医学专题尿的生成与排放.pptx

尿的生成与排放12021/7/19 星期一第一节第一节 概概 述述（一）定义：（一）定义：排泄排泄(excretion)(excretion)是指机体将物质代是指机体将物质代谢的最终产物、进入机体内环境的异物和有害物谢的最终产物、进入机体内环境的异物和有害物质以及摄入的过剩物质，经血液循环通过一定途质以及摄入的过剩物质，经血液循环通过一定途径排出体外的过程。径排出体外的过程。未经体内代谢和血液循环的排出物如未被消化吸未经体内代谢和血液循环的排出物如未被消化吸收的食物残渣，由大肠排出不属于排泄的范畴。收的食物残渣，由大肠排出不属于排泄的范畴。一、排泄的概念和途径一、排泄的概念和途径22021/7/19 星期一（二）机体排泄的途径（二）机体排泄的途径1.1.随呼吸排出随呼吸排出COCO2 2和少量水分；和少量水分；2.2.由皮肤通过汗腺分泌汗液，排出一部分水分、尿素由皮肤通过汗腺分泌汗液，排出一部分水分、尿素 和盐类；和盐类；3.3.由消化道排出的主要是经肝代谢产生的胆色素和肠由消化道排出的主要是经肝代谢产生的胆色素和肠粘膜排出的无机盐（如钙、镁、铁等）；粘膜排出的无机盐（如钙、镁、铁等）；4.4.由肾脏以尿液的形式排泄。由肾脏以尿液的形式排泄。上述上述4 4个排泄途径中，由于尿中所含的排泄物种类最个排泄途径中，由于尿中所含的排泄物种类最多、量大，因而多、量大，因而肾脏是机体最重要的排泄器官肾脏是机体最重要的排泄器官。32021/7/19 星期一（一）泌尿功能（一）泌尿功能 1.1.排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物 2.2.调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压 3.3.调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡 二、肾脏功能概述二、肾脏功能概述42021/7/19 星期一（二）内分泌功能（二）内分泌功能分泌：分泌：肾素（肾素（reninrenin）前列腺素（前列腺素（prostaglandin,PGprostaglandin,PG）促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietin,EPOerythropoietin,EPO）活性维生素活性维生素D D3 3功能：功能：肾素对血容量和血压起调节作用肾素对血容量和血压起调节作用 前列腺素具有强烈舒血管作用前列腺素具有强烈舒血管作用 促红细胞生成素刺激骨髓造血促红细胞生成素刺激骨髓造血 活性维生素活性维生素D3D3调节钙磷代谢调节钙磷代谢52021/7/19 星期一1.肾单位和集合管肾单位和集合管三、肾脏的功能解剖及血液循环特征三、肾脏的功能解剖及血液循环特征(一一)肾脏的功能解剖肾脏的功能解剖 肾单位（肾单位（nephron）作用作用：尿生成的基本结构尿生成的基本结构功能单位功能单位 结构：肾小体结构：肾小体+肾小管肾小管62021/7/19 星期一肾单位的结构肾单位的结构肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段72021/7/19 星期一皮质肾单位皮质肾单位Cortical nephron近髓肾单位近髓肾单位Juxtamedullary nephron 两种肾单位两种肾单位82021/7/19 星期一皮质（浅表）肾单位皮质（浅表）肾单位近髓（髓旁）肾单位近髓（髓旁）肾单位分布分布外皮质层，中皮质层外皮质层，中皮质层内皮质层内皮质层数量数量多，约多，约85859090少，约少，约10101515体积体积小小大大髓袢髓袢较短，只达到外髓质层较短，只达到外髓质层很长，延伸到髓质的乳头很长，延伸到髓质的乳头肾小动脉口肾小动脉口径径入球小动脉出球小动脉入球小动脉出球小动脉入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉二级毛细血二级毛细血管网管网分布于皮质部的肾小管分布于皮质部的肾小管周围周围围绕在近曲小管或远曲小管周围；围绕在近曲小管或远曲小管周围；形成细长的形成细长的U U形直小血管，与髓袢形直小血管，与髓袢并行并行肾素分泌肾素分泌多多少少功能特点功能特点参与尿生成参与尿生成参与尿液的浓缩和稀释参与尿液的浓缩和稀释皮质皮质肾单位与肾单位与近髓近髓肾单位的比较肾单位的比较92021/7/19 星期一肾小球旁复合体（近球小体）肾小球旁复合体（近球小体）a.a.球旁细胞球旁细胞 Juxtaglomerular cells:入球入球A A膜内的肌细胞呈上皮样变膜内的肌细胞呈上皮样变,内含分泌颗粒内含分泌颗粒肾素肾素对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器感受器肾交感肾交感N N支配。支配。b.b.致密斑致密斑 Macula densa：入球入球A A与远曲小管联接处，细胞呈与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、斑状突起；立柱样变、斑状突起；对远曲小管中的对远曲小管中的NaNa+、ClCl-敏感，敏感，并将信息传递至球旁细胞，调节肾并将信息传递至球旁细胞，调节肾素的释放。素的释放。c.c.系膜细胞：系膜细胞：具有吞噬功能具有吞噬功能102021/7/19 星期一集合管集合管作用：收集多个肾单位作用：收集多个肾单位远曲小管的尿液，将尿远曲小管的尿液，将尿液输送至肾盂液输送至肾盂112021/7/19 星期一 a a、血液供应极丰富：、血液供应极丰富：1200 ml/min1200 ml/min，占心输出量的占心输出量的1/5-1/4 1/5-1/4 左右左右b b、血液分布不均：、血液分布不均：皮质占皮质占94%94%外髓占外髓占5-6%5-6%内髓占内髓占1%1%c c、形成两套毛细血管网、形成两套毛细血管网1.1.肾脏的血供特点肾脏的血供特点(二二)肾脏的血液循环肾脏的血液循环122021/7/19 星期一弓形动脉弓形动脉腹主动脉腹主动脉肾动脉肾动脉下腔静脉下腔静脉叶间动脉叶间动脉小叶间动脉小叶间动脉入球小动脉入球小动脉肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网肾小管毛细血管网肾小管毛细血管网出球小动脉出球小动脉入球小静脉入球小静脉肾静脉肾静脉叶间静脉叶间静脉弓形静脉弓形静脉小叶间静脉小叶间静脉肾小球毛细血管内血肾小球毛细血管内血压较高，有利于肾小压较高，有利于肾小球的球的滤过滤过作用作用肾小管周围毛细血管肾小管周围毛细血管内的血压较低有利于内的血压较低有利于肾小管的肾小管的重吸收重吸收肾脏的血液循环肾脏的血液循环132021/7/19 星期一 2.2.肾血流量的调节肾血流量的调节a a、自身调节、自身调节（autoregulation)定义：动脉血压在定义：动脉血压在 80-180 80-180 mmHgmmHg间使肾血流量相对恒定间使肾血流量相对恒定意义：使肾血流量与肾脏泌尿意义：使肾血流量与肾脏泌尿机能相适应机能相适应142021/7/19 星期一肌源学说（肌源学说（myogenic hypothesismyogenic hypothesis）：当：当A A压压入球小入球小A A管壁平滑肌受到牵张管壁平滑肌受到牵张入球小入球小A A发生收缩反应发生收缩反应血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定；反之则发生相反变化肾血流量保持稳定；反之则发生相反变化管管-球反馈（球反馈（tubuloglomerular feedback hypothesistubuloglomerular feedback hypothesis）：当肾血流量和肾小球滤过率当肾血流量和肾小球滤过率致密斑感受到远曲小管液致密斑感受到远曲小管液NaNa+,Cl,Cl-此信息反馈至入球小此信息反馈至入球小AA入球小入球小A A收缩反收缩反应应血流阻力血流阻力肾血流量和肾小球滤过率恢复；反之则肾血流量和肾小球滤过率恢复；反之则发生相反变化发生相反变化 机制机制:152021/7/19 星期一b.b.神经神经-体液调节体液调节 应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量 应急时应急时NENE、E E、VPVP、A A分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩肾血流量肾血流量两种调节方式的意义：两种调节方式的意义：在一般的血压变动范围内在一般的血压变动范围内，肾脏主要依靠自身调节来保持，肾脏主要依靠自身调节来保持肾血流量的相对稳定，以维持正常的泌尿功能肾血流量的相对稳定，以维持正常的泌尿功能 ；在紧急情况下，在紧急情况下，如大出血、缺氧和中毒性休克等，可通过如大出血、缺氧和中毒性休克等，可通过交感神经和肾上腺素的作用来减少肾血流量，使较多的血交感神经和肾上腺素的作用来减少肾血流量，使较多的血液分配到脑和心脏等重要器官，以保证脑和心脏等重要器液分配到脑和心脏等重要器官，以保证脑和心脏等重要器官的血液供应。官的血液供应。162021/7/19 星期一肾小球的滤过肾小球的滤过 Glomerular filtration肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收Tubular reabsorption肾小管和集合管的分泌排泄肾小管和集合管的分泌排泄Tubular secretion and excretion尿的生成过程172021/7/19 星期一第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 Glomerular filtration182021/7/19 星期一肾小球的滤过肾小球的滤过：指指血血液液流流过过肾肾小小球球毛毛细细血血管管时时,血血浆浆中中水水分分和和小小分分子子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。滤过三要素滤过三要素:屏障、动力、阻力屏障、动力、阻力滤过的实验证据滤过的实验证据:肾小囊微穿刺抽取液体分析发现肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和而且渗透压和pHpH值也与血浆近似。凡能自由通过肾值也与血浆近似。凡能自由通过肾小球滤过膜的物质均是滤过而非扩散。肾小球毛细小球滤过膜的物质均是滤过而非扩散。肾小球毛细血管的血压是推动肾小球滤过的动力。血管的血压是推动肾小球滤过的动力。一、一、肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用 192021/7/19 星期一原尿原尿(primary urine)：肾小球滤液，除蛋白质含量肾小球滤液，除蛋白质含量极少外，其他成分与血浆基本一致，渗透压与酸极少外，其他成分与血浆基本一致，渗透压与酸碱度也相似碱度也相似,是血浆的超滤液。是血浆的超滤液。小管液小管液(tubular fluid):):进入肾小管的原尿。进入肾小管的原尿。终尿终尿(end urine)：小管液在流经肾小管和集合管时，小管液在流经肾小管和集合管时，经过肾小管和集合管的重吸收与分泌作用最终形经过肾小管和集合管的重吸收与分泌作用最终形成终尿。成终尿。202021/7/19 星期一 肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)概念：概念：单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量单位时间内（每分钟）两肾生成的原尿量。GFR=GFR=两肾原尿量两肾原尿量 ml/min/1.73m ml/min/1.73m2 2 =125ml/min/1.73m =125ml/min/1.73m2 2 =180L/d/1.73m=180L/d/1.73m2 2 测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表测定方法：用测定菊糖的血浆清除率代表GFRGFR。2.2.滤过分数滤过分数(filtration fraction，FF)概念：概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比与每分钟肾血浆流量的百分比。FFFFGFRGFR肾血浆流量肾血浆流量100100 125660 100125660 100 1919 212021/7/19 星期一（一）滤过的动力（一）滤过的动力-有效滤过压有效滤过压组织液生成的机制组织液生成的机制有效滤过压有效滤过压=（毛细血管压组织液胶体渗透压）（毛细血管压组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液静水压）有效滤过压有效滤过压=（肾小球毛细血管压原尿胶体渗压）（肾小球毛细血管压原尿胶体渗压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊压）肾小囊压）肾小球的滤过机制肾小球的滤过机制222021/7/19 星期一入球端入球端有效滤过压有效滤过压=6.0=6.0(2.67+1.33)(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)=2.0kPa(15mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压=6.0-=6.0-(4.67+1.33)(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)=0kPa(0mmHg)0 0无滤液生成无滤液生成有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）232021/7/19 星期一242021/7/19 星期一 结果表明，入球小动脉端的有效滤过压为正值，结果表明，入球小动脉端的有效滤过压为正值，有超滤液生成；出球小动脉端的有效滤过压为零，无有超滤液生成；出球小动脉端的有效滤过压为零，无超滤液生成，此时便达到了超滤液生成，此时便达到了滤过平衡滤过平衡。由此可见，不是肾小球毛细血管全段都有滤过作由此可见，不是肾小球毛细血管全段都有滤过作用，只有用，只有从入球小动脉端到滤过平衡从入球小动脉端到滤过平衡这一段才有滤过这一段才有滤过作用。滤过平衡越靠近入球小动脉端，有滤过作用的作用。滤过平衡越靠近入球小动脉端，有滤过作用的毛细血管长度就越短，有效滤过压和滤过面积就越小，毛细血管长度就越短，有效滤过压和滤过面积就越小，肾小球滤过率就越低。相反，滤过平衡越靠近出球小肾小球滤过率就越低。相反，滤过平衡越靠近出球小动脉端，有滤过作用的毛细血管长度就越长，有效滤动脉端，有滤过作用的毛细血管长度就越长，有效滤过压和滤过面积就越大，肾小球滤过率就越高。过压和滤过面积就越大，肾小球滤过率就越高。252021/7/19 星期一（二）滤过膜及其通透性（二）滤过膜及其通透性 1.1.滤过膜的组成滤过膜的组成 filtration membrane 肾小球毛细血管内皮肾小球毛细血管内皮 基膜基膜 肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞 滤液(原尿)毛细血管内皮细胞基膜肾小囊内层 上皮细胞裂孔窗孔262021/7/19 星期一机械屏障机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：决定了溶质分子的半径不同，通透性不同：如如:Hb:Hb的的分分子子量量为为6400064000本本可可通通过过，但但在在血血浆浆中中与与球球蛋蛋白白结合成复合物时则不能通过，结合成复合物时则不能通过，1.8nm1.8nm能自由通过能自由通过半径半径 1.8 1.83.6nm3.6nm能部分通过能部分通过 3.6nm3.6nm完全不能通过完全不能通过 (白蛋白白蛋白)分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过正常无正常无HbHb尿；但当大量溶血时，游离的尿；但当大量溶血时，游离的Hb HbHb Hb尿。尿。2.2.滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：272021/7/19 星期一（三）影响肾小球滤过的因素（三）影响肾小球滤过的因素1.1.滤过膜滤过膜 面积面积通透性通透性机械屏障机械屏障作用作用血尿血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放 导致滤过膜孔、裂增大）导致滤过膜孔、裂增大）电学屏障电学屏障作用作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球毛细血管滤过面积正常时肾小球毛细血管滤过面积=1.5m=1.5m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量292021/7/19 星期一2.2.有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压(血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+囊内压囊内压)肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压a.a.全身动脉血压全身动脉血压b.b.出、入球小动脉口径出、入球小动脉口径血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压取决于血浆蛋白浓度取决于血浆蛋白浓度 如：快速大量输液如：快速大量输液胶体渗透压下降胶体渗透压下降囊内压囊内压 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤 囊内压升高囊内压升高302021/7/19 星期一3.3.肾血浆流量肾血浆流量 由图可见：三条曲线分别代表由图可见：三条曲线分别代表不同不同肾血浆流量肾血浆流量(RPF)(RPF)时时血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压(COP)(COP)上升的斜率。上升的斜率。曲线曲线A:RPFA:RPF小时小时 COP COP速度快速度快曲线曲线C:RPFC:RPF大时大时 COP COP速度慢速度慢曲线曲线B:B:正常正常RPFRPF时时COPCOP速度速度 由图可见：沿着毛细血由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐胶体渗透压渐有效滤过压有效滤过压渐渐(=0(=0时称时称滤过平衡滤过平衡)滤过滤过平衡的位置决定着毛细血管滤平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。过的长度。结论结论：RPFRPF快快COPCOP速慢速慢滤过平衡位滤过平衡位置近出球置近出球A A端端GFRGFR；反之则；反之则GFRGFR。312021/7/19 星期一小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素影响因素影响因素滤过率的变化滤过率的变化滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）322021/7/19 星期一第三节第三节 肾小管和集合管的转运功能肾小管和集合管的转运功能 肾小管与集合管的转运功能包括了重吸收和分泌、肾小管与集合管的转运功能包括了重吸收和分泌、排泄作用。排泄作用。一、肾小管和集合管的重吸收功能一、肾小管和集合管的重吸收功能分分 泌泌:指指小小管管上上皮皮细细胞胞将将自自身身代代谢谢产产物物排排入入管管腔腔的过程。的过程。重吸收重吸收:指小管液在流经肾小管和集合管时，其中指小管液在流经肾小管和集合管时，其中的水和大部分的溶质通过肾小管和集合管的上皮细胞的水和大部分的溶质通过肾小管和集合管的上皮细胞转运至血液中的过程。转运至血液中的过程。排泄排泄:指肾小管和集合管上皮细胞将血液中的某些指肾小管和集合管上皮细胞将血液中的某些物质转运至小管液中去的过程。物质转运至小管液中去的过程。332021/7/19 星期一 重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：氨基酸、葡萄糖氨基酸、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无(=(=重吸收重吸收)；肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量(=(=分泌分泌)。比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量：原尿量原尿量=125ml/min6024=180L/d=125ml/min6024=180L/d 终尿量终尿量=1-2L/d(=1-2L/d(=重吸收重吸收)342021/7/19 星期一重吸收的方式重吸收的方式 被动重吸收：被动重吸收：主动重吸收：主动重吸收：原发性主动重吸收原发性主动重吸收 如如 Na Na+继发性主动重吸收继发性主动重吸收 如葡萄糖、氨基酸如葡萄糖、氨基酸 跨细胞途径：跨细胞途径：旁细胞途径：旁细胞途径：352021/7/19 星期一(一一)Na)Na+的重吸收的重吸收 1.Na1.Na+重吸收特点：重吸收特点：几种物质的重吸收几种物质的重吸收滤液中滤液中NaNa+99 99以上可以被重吸收以上可以被重吸收近端小管重吸收的能力最大近端小管重吸收的能力最大在近端小管的重吸收属于原发性主动重吸收在近端小管的重吸收属于原发性主动重吸收362021/7/19 星期一2.Na2.Na+重吸收机制：重吸收机制：存在存在泵泵-漏漏现象。现象。近端小管近端小管372021/7/19 星期一细胞间隙内细胞间隙内NaNa+渗透压渗透压细胞间隙内静水压细胞间隙内静水压部分部分NaNa+和和H H2 2O O回漏入管腔内回漏入管腔内上皮细胞的上皮细胞的紧密连接紧密连接被撑开被撑开管腔膜管腔膜NaNa+易化扩散入上皮细胞内易化扩散入上皮细胞内管周膜管周膜Na+Na+泵将泵将Na+Na+泵出上皮细胞泵出上皮细胞H H2 20 0顺渗透压进入上皮细胞间隙顺渗透压进入上皮细胞间隙泵漏模式泵漏模式382021/7/19 星期一 重吸收的机制重吸收的机制：是主动重吸收过程。：是主动重吸收过程。远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：NaNa+在管腔膜主要通过在管腔膜主要通过NaNa+通道进通道进入细胞内，然后在管周膜由入细胞内，然后在管周膜由NaNa+泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+在管腔膜由在管腔膜由NaNa+-Cl-Cl-同向转运进入细胞同向转运进入细胞内，然后在管周膜由内，然后在管周膜由NaNa+泵泵出细胞而被重吸收。泵泵出细胞而被重吸收。远曲小管和集合管远曲小管和集合管392021/7/19 星期一 重吸收的特征重吸收的特征:无无泵泵-漏漏现现象象:因因远远曲曲小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞的的紧密连接紧密连接对小离子对小离子(如如NaNa+、K K+、ClCl-)的通透性低。的通透性低。重重吸吸收收的的量量可可被被调调节节：醛醛固固酮酮可可增增加加管管腔腔膜膜上上的的NaNa+通通道道数数目目，促促进进NaNa+易易化化扩扩散散进进入入细细胞胞；还还可可增增强管周膜强管周膜NaNa+泵的活性。泵的活性。402021/7/19 星期一 (二二)Cl)Cl-的重吸收的重吸收ClCl-的重吸收特点：的重吸收特点：ClCl-的的重重吸吸收收量量和和各各段段肾肾小小管管对对ClCl-的的重重吸吸收收能能力都与力都与NaNa+的相似的相似 除除髓髓袢袢升升支支粗粗段段为为继继发发性性主主动动重重吸吸收收外外，其其余余皆为被动重吸收。皆为被动重吸收。412021/7/19 星期一髓袢升支粗段髓袢升支粗段 422021/7/19 星期一关于同向转运体关于同向转运体在髓袢升支粗段的管腔膜上存在着一种能同时、同在髓袢升支粗段的管腔膜上存在着一种能同时、同方向转运方向转运NaNa+、ClCl、K K+的载体蛋白，称为同向转运的载体蛋白，称为同向转运体，其转运的比例为体，其转运的比例为NaNa+2Cl2ClKK+速速尿尿和和利利尿尿酸酸等等利利尿尿剂剂可可抑抑制制同同向向转转运运体体，从从而而抑抑制制了了NaNa+、ClCl、K K+的的转转运运，使使NaClNaCl的的重重吸吸收收受受到到抑抑制，从而干扰了尿的浓缩机制，导致利尿。制，从而干扰了尿的浓缩机制，导致利尿。432021/7/19 星期一 (三三)H)H2 2O O的重吸收的重吸收 重吸收机制重吸收机制:被动过程（渗透作用）。被动过程（渗透作用）。重吸收特点：重吸收特点：类类同同NaNa+，具具球球-管管平平衡衡现现象象，即即重重吸吸收收量量始始终终为为滤滤过过量量的的656570%70%（后述）。（后述）。近近端端小小管管对对重重吸吸收收水水的的量量与与机机体体是是否否缺缺水水无无关关，属属于于一种必然性重吸收一种必然性重吸收 近端小管近端小管442021/7/19 星期一特点特点:重吸收量根据机体的需要而被调节，因此属调节性重吸收量根据机体的需要而被调节，因此属调节性 重吸收；重吸收；重吸收量对终尿量的影响很大重吸收量对终尿量的影响很大。机制机制:受抗利尿激素的调节受抗利尿激素的调节 管腔膜有管腔膜有ADHADH调控的水通道调控的水通道(当当ADHADH作用时，水通道便从作用时，水通道便从 胞浆镶嵌到管腔膜上胞浆镶嵌到管腔膜上)，调节水的重吸收。，调节水的重吸收。远曲小管和集合管远曲小管和集合管 452021/7/19 星期一(四四)HCO)HCO3 3-的重吸收的重吸收 1.1.重吸收的机制：重吸收的机制：被动过程。被动过程。2.2.重吸收的特点：重吸收的特点：HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收 不是以不是以HCOHCO3 3-的形式的形式而是以而是以COCO2 2的形式重吸收的形式重吸收的；的；HCO HCO3 3-的重吸收优先的重吸收优先于于ClCl-的重吸收；的重吸收；HCO HCO3 3-的重吸收与的重吸收与NaNa+-H-H+逆向交换呈正相逆向交换呈正相关关(H(H+分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3-)。462021/7/19 星期一(五五)K)K+的重吸收的重吸收 原原尿尿中中的的K K+绝绝大大部部分分(70(70)在在近近端端小小管管被被重重吸吸收收入入血血,终终尿尿中中的的K K+主主要要是是由由远远曲曲小小管管和和集集合合管管分分泌的。泌的。K K+重吸收的机制重吸收的机制:主动过程主动过程(尚不清楚尚不清楚)。K K+管内管内 K K+管外管外140140(4mol/L)(4mol/L)(150mol/L)(150mol/L)是逆浓度差进行的，故认为是主动的。是逆浓度差进行的，故认为是主动的。472021/7/19 星期一(六六)葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收 1.1.重吸收部位重吸收部位:仅限于近曲小管仅限于近曲小管(尤其前半段尤其前半段)。2.2.重吸收机制重吸收机制:继发性主动重吸收。继发性主动重吸收。a.a.管腔膜管腔膜：葡萄糖与葡萄糖与NaNa+依赖载体的同向偶联转运入细胞内。依赖载体的同向偶联转运入细胞内。b.b.管周膜管周膜：葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙(单一转运单一转运)。NaNa+被被管管周周膜膜NaNa+泵泵泵泵出出NaNa+i i为为管管腔腔膜膜葡葡萄萄糖糖协协同同转运提供动力。转运提供动力。因因此此，将将管管周周膜膜NaNa+泵泵的的活活动动称称原原发发主主动动；将将葡葡萄萄糖糖在在管管腔腔膜的协同转运称继发主动。膜的协同转运称继发主动。482021/7/19 星期一492021/7/19 星期一 3.3.葡萄糖重吸收的特点：葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度具有一定的限度(可能与协同转运载体的数目有限有关可能与协同转运载体的数目有限有关)。肾糖阈肾糖阈:尿中刚刚出现葡萄糖时的血糖浓度尿中刚刚出现葡萄糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的或不出现尿糖的最高血糖浓度最高血糖浓度)。正常值：正常值：160160180mg/100ml180mg/100ml（9 910.0mmol/L10.0mmol/L）。）。葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(TMG(TMG):):当血糖浓度超过约当血糖浓度超过约300mg/100ml300mg/100ml时，时，全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到极限，此时肾小管所能全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到极限，此时肾小管所能重吸收的葡萄糖的最大量。重吸收的葡萄糖的最大量。正常值：成人男性为正常值：成人男性为375mg(2.68mmol)/min/1.73m375mg(2.68mmol)/min/1.73m2 2 成人女性为成人女性为300mg(1.67mmol)/min/1.73m300mg(1.67mmol)/min/1.73m2 2502021/7/19 星期一(七七)其它物质的重吸收其它物质的重吸收 1.1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。氨基酸的重吸收同葡萄糖。微微量量蛋蛋白白质质通通过过肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞的的吞吞饮饮作作用用被被重吸收。重吸收。2.HPO 2.HPO4 42-2-、SOSO4 42-2-是与是与NaNa+同向转运重吸收的。同向转运重吸收的。3.3.进进入入体体内内的的某某些些物物质质如如青青霉霉素素、酚酚红红和和大大多多数数利利尿尿药药等等，由由于于与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合而而不不能能通通过过肾肾小小球球滤过，均在近曲小管被主动分泌。滤过，均在近曲小管被主动分泌。512021/7/19 星期一二、肾小管和集合管的分泌、排泄二、肾小管和集合管的分泌、排泄（一）（一）K K+的分泌的分泌1.K1.K+分泌机制分泌机制:是是NaNa+-K-K+交换。交换。K K+管内管内KK+管外管外管周膜管周膜NaNa+-K-K+泵的主动重吸收泵的主动重吸收管外为正管外为正管内为负的电位差管内为负的电位差K K+顺电顺电-化学梯度分泌化学梯度分泌(易化扩散易化扩散)入小管液入小管液522021/7/19 星期一2.K2.K+分泌特点分泌特点:泌泌K K+与泌与泌H H+呈负相关。呈负相关。Na Na+-K-K+交换与交换与NaNa+-H-H+交换具有竟争抑制。交换具有竟争抑制。酸中毒酸中毒:Na:Na+-H-H+,Na,Na+-K-K+泌泌K K+高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症:Na:Na+-K-K+,Na,Na+-H-H+泌泌H H+酸中毒酸中毒 多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。当当大大量量使使用用利利尿尿药药时时,应应注注意意适适当当补补钾钾，以以防防止止低低血血钾钾症的发生。症的发生。532021/7/19 星期一（二）（二）H H+的分泌的分泌1.H1.H+分泌机制分泌机制:是主动分泌。是主动分泌。NaNa+-H-H+交换交换 H H+泵泵H H+NHNH3 3 +NHNH4 4+H H+的分泌的分泌H H+泵泵所以：泌所以：泌H H+促促HCOHCO3 3-重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱 2.H2.H+分泌特点分泌特点:分分泌泌H H+与与重重吸吸收收HCOHCO3 3-和和NaNa+呈正相关呈正相关542021/7/19 星期一552021/7/19 星期一（三）（三）NHNH3 3的分泌的分泌 1.1.机制机制:单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺脱氨脱氨NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散脱氢酶脱氢酶562021/7/19 星期一572021/7/19 星期一2.NH2.NH3 3分泌特点分泌特点:泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+呈呈正正相相关关：即即泌泌NHNH3 3促促进进H H+-Na-Na+交交换，促进排酸保碱换，促进排酸保碱,调节机体酸碱平衡。调节机体酸碱平衡。NHNH3 3扩扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值值：管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。正正常常时时NHNH3 3只只在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管分分泌泌;酸酸中中毒时毒时,近曲小管也分泌。近曲小管也分泌。582021/7/19 星期一影响肾小管、集合管重吸收功能的因素影响肾小管、集合管重吸收功能的因素 肾小管上皮细胞的功能状态肾小管上皮细胞的功能状态 小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 渗透性利尿渗透性利尿 通过提高小管液中的溶质浓度而达到利尿通过提高小管液中的溶质浓度而达到利尿消肿的目的，这种利尿方式称为渗透性利尿。消肿的目的，这种利尿方式称为渗透性利尿。肾小球滤过率肾小球滤过率 球球-管平衡管平衡 592021/7/19 星期一正常血浆的渗透压：正常血浆的渗透压：300mOsm/(KgH300mOsm/(KgH2 2O)O)正常尿液的渗透压：正常尿液的渗透压：50501200mOsm/(KgH1200mOsm/(KgH2 2O)O)第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释高渗尿（高渗尿（hypertonic urinehypertonic urine）尿渗压血渗压）尿渗压血渗压 尿浓缩尿浓缩如：大量出汗、呕吐、腹泻如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水缺水尿渗压血渗压尿渗压血渗压 低渗尿（低渗尿（hypotonic urinehypotonic urine）尿稀释尿稀释如：大量输液、饮水如：大量输液、饮水多水多水尿渗压血渗压尿渗压血渗压 等渗尿等渗尿 肾功能肾功能如：肾衰如：肾衰一、尿液浓缩和稀释的概念及其意义一、尿液浓缩和稀释的概念及其意义602021/7/19 星期一二、尿液浓缩、稀释的过程和机制二、尿液浓缩、稀释的过程和机制612021/7/19 星期一髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)(一一)尿液浓缩和稀释的过程尿液浓缩和稀释的过程流经髓袢升支粗段后低渗的小管液流经髓袢升支粗段后低渗的小管液622021/7/19 星期一(二二)尿液浓缩和稀释的机制尿液浓缩和稀释的机制研研究究发发现现，尿尿液液的的浓浓缩缩和和稀稀释释决定于：决定于：髓髓袢袢、集集合合管管U U形形结结构构的的逆逆流流系统（结构基础）；系统（结构基础）；肾肾髓髓质质高高渗渗梯梯度度的的状状况况(先先决决条件条件)；血血液液ADHADH的的浓浓度度（对对水水重重吸吸收收的调节作用）。的调节作用）。632021/7/19 星期一1.1.肾小管各段对水和溶质的通透性不同肾小管各段对水和溶质的通透性不同2.2.逆流倍增现象逆流倍增现象v肾髓质高渗梯度的形成机制肾髓质高渗梯度的形成机制取决于两个因素取决于两个因素:形成的结构基础：髓袢形成的结构基础：髓袢外髓质区渗透梯度：髓袢升支粗段主动重吸收外髓质区渗透梯度：髓袢升支粗段主动重吸收NaClNaCl内髓质区渗透梯度：尿素的再循环和内髓质区渗透梯度：尿素的再循环和NaClNaCl重吸收重吸收642021/7/19 星期一水水NaClNaCl尿素尿素髓袢降支细段髓袢降支细段高度通透高度通透不易通透不易通透不易通透不易通透髓袢升支细段髓袢升支细段不通透不通透高度通透高度通透中等通透中等通透髓袢升支粗段髓袢升支粗段不易通透不易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透远远 曲曲 小小 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收不易通透不易通透集集 合合 管管有有ADHADH时时易通透易通透不易通透不易通透但主动重吸收但主动重吸收外髓部不通透外髓部不通透内髓部易通透内髓部易通透髓袢、远曲小管和集合管的通透性髓袢、远曲小管和集合管的通透性652021/7/19 星期一髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：对对NaClNaCl主动转运主动转运对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减 (管内为低渗液管内为低渗液)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)因此肾外髓高渗梯度已形成因此肾外髓高渗梯度已形成外髓质区渗透梯度：外髓质区渗透梯度：髓袢升支髓袢升支粗段主动重吸收粗段主动重吸收NaClNaCl662021/7/19 星期一髓袢降支细段：髓袢降支细段：对对NaClNaCl不易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增 (管内为高渗梯度管内为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)(尿素尿素 管内管内 尿素尿素 管外管外内髓质区渗透梯度：内髓质区渗透梯度：尿素的尿素的再循环和再循环和NaClNaCl重吸收重吸收672021/7/19 星期一 髓袢升支细段髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通透对尿素中等通透对水不通透对水不通透肾内髓高渗梯度已形成肾内髓高渗梯度已形成NaCl