齐鲁医学无创呼吸机MicrosoftPowerPoint幻灯片概要.pptx

无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用12021/7/27 星期二无创通气与有创通气有什么区别？无创通气与有创通气有什么区别？n主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同n无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接面罩等非侵入性方式与病人连接n有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接与病人连接n实质上实质上n有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成管路与病人的肺形成相对密闭的回路相对密闭的回路n无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、面罩、管路与病人之间形成的管路与病人之间形成的是非密闭的回路是非密闭的回路22021/7/27 星期二3概念概念广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。2021/7/27 星期二42021/7/27 星期二无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后52021/7/27 星期二无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍自主呼吸微弱，昏迷自主呼吸微弱，昏迷严重感染；严重感染；肺大疱、气胸肺大疱、气胸误吸可能性高误吸可能性高极度紧张极度紧张,难以配合难以配合合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭（消化道大出血（消化道大出血/穿孔，穿孔，严重脑部疾病）严重脑部疾病）严重呼衰严重呼衰：严重低氧血症：严重低氧血症（pao245mmHg,严重严重的酸中毒的酸中毒pH25cmH2O时，时，易发生胃肠胀气易发生胃肠胀气2021/7/27 星期二122021/7/27 星期二13优缺点优缺点吸气相压力较低吸气相压力较低不易密闭不易密闭易漏气易漏气死腔增大，重复呼吸死腔增大，重复呼吸局部压伤局部压伤：颜面、眼睛：颜面、眼睛胃肠胀气胃肠胀气咽部发干咽部发干胃内容物吸入胃内容物吸入不便于气道分泌物引流不便于气道分泌物引流加温、加湿、加温、加湿、FiO2调节不调节不充分充分保留加温、湿化和免疫功能保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气避免有创通气并发症并发症避免口鼻粘膜、声带的避免口鼻粘膜、声带的损伤损伤减少或避免减少或避免VAP的发生的发生保持说话、咳嗽、进食能力保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期可间断使用、家庭使用和长期使用使用减少减少ICU费用及住院费用费用及住院费用2021/7/27 星期二V60 呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式nS S：自主呼吸模式自主呼吸模式nT T：时间控制模式时间控制模式nS/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式nCPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式nPCVPCV：压力控制模式压力控制模式nAVAPSAVAPS：容积控制模式容积控制模式142021/7/27 星期二SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供气，呼吸机仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自病人自主控制呼吸频率和吸呼比主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么是什么是S S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?152021/7/27 星期二TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相当于相当于PCV-CPCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于呼吸机可以在一定条件下用于有创通气有创通气什么是什么是T T模式模式?用于哪些病用于哪些病人人?162021/7/27 星期二Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸秒，则呼吸机等待机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?172021/7/27 星期二Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道开气道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只提供恒定的压力只提供恒定的压力IPAP=EPAPIPAP=EPAP什么是什么是CPAPCPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?182021/7/27 星期二192021/7/27 星期二Pressure ControlPressure Control压力控制模式压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供期时，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式什么是什么是PCVPCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?202021/7/27 星期二212021/7/27 星期二22三、通气模式的选择三、通气模式的选择单纯低氧单纯低氧睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停/低通气综合征低通气综合征哮喘哮喘限制性胸肺疾病限制性胸肺疾病心力衰竭心力衰竭低氧合并低氧合并COCO2 2潴留潴留COPDCOPD神经肌肉疾病神经肌肉疾病持续气道正压持续气道正压CPAP双水平气道正压双水平气道正压S/T模式模式2021/7/27 星期二23四、通气参数的设定四、通气参数的设定吸气相气道内正压吸气相气道内正压(IPAP)(IPAP)：帮助病人克服阻力，：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压呼气相气道内正压(EPAP)(EPAP)：抵消病人的内源性：抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少善氧合；减轻肺水肿；减少COCO2 2重复呼吸。重复呼吸。支持压力支持压力(PS)(PS)：PS=IPAP-EPAPPS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气，即吸气压与呼气压的差值，压的差值，PSPS越大，病人的潮气量亦越大。越大，病人的潮气量亦越大。2021/7/27 星期二IPAPIPAP吸气相高压吸气相高压EPAPEPAP呼气末正压呼气末正压BPM/RRBPM/RR后备通气频率后备通气频率TiTi后备吸气时间后备吸气时间Rise TimeRise Time压力上升时间压力上升时间呼吸机呼吸机的常用参数的常用参数242021/7/27 星期二Vt(潮气量)：400500mlf （频率）:1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：2呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置252021/7/27 星期二1 1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2 2、根据理想体重给予潮气量：、根据理想体重给予潮气量：8 812ml/kg12ml/kg 3 3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4 4、特别指出：、特别指出：ARDSARDS病人给予小潮气量：病人给予小潮气量：4 47 7mlml/kg/kg1 1、潮气量潮气量Tidal Volume Tidal Volume（TV VtTV Vt）262021/7/27 星期二1、决定呼吸周期，决定呼吸周期，T Ttottot=60/=60/实际呼吸频率实际呼吸频率 Ttot=TTtot=Ti i+Te+Te2 2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱2 2、呼吸频率呼吸频率 Respiratory Rate Respiratory Rate RRRR、raterate 、f f 272021/7/27 星期二对于成人，机械通气频率可设置到对于成人，机械通气频率可设置到8 82020次次/分。分。对对于于急慢性限制性通气功能障碍急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较患者，应设定较高的机械通气频率（高的机械通气频率（2020次次/分或更高分或更高）。）。如间质肺。如间质肺。对于对于阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍患者，应设定较慢的通患者，应设定较慢的通气频率，如气频率，如COPDCOPD。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定282021/7/27 星期二 1、TiTi是吸气时间，一般是是吸气时间，一般是0.81.2s、吸呼比正常为吸呼比正常为1:21:2。反比呼吸为。反比呼吸为I:EI:E1:11:11:41:43 3、吸气时间、屏气时间、吸呼比吸气时间、屏气时间、吸呼比Ti pause I:ETi pause I:E292021/7/27 星期二呼吸机吸呼比的设置呼吸机吸呼比的设置1 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.80.81.21.2秒，秒，吸呼比为吸呼比为11.511.51212。阻塞性。阻塞性 1:1:2 2，限制，限制性性1:11:12 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变注意监测患者血流动力学的改变（血压血压）。）。3 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定302021/7/27 星期二1 1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2 2、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能3 3、过高可造成肺泡外气体、过高可造成肺泡外气体4 4、通常给予、通常给予2 21515cmHcmH2 2O O呼气末正压呼气末正压Peak-End-Expiratory Pressure Peak-End-Expiratory Pressure，PEEPPEEP312021/7/27 星期二 PEEP使用IPPV的一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定322021/7/27 星期二1 1、是吸气的门槛、是吸气的门槛2 2、有两种形式：压力触发和流量触发、有两种形式：压力触发和流量触发3 3、通常给予：、通常给予：-2-2cmHcmH2 2O O（L/minL/min ）触发灵敏度触发灵敏度 TriggerTrigger、SensitivitySensitivity 332021/7/27 星期二1 1、范围是、范围是21%21%100%100%，一般给予，一般给予60%60%2 2、过高引起氧中毒：肺、眼、过高引起氧中毒：肺、眼3 3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，2 2小时。小时。吸氧浓度吸氧浓度fraction of inspired oxygen fraction of inspired oxygen，FIOFIO2 2342021/7/27 星期二 通气机的参数设置需要根据病人的通气机的参数设置需要根据病人的体重体重和和临床情况临床情况进行。设置的决定是一个进行。设置的决定是一个动态过程动态过程，不，不是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数设置。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数设置。正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参数是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最数是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根据据病人的具体情况病人的具体情况、使用者的经验使用者的经验和和治疗情况治疗情况进进行选择、设置和调整行选择、设置和调整 352021/7/27 星期二 常见并发症及处理方法常见并发症及处理方法 恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，少说话，置胃管胃肠减压 误吸：体位，避免进食过饱 窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液 排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法362021/7/27 星期二呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显呼吸机使用中的常见问题372021/7/27 星期二原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气EPAPEPAP盲目过高，影响血流盲目过高，影响血流动力学动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重382021/7/27 星期二原因：原因：精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训练练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少漏加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管气口的开放、检查管道是否漏气道是否漏气及时清除管道积水、及时清除管道积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度维修维修同步不良同步不良392021/7/27 星期二原因：原因：EPAPEPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出分泌物过多、排出不畅不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，水平，注意同时提高注意同时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显402021/7/27 星期二原因：原因：PSPS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAPEPAP不够不够分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水水平未调整平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩IPAP低于低于15cmH2O时时采用采用PEV排气阀排气阀适当调节适当调节EPAP，抵消抵消PEEPi，减少重复呼吸减少重复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗COCO2 2潴留改善不明显潴留改善不明显412021/7/27 星期二42治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。2021/7/27 星期二43治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析3.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。2021/7/27 星期二44治疗失败的原因分析治疗失败的原因分析5.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓鼓励励咳咳嗽嗽，排痰和处理鼻塞。6.漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。2021/7/27 星期二45 谢 谢 ！2021/7/27 星期二