医学专题急性心肌梗死的诊疗进展.pptx
急性心肌梗死的诊疗进展张小勇清远市人民医院心内科2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1 1急性心肌梗塞（AMI）n n概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死n n病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2 2n n（一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。n n（二）心排血量骤降：休克、严重心律失常n n（三）心肌需氧量猛增n n冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中断相应的心肌严重而持久地急性缺超过1小时即发生心肌梗死2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3 3病理n n冠脉病变：粥样硬化，血栓形成n n心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4 4冠状动脉病变与心肌梗死部位n n左冠状动脉前降支n n左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌尖瓣前乳头肌n n右冠状动脉n n左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结室结n n左冠状动脉回旋支n n左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结n n左冠状动脉主干n n左心室广泛梗死左心室广泛梗死2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5 5左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉（前降支）（前降支）（前降支）（前降支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）（回旋支）正常冠脉供血区域正常冠脉供血区域2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6 6引起相应部位心肌梗死的病理过程：引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后闭塞后20-3020-30分钟分钟心肌少数坏死心肌少数坏死1-21-2小时候小时候心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死22小时以后小时以后肌溶肌溶肉芽组织形成肉芽组织形成1-21-2周后周后坏死组织吸收坏死组织吸收6-86-8周周心肌纤维化心肌纤维化瘢痕愈合瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一7 7病理生理n n左心室收缩、舒张功能障碍n n心力衰竭Killip分级n nI级无心衰II级有左心衰n nIII级急性肺水肿IV级心原性休克2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一8 8症状n n胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。n n全身症状：发热；24-48小时后多见，持续一周。n n胃肠道症状n n心律失常：75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一9 9n n低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，20%n n心力衰竭：32-48%，急性左心衰2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1010体征n n心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等n n血压：降低n n其他2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一11111 1、心电图、心电图 1)1)有特征性改变有特征性改变 宽而深的宽而深的Q Q波波 损伤区：弓背抬高损伤区：弓背抬高的的STST段段 缺血区：倒置缺血区：倒置T T波波坏死区：坏死区：2)2)急性者有动态衍变急性者有动态衍变3)3)有定位和定范围的有定位和定范围的价值价值实验室及其他检查实验室及其他检查2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1212AMI ECGAMI ECG演变及分期演变及分期演变及分期演变及分期2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一13132、心梗的血清学检查心肌损伤特异性标志物：心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。检测项目检测项目 开始升高时间（小时）开始升高时间（小时）达高峰时间（小时）达高峰时间（小时）恢复时间恢复时间 CPKCPK6 6242448-7248-72ASTAST（GOTGOT）6-126-1224-4824-483-63-6天天LDHLDH8-128-1248-7248-721-21-2周周肌钙蛋白肌钙蛋白或或T T3-43-4I I：11-2411-24T T：24-4824-48I:7-10I:7-10天天T:24-48T:24-48小时小时CPK-MBCPK-MB4 416-2416-243-43-4天天肌红蛋白肌红蛋白2-32-312122424小时小时2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1414实验室及其他检查（2）3、血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1515诊断诊断典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1616鉴别诊断n n不稳定性心绞痛n n急性心包炎n n急性肺动脉栓塞n n急腹症n n主动脉夹层分离2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1717心绞痛与心肌梗塞鉴别要点心绞痛与心肌梗塞鉴别要点心绞痛与心肌梗塞鉴别要点心绞痛与心肌梗塞鉴别要点项目项目项目项目 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞n n疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位 胸骨上、中段胸骨上、中段胸骨上、中段胸骨上、中段 相同相同相同相同n n 性质性质性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈相似，但更剧烈n n诱因诱因诱因诱因 有有有有 无无无无n n时限时限时限时限 短、短、短、短、长长长长1515分分分分 数小时数小时数小时数小时-12-12天天天天 n n硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 显著缓解显著缓解显著缓解显著缓解 无缓解无缓解无缓解无缓解n n发热发热发热发热 无无无无 有有有有38380 0C Cn nWBCWBC 无无无无 有有有有n n心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱 无无无无 有有有有n nECG ECG 无或暂时性无或暂时性无或暂时性无或暂时性 特征性、动态变化特征性、动态变化特征性、动态变化特征性、动态变化 ST-T ST-T改变改变改变改变 ST-T ST-T改变改变改变改变2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1818并发症n n乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗n n心脏破裂：心包填塞、室缺、少见n n心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20%n n心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎n n栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一1919治疗n n原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2020院前急救n n流行病学调查发现，流行病学调查发现，AMIAMI死亡的患者中约死亡的患者中约5050在发病后在发病后1 1小时内于院外猝死，死因主要是可救治小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，的致命性心律失常。显然，AMIAMI患者从发病至治患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（疗存在时间延误。其原因有：（1 1）患者就诊延迟；）患者就诊延迟；（2 2）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时）院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，因此，AMIAMI院前急救的基本任务是帮助院前急救的基本任务是帮助AMIAMI患者安患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。处理、转运所需的时间。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2121n n 应帮助已患有心脏病或有应帮助已患有心脏病或有AMIAMI高危因素的患者提高识别高危因素的患者提高识别AMIAMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：1 1停止任何主动活动和运动；停止任何主动活动和运动；2 2立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg0.6mg），每），每5 5分钟可重复使用。若含服硝酸甘油分钟可重复使用。若含服硝酸甘油3 3片仍片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供近能提供2424小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必小时心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMIAMI的高危患者的高危患者 如有低血压（如有低血压（100mmHg100100次分）或有休克、肺水肿体征次分）或有休克、肺水肿体征，直接送至有条，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。件进行冠状动脉血运重建术的医院。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2222急诊室的初步处理n nAMIAMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10102020分钟分钟内完成病史采集、临床检查和记录内完成病史采集、临床检查和记录1 1份份1818导联心电导联心电图以明确诊断。对图以明确诊断。对STST段抬高的段抬高的AMIAMI患者，应在患者，应在3030分钟内收住冠心病监护病房（分钟内收住冠心病监护病房（CCUCCU）开始溶栓，）开始溶栓，或在或在9090分钟内开始行急诊分钟内开始行急诊PTCAPTCA治疗。在典型临床治疗。在典型临床表现和心电图表现和心电图STST段抬高已能确诊为段抬高已能确诊为AMIAMI时，绝不时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。治疗的时间。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2323监护和一般治疗n n休息n n吸氧n n监测n n护理2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2424解除疼痛n n吗啡n n度冷丁n n可待因n n罂粟碱n n硝酸盐2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2525再灌注治疗（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂n n原理：n n纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2626溶栓治疗的适应证2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.20.2mVmV、肢体导联、肢体导联0.1mV0.1mV），或提示），或提示AMIAMI病史伴左病史伴左束支传导阻滞（影响束支传导阻滞（影响STST段分析），起病时间段分析），起病时间1212小时，年龄小时，年龄7575岁（岁（ACCACCAHAAHA指南列为指南列为 类适类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100100100次分钟）患者治疗次分钟）患者治疗意义更大。意义更大。STST段抬高，年龄段抬高，年龄7575岁。对这类患者，无论岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险性均很大。（死亡的危险性均很大。（ACCACCAHAAHA指南列为指南列为a a类适应证）。类适应证）。STST段抬高，发病时间段抬高，发病时间12122424小时，溶栓治疗小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛STST段段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCACCAHAAHA指南列为指南列为b b类适应证）。类适应证）。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2727溶栓治疗的适应证n n高危心肌梗死，就诊时收缩压高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg180mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压110mmHg110mmHg，这类患者颅内出血的，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等）受体阻滞剂等），将血压降至，将血压降至15015090mmHg90mmHg时再行溶栓治疗，时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接这类患者若有条件应考虑直接PTCAPTCA或支架置入术或支架置入术（ACCACCAHAAHA指南列为指南列为b b类适应证）。类适应证）。虽有虽有STST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间2424小时，缺血性小时，缺血性胸痛已消失者或仅有胸痛已消失者或仅有STST段压低者不主张溶栓治疗段压低者不主张溶栓治疗（ACCACCAHAAHA指南列为指南列为类适应证）。类适应证）。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2828溶栓治疗的禁忌证及注意事项n n既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。颅内肿瘤。近期（近期（2 24 4周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。可疑主动脉夹层。可疑主动脉夹层。入院时严重且未控制的高入院时严重且未控制的高血压（血压（180180110mmHg110mmHg）或慢性严重高血压病）或慢性严重高血压病史。史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率准化比率2 23 3），已知有出血倾向。），已知有出血倾向。近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（较长时间（10min10min）的心肺复苏。）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能压迫部周）在不能压迫部位的大血管穿刺。位的大血管穿刺。曾使用链激酶（尤其曾使用链激酶（尤其5 5天天2 2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。链激酶。妊娠。妊娠。活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2929溶栓剂的使用方法nn 尿激酶：目前建议剂量为尿激酶：目前建议剂量为150150万万U U左右，于左右，于3030分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500750010000U10000U，每每1212小时小时1 1次，或低分子量肝素皮下注次，或低分子量肝素皮下注射，每日射，每日2 2次次（立即应用）虽有些参考书建议（立即应用）虽有些参考书建议1212小时后应用。小时后应用。（链激酶或重组链激酶：建议链激酶或重组链激酶：建议150150万万U U于于l l小时小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500750010000U10000U，每，每1212小时小时1 1次，或低分子量肝素皮下注射，每日次，或低分子量肝素皮下注射，每日2 2次次。重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt rtPAPA）:我国我国进行的进行的TUCCTUCC临床试验证实，应用临床试验证实，应用50mgrt50mgrtPAPA（8mg8mg静脉注射，静脉注射，42mg42mg在在9090分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上配合肝素静脉应用，方法同上。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3030冠心病冠心病冠心病冠心病-介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗n n经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)n n（percutanouse transluminal coronary angioplasty）n n支架术（支架术（stent）n n冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RA）n n(rotational atherectomy）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3131直接PTCA适应证nn a.操作标准：操作标准：AMIAMI直接直接PTCAPTCA成功率在成功率在9090以上；以上；无急诊冠脉搭桥术（无急诊冠脉搭桥术（CABGCABG）、脑卒中或死亡；在）、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成所有送到导管室的患者中，实际完成PTCAPTCA者达者达8585以上以上。b急性急性STST段抬高段抬高Q Q波心肌梗死或新出现左束波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的支传导阻滞的AMIAMI并发心原性休克患者，年龄并发心原性休克患者，年龄7575岁，岁，AMIAMI发病在发病在3636小时内，并且血运重建术可小时内，并且血运重建术可在休克发生在休克发生1818小时内完成者，应首选直接小时内完成者，应首选直接PTCAPTCA治治疗疗。c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接接PTCAPTCA可作为一种再灌注治疗手段可作为一种再灌注治疗手段。dAMIAMI患者非患者非STST段抬高，但梗死相关动脉严重段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（狭窄、血流减慢（TIMITIMI血流血流22级），如可在发病级），如可在发病1212小时内完成，可考虑进行小时内完成，可考虑进行PTCAPTCA。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3232注意事项n n 在在AMIAMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCAPTCA。发病。发病1212小时以上或己接受溶栓治疗且已无小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行心肌缺血证据者，不应进行PTCAPTCA。直接。直接PTCAPTCA必须必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓栓。近年来，近年来，AMIAMI患者用介入治疗达到即刻再灌注患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术，根据的最新进展是原发性支架置入术，根据ZwolleZwolle、STENTSTENTPAMIPAMI等原发置入支架与直接等原发置入支架与直接PTCAPTCA的随机的随机对照研究结果，常规置入支架在降低心脏事件发对照研究结果，常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管重建术方面优于直接生率和减少靶血管重建术方面优于直接PTCAPTCA和仅和仅在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架。在夹层、急性闭塞或濒临闭塞时紧急置入支架。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3333补救性PTCAn n 对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用PTCAPTCA恢复前向血流即为补恢复前向血流即为补救性救性PTCAPTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，STST段抬高无显著回段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMITIMI血流血流0 02 2级，应立即行补救性级，应立即行补救性PTCAPTCA，使梗死相关动，使梗死相关动脉再通。尤其对发病脉再通。尤其对发病1212小时内、广泛前壁心肌梗死、再次小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3434溶栓治疗再通者PTCA的选择n n对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3535经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一36362021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3737支架术支架术（stent）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3838溶栓还是PCI？n n优先考虑PCI的几种情况。1.休克，2.心衰，3.心梗再发，4.年龄70岁。n n优先考虑溶栓的几种情况。1.不具备24hPCI条件，2.不具备24hPCI条件溶栓后转院，3.3h内，4.3h，穿刺PCI60分钟，或转院途中60分钟。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一3939左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支PTCA术实例术实例临床资料n n陆某，男，70岁。n n突发胸痛6h于2010-1-27入院。n nT36.50C,P78bpm,R20bpm,BP100/70mmHgmmHgn n心电图：V2-5ST弓背向上抬高2-7mmn n诊断：急性前壁心肌梗死。n n心肌酶：cTnI100ug/L,Mb114.0ug/L,Glu6.38mmol/L,cho4.7mmol/L,CK4389u/L,CK-MB469u/L2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4040冠状动脉造影n n前降支近段完全闭塞n n旋支及右冠无明显狭窄2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一41412021/7/19 2021/7/19 星期一星期一42422021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4343LADPCI过程2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一44442021/7/19 2021/7/19 星期一星期一45452021/7/19 2021/7/19 星期一星期一46462021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4747右冠状动脉PCIn n朱某，男，朱某，男，6464岁岁n n突发胸痛突发胸痛7h7h入院。入院。n nT36.8T36.80 0C,P60bpm,R26bpm,BP118/69C,P60bpm,R26bpm,BP118/69mmHgmmHgn n心电图：心电图：、AVFSTAVFST弓背向上抬高弓背向上抬高3-6mm3-6mmn n诊断：急性下壁心肌梗死。诊断：急性下壁心肌梗死。n n心肌酶：心肌酶：cTnIcTnI100ug/L,Mb742.9ug/L,Glu100ug/L,Mb742.9ug/L,Glu6.04mmol/L,cho4.48mmol/L,CK3507u/L,CK-6.04mmol/L,cho4.48mmol/L,CK3507u/L,CK-MB347u/LMB347u/L2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一4848冠状动脉造影n n右冠中段闭塞n n左前降支中段闭塞，左旋支开口及近段狭窄70%2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一49492021/7/19 2021/7/19 星期一星期一50502021/7/19 2021/7/19 星期一星期一51512021/7/19 2021/7/19 星期一星期一52522021/7/19 2021/7/19 星期一星期一53532021/7/19 2021/7/19 星期一星期一54542021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5555冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术冠状动脉内旋磨术2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5656斑 块旋磨头指引导丝2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5757 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉外科外科外科外科搭桥术搭桥术搭桥术搭桥术-CABGCABG2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5858斑块斑块斑块斑块血流血流受阻受阻桥桥冠冠 脉脉 搭搭 桥桥 术术堵塞段堵塞段2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一5959急性心肌梗塞病人急性心肌梗塞病人急诊室急诊室导管室导管室溶栓药物溶栓药物(UP）等治疗等治疗监护室监护室介入治疗或搭桥手术介入治疗或搭桥手术择期冠脉造影择期冠脉造影导管室导管室急诊外科搭桥急诊外科搭桥急诊介入治疗急诊介入治疗急诊冠脉造影急诊冠脉造影常常 规规 通通 道道绿绿 色色 双双双双 通通 道道2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6060抗心律失常n n室早、室速：利多卡因n n室颤：除颤n n缓慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治疗。避免使用异丙肾。n n快速性室上性心律失常：药物（终止发作、控制心室率）、同步电复律2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6161控制休克n n补充血容量n n升压药n n血管扩张剂n n其他：纠正酸中毒，主动脉内气囊反搏n n及时再灌注治疗2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6262治疗心力衰竭n n强心、利尿、扩血管n n24小时内慎用洋地黄n n，右室梗塞慎用利尿剂2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6363其他n n阿司匹林阿司匹林n n-阻滞剂阻滞剂 n n转换酶抑制剂（转换酶抑制剂（ACEIACEI）n n肝素抗凝肝素抗凝n n康复治疗康复治疗n n其它并发症的处理其它并发症的处理n n右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用右室梗塞的治疗：补液、强心，禁用ACEIACEI、-阻阻滞剂等降血压的药物。滞剂等降血压的药物。2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6464急性心梗的常规治疗n n监护监护,休息休息,镇静镇静,镇痛。镇痛。n n阿司匹林阿司匹林n nSTST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗段抬高型尽早行静脉溶栓治疗n n肝素或低分子量肝素抗凝肝素或低分子量肝素抗凝n n-受体阻滞剂受体阻滞剂n n血管紧张素转换酶抑制（血管紧张素转换酶抑制（ACEIACEI）n n他汀类降脂药他汀类降脂药n n硝酸盐硝酸盐n n防治各种并发症防治各种并发症2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6565心梗后的ABC治疗方案n nA.Aspirin及ACEIn nB.-blockern nC.Cholesterolloweringdrugs（降脂治疗）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6666冠心病的防治冠心病的防治A A阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 (Aspirin)(Aspirin)抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛 (Anti-angina)(Anti-angina)B B B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 (B(BBlocker)Blocker)血压控制血压控制血压控制血压控制 (BP control)(BP control)C C 降低血胆固醇降低血胆固醇降低血胆固醇降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing(Cholesterol Lowing Drugs)Drugs)戒烟戒烟戒烟戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)(Cigarette Smoking Quiet)D D 控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食 (Diet Control)(Diet Control)控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病(Diabetes Control)(Diabetes Control)E E 教育教育教育教育 (Education(Education，exercise)exercise)2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一67672021/7/19 2021/7/19 星期一星期一6868
