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进案例回顾案例回顾患者钱患者钱XXXX，男，男，8181岁，主因岁，主因“腹痛、腹泻腹痛、腹泻2 2天天”入入院院既往史：既往史：“乙肝病毒感染乙肝病毒感染”史史4040余年，余年，“博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治；治；“高血压病高血压病”史史7 7年，现血压控年，现血压控制可；制可；“慢性肾功能不全（失代偿期）慢性肾功能不全（失代偿期）”病史病史1 1年；年；“外痔外痔”病史病史1 1年。年。入院诊断：入院诊断：1 1、肠炎？、肠炎？2 2、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全 3 3、慢、慢性乙型病毒性肝炎性乙型病毒性肝炎 4 4、前列腺术后、前列腺术后 5 5、贫血？、贫血？2021/7/27 星期二2博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进20142014年年2 2月月1717日日0909：0000分于全麻下行剖腹探查术分于全麻下行剖腹探查术+结肠癌根结肠癌根治术治术（第一次手术）（第一次手术）；13:1513:15返回病房，生命体征平稳；返回病房，生命体征平稳；13:5013:50患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至患者精神疲倦，面色苍白，血压下降至89/57mmHg89/57mmHg，心率心率65bpm65bpm，SpO2 100%SpO2 100%，腹腔引流出红色液体，腹腔引流出红色液体300-400ml300-400ml；14:1514:15血压血压66/40mmHg66/40mmHg，心率，心率60bpm60bpm，予扩容、升压治疗，予扩容、升压治疗，引流引流600ml600ml红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动红色液体，仍有液体持续引出，考虑存在活动性出血；性出血；14:5014:50送手术室送手术室再次予手术治疗再次予手术治疗，血压，血压127/76mmHg,127/76mmHg,心率心率70bpm70bpm，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查，神志困倦，能应答，拟于全麻下行剖腹探查+右半右半结肠结肠+转移灶切除转移灶切除+术后腹腔创面渗血止血术。术后腹腔创面渗血止血术。2021/7/27 星期二3博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进术前生化组合检查术前生化组合检查谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L)(U/L)7 7血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.32021/7/27 星期二4博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进第一次术前第一次术前第一次术后第一次术后/第二次术前第二次术前WBCWBC（*109/L*109/L）7.917.9126.3426.34HbHb（g/Lg/L）90907474Plt Plt（*109/L*109/L）300300313313血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT,S)(PT,S)11.311.313.213.2凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA,%PTA,%）92.092.061.261.2凝血酶原国际比值（凝血酶原国际比值（INRINR）1.011.011.181.18纤维蛋白原（纤维蛋白原（FbgFbg，g g）3.253.251.381.38D-D-二聚体（二聚体（mg/L mg/L，FEUFEU）3.703.708.378.37凝血酶时间（凝血酶时间（TT,STT,S）16.316.318.918.9活化部分凝血活酶（活化部分凝血活酶（APTT,SAPTT,S）25.625.632.332.3纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP)FDP)55血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+）2021/7/27 星期二5博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进问题：问题：该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？该病人存在哪些方面的凝血功能障碍？术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的术中对该病人可进行哪些凝血功能方面的检测及治疗？检测及治疗？2021/7/27 星期二6博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗2021/7/27 星期二7博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗2021/7/27 星期二8博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血凝血凝血血栓血栓血栓血栓抗凝抗凝抗凝抗凝出血出血出血出血2021/7/27 星期二9博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果2021/7/27 星期二10博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进抗凝机制抗凝机制正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础2021/7/27 星期二11博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素血管紧张素血管紧张素vWF2021/7/27 星期二12博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 2021/7/27 星期二13博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进正常血管壁抗血栓形成能力正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性2021/7/27 星期二14博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释释放放活活性性物物质质，促促进进血血小小板板聚聚集集，增增强强血血管管收缩收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性二、血小板的作用二、血小板的作用2021/7/27 星期二15博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指一期止血缺陷指血管壁和血小板血管壁和血小板的缺陷。的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见内脏出血少见。创伤后创伤后即刻出血即刻出血，持续时间较，持续时间较长长。压迫止血有效，止血后压迫止血有效，止血后不易复发不易复发。输血输血或输血制品或输血制品效果差效果差2021/7/27 星期二16博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）出血时间（出血时间（BTBT）血小板计数（血小板计数（PLTPLT）血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)2021/7/27 星期二17博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血血液液由由流流动动状状态态变变为为凝凝胶胶状状态态称称血血液液凝凝固固。是是由由一一系系列列凝凝血血因因子子参参加加的的、复复杂杂的的酶酶促促反反应应和和分子聚合过程。分子聚合过程。2021/7/27 星期二18博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血因子凝血因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 不存在不存在 稳定因子稳定因子 抗血友病因子抗血友病因子 Christmas Christmas因子因子 Stuart-Power Stuart-Power因子因子 血浆凝血活酶前加速素血浆凝血活酶前加速素 Hegeman Hegeman因子因子XIII XIII 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子PK PK 激肽释放酶原激肽释放酶原HMWK HMWK 高分子量激肽原高分子量激肽原l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，个，按罗马字命名的有按罗马字命名的有1212个，以及个，以及高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽，激肽释放酶原释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子l除除TFTF外，都存在于血浆；外，都存在于血浆；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。l正常情况下，所有因子都处于正常情况下，所有因子都处于无活性状态无活性状态2021/7/27 星期二19博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成2021/7/27 星期二20博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进参加因子：参加因子：VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成2021/7/27 星期二21博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进四四 、正常抗凝系统、正常抗凝系统 细胞抗凝机制细胞抗凝机制单核单核-巨噬细胞巨噬细胞 肝细胞肝细胞吞吞噬噬清清除除凝血过程有关凝血过程有关物质和产物物质和产物2021/7/27 星期二22博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进体液抗凝作用体液抗凝作用 AT-TFPI肝素肝素aVIIaaaaaTF/a肝素辅因子肝素辅因子APC(活化的活化的PC)+PS激活纤溶激活纤溶a/TMPCwTFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、Ps蛋白蛋白C/蛋白蛋白SwTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白Ca2+2021/7/27 星期二23博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进二期止血缺陷特征二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷凝血机制和抗凝机制缺陷深深部部组组织织和和关关节节、肌肌肉肉或或内内脏脏出出血血难难止止为为主。主。创口创口延迟性出血延迟性出血难止，持续时间较难止，持续时间较长长。压迫止血效果欠佳压迫止血效果欠佳输血制品有效输血制品有效，但易复发。，但易复发。2021/7/27 星期二24博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进五、纤维蛋白溶解系统的作用五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PL PL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+）水解水解 X X纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-D D-D等等t-PA（组织和内皮细胞合成）u-PA（肾合成）PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统2021/7/27 星期二25博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进纤溶活性亢进特征纤溶活性亢进特征皮肤皮肤大片状瘀斑大片状瘀斑或伴有或伴有内脏出血内脏出血。创创口口以以渗渗血血为为特特征征，难难于于止止血血，尤尤其其损损伤伤部位。部位。血凝块易溶解，对血凝块易溶解，对抗纤溶药有效抗纤溶药有效。多多为为获获得得性性（由由组组织织创创伤伤或或手手术术、挤挤压压造造成的）。成的）。2021/7/27 星期二26博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进纤溶系统纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPsFDPs）D-D-二聚体测定（二聚体测定（DDDD）2021/7/27 星期二27博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进 凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞2021/7/27 星期二28博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进理论回顾理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗2021/7/27 星期二29博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血功能的检查凝血功能的检查1.1.血小板血小板2.2.出凝血常规检查出凝血常规检查：凝血酶原时间：凝血酶原时间(PT)(PT)、凝血酶原、凝血酶原活动度、凝血酶原国际比值活动度、凝血酶原国际比值INRINR、纤维蛋白原、纤维蛋白原 (Fbg)(Fbg)、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间(APTT(APTT）、凝血）、凝血酶时间酶时间(TT)(TT)3.3.纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验：优球蛋白溶解试验：优球蛋白溶解试验(ELT)(ELT)、3P3P试验试验 、血浆纤维蛋白降解产物测定、血浆纤维蛋白降解产物测定(FDP)(FDP)、D-D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,DD)(D-dimer,DD)4.4.激活凝血时间激活凝血时间 ACTACT5.5.血栓弹力图仪血栓弹力图仪 TEGTEG6.6.SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪2021/7/27 星期二30博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进血血小小板板数数量量检检查查：血血小小板板计计数数（platelet platelet count,PCT)count,PCT)意义：意义：血血小小板板计计数数50109/L50109/L，轻轻度度损损伤伤可可引引起起皮皮肤肤粘粘膜膜紫紫癜癜，手手术后可以出血；术后可以出血；血血小小板板计计数数20109/L50109/L50109/L，且且血血小小板板功功能能正正常常，则则手手术术过过程程不不至于出现明显出血。至于出现明显出血。参考值：参考值：100-300109/L100-300109/L1、血小板的检查、血小板的检查2021/7/27 星期二31博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进其他：血小板功能检查其他：血小板功能检查血小板粘附功能（血小板粘附功能（platelet adhesiveness test platelet adhesiveness test PAdT)PAdT)血小板聚集功能（血小板聚集功能（platelet aggregation test platelet aggregation test PAgT)PAgT)血块退缩试验（血块退缩试验（clot retraction test,CRT)clot retraction test,CRT)1、血小板的检查、血小板的检查2021/7/27 星期二32博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进2 2、凝血常规检查：、凝血常规检查：凝血酶时间凝血酶时间 （thrombin clotting time,TTthrombin clotting time,TT）凝血酶原时间凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)(Prothrombin time,PT)凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin time activityprothrombin time activity，PTAPTA）凝血酶原国际比值凝血酶原国际比值INRINR活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 （activated partial activated partial thromboplastin time,APTTthromboplastin time,APTT）纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)2021/7/27 星期二33博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶时间凝血酶时间TTTT2021/7/27 星期二34博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)延长见于延长见于：血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝血浆纤维蛋白原减低或结构异常；临床应用肝素，或在肝病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤病、肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多；纤溶蛋白溶解系统功能亢进。溶蛋白溶解系统功能亢进。缩短见于缩短见于：血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义。血液中有钙离子存在，或血液呈酸性等。无临床意义。参考值：参考值：14-21s 14-21s2021/7/27 星期二35博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)2021/7/27 星期二36博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)PT)参考值：参考值：10.7-14.4s10.7-14.4sPTPT超过正常对照超过正常对照3 3秒以上秒以上者有临床意义。者有临床意义。凝血酶原时间凝血酶原时间延长见于延长见于：先先天天性性凝凝血血因因子子缺缺乏乏：凝凝血血酶酶原原（因因子子）、因因子子、因因子子、因子、因子及纤维蛋白原缺乏。及纤维蛋白原缺乏。获获得得性性凝凝血血因因子子缺缺乏乏：继继发发性性/原原发发性性纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解功功能能亢亢进、严重肝病等；进、严重肝病等；使使用用肝肝素素，血血循循环环中中存存在在凝凝血血酶酶原原、因因子子、因因子子、因因子子及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。凝凝血血酶酶原原时时间间缩缩短短见见于于：妇妇女女口口服服避避孕孕药药、血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病及及高凝状态等。高凝状态等。2021/7/27 星期二37博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT (APTT）2021/7/27 星期二38博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial (activated partial thromboplastin timethromboplastin time，APTT)APTT)参考值参考值:23.5-35.0 S:23.5-35.0 S 目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的目前判断内源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的筛选试验，也是筛选试验，也是监护肝素用量监护肝素用量的良好指标。的良好指标。APTT APTT结果结果超过正常对照超过正常对照10s10s以上以上即为延长；即为延长；在应用肝素治疗期间，在应用肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1 15 53 30 0倍倍适宜。适宜。2021/7/27 星期二39博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原国际比值凝血酶原国际比值INR2021/7/27 星期二40博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原国际比值（凝血酶原国际比值（INR)INR)参考值：参考值：0.85-1.15 0.85-1.15临床意义：临床意义：WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范围范围术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服抗凝药INR1.53(2.25)INR1.53(2.25)原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5INR2.33.0(2,5）活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)INR2.04.0(3.0)动脉血栓预防动脉血栓预防INR3.5INR3.5INRINR缩短：表示高凝状态。缩短：表示高凝状态。2021/7/27 星期二41博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA)2021/7/27 星期二42博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin time prothrombin time activity,PTA)activity,PTA)参考值：参考值：75%75%100%100%凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(PTA)是判断是判断肝细胞坏死肝细胞坏死的严重程度及预后的的严重程度及预后的敏感指标。敏感指标。小于小于40%40%可诊断急性重症肝炎。可诊断急性重症肝炎。2021/7/27 星期二43博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少见于：原发性纤维蛋白原减少 、继发性血浆纤、继发性血浆纤维蛋白原减少（原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致维蛋白原减少（原因是由于纤维蛋白溶解酶溶解纤维蛋白所致 ，如，如DIC)DIC)、严重的肝实质损害。、严重的肝实质损害。纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加见于：纤维蛋白原是一种见于：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白急性时相蛋白，其增，其增加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病：加往往是机体的一种非特异反应，常见于下列疾病：（1 1）感染：如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长感染：如毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症等。期的局部炎症等。（2 2）无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关无菌炎症：如肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。节炎等。（3 3）其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增其他：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠也可轻度增高。高。参考值：参考值：2-4 g/L 2-4 g/L 2021/7/27 星期二44博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进3 3、纤溶活性检查试验、纤溶活性检查试验3P3P试验试验(plasma protamine paracoagulation (plasma protamine paracoagulation testtest）优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time,(euglobulin lysis time,ELT)ELT)血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin(fibrin degradation products,FDP)degradation products,FDP)D-D-二聚体测定二聚体测定(D-dimer,DD)(D-dimer,DD)2021/7/27 星期二45博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性阳性：阳性：1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性：1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期（plasma protamine paracoagulation test plasma protamine paracoagulation test PPPT,3PPPPT,3P试验）试验）2021/7/27 星期二46博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验正常溶解时间大于正常溶解时间大于120120分钟分钟临床意义：临床意义：优溶优溶90min90min说明纤溶亢进说明纤溶亢进 DICDIC晚期晚期9090分钟分钟 ，DICDIC确诊试验之一。确诊试验之一。2021/7/27 星期二47博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进Latex method Latex method 参考值参考值:5 5 g/mlg/ml FDPFDP（Fibrinogen and Fibrin Fibrinogen and Fibrin Degradation Products)Degradation Products)是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明增高表明体内纤溶亢进体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。FDP(FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定的测定2021/7/27 星期二48博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进Latex methodLatex method 参考值参考值:0.5 0.5 g/mlg/mlD-DimerD-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。D-imerD-imer的测定的测定2021/7/27 星期二49博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进4 4、激活凝血时间、激活凝血时间 ACT ACT参考值：参考值：90-130s90-130s临床意义：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的临床意义：该法常用于体外循环监测肝素抗凝效能的指标，并可以用于指标，并可以用于计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。2021/7/27 星期二50博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进5 5、血栓弹力图仪、血栓弹力图仪（thromboelastographythromboelastography，TEGTEG）床边检测床边检测血块形成全过程中的血块形成全过程中的血液粘弹性变化血液粘弹性变化，并有图形，并有图形显示和数据指标，显示和数据指标，TEGTEG在监测凝血功能时与传统的凝血指在监测凝血功能时与传统的凝血指标具有一致性。标具有一致性。6 6、SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪将将ACTACT与与TEGTEG结合结合用于床边监测凝血过程的仪器。用于床边监测凝血过程的仪器。SCASCA检测软件可以描记出特定的检测软件可以描记出特定的 Sonoclot Sonoclot 曲线图，同时计曲线图，同时计算出算出 ACTACT、凝结速率、凝结速率（Clot Rate-CRClot Rate-CR）和）和血小板功能指数血小板功能指数（Platelet Function-PFPlatelet Function-PF）等指标）等指标 2021/7/27 星期二51博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进理论回顾凝血功能的保护凝血功能的保护生理性止血生理性止血凝血功能的检查凝血功能的检查凝血功能的治疗凝血功能的治疗2021/7/27 星期二52博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进凝血功能的治疗凝血功能的治疗术前术前术中术中术后早期术后早期常用的止血措施常用的止血措施 2021/7/27 星期二53博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进华法林华法林 术前术前 停停3 35 5天，使天，使PTPT和和INRINR恢复正常恢复正常 急症急症 静注静注VitKVitK、FFP FFP 迅速逆转其作用迅速逆转其作用阿司匹林阿司匹林单用阿司匹林、单用阿司匹林、NSAIDs NSAIDs 不增加椎管内血肿不增加椎管内血肿 合用其它抗凝药合用其它抗凝药 则增加出血风险则增加出血风险 术前抗凝治疗的问题术前抗凝治疗的问题2021/7/27 星期二54博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进（1 1）术前）术前低凝状态低凝状态,PT,PT、APTTAPTT、TTTT延长。延长。酌情酌情补充凝血因子补充凝血因子,如新鲜冰冻血浆、血小板、凝如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。血酶原复合物、纤维蛋白原等。术前对凝血功能的纠正术前对凝血功能的纠正不宜过早和过强不宜过早和过强,因为凝血因为凝血因子的因子的半衰期都较短半衰期都较短,在在4 4144h,144h,多在多在4 424h,24h,因因此如无出血情况此如无出血情况,不提倡过早补充凝血因子。不提倡过早补充凝血因子。2021/7/27 星期二55博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进（2 2）术中）术中 术中在术中在SonoclotSonoclot或或TEGTEG监测指导下监测指导下使用血液制品，使用血液制品，可减少出血量可减少出血量,加速凝血功能恢复。加速凝血功能恢复。应注意调整血流动力学稳定、体温、水电解质平应注意调整血流动力学稳定、体温、水电解质平衡和晶胶体比例的合理输入。衡和晶胶体比例的合理输入。监测肝素酶修正的全血监测肝素酶修正的全血TEG,TEG,从而指导鱼精蛋白的从而指导鱼精蛋白的应用。若应用。若ACTACT延长延长,可静脉注射鱼精蛋白可静脉注射鱼精蛋白1mg/kg1mg/kg进进行对抗。行对抗。2021/7/27 星期二56博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进（3 3）术后早期）术后早期术后早期伤口局部往往存在多种术后早期伤口局部往往存在多种高凝高凝的危险因素的危险因素,因此应避免滥用凝血药及血制品因此应避免滥用凝血药及血制品,并防止过多输血并防止过多输血,务必保证血细胞比容等指标在适当的范围内务必保证血细胞比容等指标在适当的范围内,以免以免增加血液黏滞度而诱发血栓形成。增加血液黏滞度而诱发血栓形成。此外此外,在术后在术后2 2周内可以使用周内可以使用改善微循环改善微循环的药物的药物,如如:可选择性使用前列腺素可选择性使用前列腺素E1E1、低分子右旋糖酐、甲、低分子右旋糖酐、甲磺酸加贝酯等药物。磺酸加贝酯等药物。2021/7/27 星期二57博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进（4 4）常用的止血措施）常用的止血措施1 1、凝血因子水平下降时、凝血因子水平下降时,可使用：可使用：a.a.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆:b.b.冷沉淀冷沉淀:c.c.凝血酶原复合物凝血酶原复合物 d.d.纤维蛋白原纤维蛋白原 e.e.重组活化凝血因子重组活化凝血因子(rFa)(rFa)2021/7/27 星期二58博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进2.2.血小板减少时血小板减少时血小板计数血小板计数 20 109/L 20 109/L 时有自发性出血的可时有自发性出血的可能性能性,因此对于重肝病人尽量维持在因此对于重肝病人尽量维持在(30(3050)50)109/L109/L范围内。范围内。血小板计数血小板计数(20 55血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P3P试验）试验）阳性（阳性（+）2021/7/27 星期二66博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进案例分析案例分析 该该病病人人存存在在哪哪些些方方面面的的凝凝血血功功能能障障碍碍？术前生化组合检查术前生化组合检查谷草转氨酶谷草转氨酶(U/L)(U/L)1313谷丙转氨酶谷丙转氨酶(U/L)(U/L)7 7血清钾血清钾(mmol/L)(mmol/L)4.534.53血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)134.9134.9尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)7.17.1肌酐肌酐(umol/L)(umol/L)151151白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)37.337.31 1、该患者有、该患者有“乙肝病乙肝病毒感染毒感染”史史4040余年，口余年，口服服“博路定博路定0.5mg0.5mg，QD”QD”治疗治疗肝功能障碍对凝血功能的影响2021/7/27 星期二67博爱博爱博爱博爱 崇德崇德崇德崇德 求精求精求精求精 奋进奋进奋进奋进肝功能障碍对凝血功能的影响肝功能障碍对凝血功能的影响凝血因子改变凝血因子改变：目前已确定的目前已确定的1515个凝血因子中个凝血因子中1313个凝血因个凝血因子在肝脏中合成，肝细胞受损，以子在肝脏中合成，肝细胞受损，以IIII、VIIVII、IXIX、X X减少为减少为明显；明显；血小板数量减少和功能缺陷血小板数量减少和功能缺陷：1 1）脾大、脾亢；）脾大、脾亢；2 2）血小板）血小板相关抗体的产生；相关抗体的产生；3 3）肠源性内毒素的产生；）肠源性内毒素的产生；4 4）血小板生）血小板生成素（成素（TPO)TPO)减少减少轻度纤维蛋白溶解亢进轻度纤维蛋白溶解亢进：肝脏合成肝脏合成PA IPA I纤溶酶原抑制物，纤溶酶原抑制物，