医学专题泌尿系结石(尿石症).pptx

无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布泌尿系泌尿系结石石(尿石症尿石症)12021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布一、概述一、概述尿石症是泌尿系尿石症是泌尿系统各部位各部位结石病的石病的总称称，是泌尿系，是泌尿系统的常的常见病。病。根据根据结石所在部位的不同，分石所在部位的不同，分为肾结石、石、输尿管尿管结石、膀胱石、膀胱结石、尿道石、尿道结石。石。结石一般在石一般在肾中生成即中生成即为肾结石，石，较小的小的肾结石一石一经掉入掉入输尿尿管管则输尿管尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便石，再自下排入膀胱或尿道，便称称之之为膀胱膀胱结石或尿石或尿道道结石，石，真真正原正原发于于输尿管、膀胱或尿道的尿管、膀胱或尿道的结石石则少少见。其其发病情病情况况为南方多于北方，男性多于女性，南方多于北方，男性多于女性，约3 3：1 1。“砂淋砂淋”、”石淋石淋”22021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布32021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布二、二、结石形成机制石形成机制RandallRandall肾钙化斑化斑学学说 1937 1937年年RandallRandall根据尸体解剖根据尸体解剖结果提出在果提出在肾乳乳头的的钙化斑化斑块上可以引起草酸上可以引起草酸钙、磷酸、磷酸钙和尿酸和尿酸结晶的沉淀。晶的沉淀。肾实质内内钙化物化物质的沉淀的沉淀经淋巴系淋巴系统清清除至除至肾乳乳头，形成，形成RandallRandall斑（斑（钙化斑），在表面黏膜化斑），在表面黏膜脱脱落后，落后，与与尿接尿接触触即形即形成成结石。石。42021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布二、二、结石形成机制石形成机制过饱和和结晶晶学学说 当当尿液中某些成分的尿液中某些成分的浓度度达达到溶到溶度度积时，即，即达达到到饱和。和。尿液尿液继续浓缩，即，即进入入过饱和的和的亚稳定定区区。此。此时尿液尿液虽已已过饱和，和，但但不能形成不能形成结晶。晶。只有只有达达到形成到形成积时，即，即进入入过饱和的不和的不稳定定区区，才，才会会自自发形成形成结晶。晶。过饱和的不和的不稳定区定区过饱和的和的亚稳定区定区不不饱和区和区形成形成积溶度溶度积52021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布二、二、结石形成机制石形成机制抑制抑制剂学学说基基质学学说促促进剂学学说62021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布三、三、结石的流行病学石的流行病学性性别和年和年龄 男女比例男女比例约为3 3：1 1 发病年病年龄高峰在高峰在25402540岁之之间种种族族 有色人有色人种种比白人患尿比白人患尿结石的少石的少72021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布三、三、结石的流行病学石的流行病学地理、地理、环境和境和气气候候 南方（南方（湿湿热多雨），尿石症最多雨），尿石症最为常常见，北方，北方10-15%10-15%营养养 蛋白、精制糖蛋白、精制糖摄入越高，入越高，肾结石石发病率越高病率越高 蛋白蛋白摄入入过少少 膀胱膀胱结石石82021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布三、三、结石的流行病学石的流行病学水分水分摄入入 大量大量饮水使尿液稀水使尿液稀释，减减少尿中晶体形成少尿中晶体形成 水的水的硬度硬度与与结石石关关系？系？疾病疾病 甲甲状状旁腺功能亢旁腺功能亢进 高尿酸血症高尿酸血症 截截瘫 UPJO UPJO 尿路感染：尿素酶尿路感染：尿素酶 药物：磺物：磺胺胺类、Vit-DVit-D、Vit-CVit-C 尿路尿路异异物物92021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布四、四、结石的成分与性石的成分与性质草酸草酸钙结石石：质硬，粗糙，桑椹硬，粗糙，桑椹状状。（7080%7080%）磷酸磷酸钙结石石：粗糙不：粗糙不规则，X X片上常片上常见分分层状状，常形成鹿，常形成鹿角角状状结石。（石。（510%510%）尿酸尿酸结石石：X X片上常不能片上常不能显示。（示。（510%510%）其他：其他：胱胱氨氨酸酸、黄黄嘌呤、嘌呤、碳碳酸酸盐等。等。102021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布五、五、结石病理生理石病理生理直接直接损伤 梗阻梗阻感染感染 恶性性变结石石 梗阻梗阻感染感染粘膜粘膜损伤、出血、息肉、癌、出血、息肉、癌变肾盂盂肾炎、炎、肾周周脓肿、肾积脓、肾周周围炎炎尿潴留尿潴留肾积水水肾功能受功能受损112021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布122021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布本病多由邪热煎熬水液，膀胱气化不利而成本病多由邪热煎熬水液，膀胱气化不利而成,病位在肾、膀胱和溺窍。病位在肾、膀胱和溺窍。1.1.饮食所伤饮食所伤素食肥甘厚味或辛辣炙博，素食肥甘厚味或辛辣炙博，或饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，蕴结下或饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，蕴结下焦，煎熬尿液，结为砂石。焦，煎熬尿液，结为砂石。2.2.肾气虚损肾气虚损肾虚膀胱气化不利，尿液生肾虚膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，湿热下注邪，湿热下注,蕴结肾与膀胱，煎熬尿液，结蕴结肾与膀胱，煎熬尿液，结为砂石。为砂石。132021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现疼痛疼痛 肾绞痛痛 腰腹部腰腹部钝痛痛 放射痛放射痛血尿血尿142021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现肾结石和输尿管结石常表现为腰部或腹部疼痛。肾结石和输尿管结石常表现为腰部或腹部疼痛。轻则感腰部酸胀或不适，重则呈严重的刀割样疼轻则感腰部酸胀或不适，重则呈严重的刀割样疼痛，这种疼痛似乎极少有人能够忍受，医生称之痛，这种疼痛似乎极少有人能够忍受，医生称之为为肾绞痛肾绞痛。常突然发作，疼痛常向下腹部、腹股。常突然发作，疼痛常向下腹部、腹股沟、股内侧沟、股内侧放射放射，女性则放射至阴唇部位。绞痛，女性则放射至阴唇部位。绞痛发作时，病人常表情痛苦异常，双手紧压腹部和发作时，病人常表情痛苦异常，双手紧压腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，大汗淋漓。发作常持续数小时，但亦可数分钟即大汗淋漓。发作常持续数小时，但亦可数分钟即自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿血尿，有时自，有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红色、茶叶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显色、茶叶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显微镜下发现。微镜下发现。152021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现恶心心呕呕吐吐（急、慢性梗阻）（急、慢性梗阻）并并发症症 肾积脓 感染性休克感染性休克 梗阻梗阻 肾功能不全功能不全 162021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现下尿路下尿路结石石膀胱膀胱结石石尿道尿道结石石172021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现膀胱结石膀胱结石常表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛为常表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛为下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，排尿终末时疼痛加剧，同时可伴终末血尿。患者排尿终末时疼痛加剧，同时可伴终末血尿。患者常欲卧位以求疼痛缓解。结石若嵌于膀胱颈口，常欲卧位以求疼痛缓解。结石若嵌于膀胱颈口，则出现明显排尿困难，亦可排尿中断或发生急性则出现明显排尿困难，亦可排尿中断或发生急性尿潴留，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继尿潴留，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。小儿膀胱结石患者，当结石嵌顿茎头和会阴部。小儿膀胱结石患者，当结石嵌顿时，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵时，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。以减轻痛苦。182021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现尿道结石尿道结石表现为排尿困难，呈滴沥状，有表现为排尿困难，呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。阴茎部结石在疼石有会阴和阴囊部疼痛。阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿块，用力排尿有时可将结痛部位可摸到肿块，用力排尿有时可将结石排出。并发感染者尿道有脓性分泌物。石排出。并发感染者尿道有脓性分泌物。女性尿道憩室结石，常有尿频、尿急、尿女性尿道憩室结石，常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿痛、脓尿和血尿 192021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布六、泌尿系六、泌尿系结石的石的临床表床表现输尿管下尿路结石明显症状还有：输尿管下尿路结石明显症状还有：下腹部下腹部隐痛，有强烈便意，却无便排出。这是因隐痛，有强烈便意，却无便排出。这是因为结石体堵塞输尿管与膀胱交接处后，引为结石体堵塞输尿管与膀胱交接处后，引起的神经并发假象。这种感觉在膀胱充盈，起的神经并发假象。这种感觉在膀胱充盈，输尿管扩张，缓解结石阻塞后可消失。但输尿管扩张，缓解结石阻塞后可消失。但随着尿液排出，输尿管收缩，栓塞再次形随着尿液排出，输尿管收缩，栓塞再次形成后会再次出现。当栓塞形成后，导致肾成后会再次出现。当栓塞形成后，导致肾盂积液形成。可引发明显肾绞痛。盂积液形成。可引发明显肾绞痛。202021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布七、泌尿系七、泌尿系结石的石的检查实验室室检查三大常三大常规尿培尿培养养肾功能：功能：CrCr、BUNBUN212021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布影像影像学学检查B B超：能超：能发现肾结石、石、肾有无有无积水，尤其能水，尤其能发现可透可透X X线的的阴阴性性结石石 钙化化与与结石石？结石石与与肾之之间的的关关系？系？结石石对肾的影的影响响？只能作只能作为一一种种辅助或助或筛选检查222021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布泌尿系泌尿系结石石X线诊断三步曲断三步曲KUBKUBIVPIVP逆行造影逆行造影232021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布KUBKUB确定确定结石的存在、特点及解剖形石的存在、特点及解剖形态能能发现9095%9095%以上的以上的结石石242021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布KUB252021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布IVPIVP进一步确一步确认结石石与与尿路的尿路的关关系、系、肾功能、有无尿路功能、有无尿路异异常等常等20%20%甘露醇、番甘露醇、番泻泻叶叶复复方泛影普方泛影普胺胺肾功能不全者，功能不全者，慎慎用用262021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布IVP272021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布逆行造影逆行造影IVPIVP不不满意意进一步明确病一步明确病变部位、原因部位、原因282021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布逆行造影逆行造影292021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布八、泌尿系八、泌尿系结石的石的诊断断尿石症的尿石症的诊断断原原则 1.1.尿石存在的尿石存在的诊断断（症（症状状、体征、体征、实验室室检查、影像、影像学学资料）料）2.2.尿石尿石并并发症的症的诊断断 3.3.尿石病因的尿石病因的诊断断 尿石症的尿石症的鉴别诊断断 急性急性阑尾炎尾炎、胆囊炎、胆石症、胆囊炎、胆石症、异异位妊娠、卵巢囊位妊娠、卵巢囊肿等等302021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布胆囊炎胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，莫非征阳性。经腹部向下腹及会阴部放射，莫非征阳性。经腹部x x线、线、B B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。急性阑尾炎急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛。麦氏点压主要表现为转移性右下腹痛。麦氏点压痛明显，可有反跳痛或肌紧张，疼痛不放射至下腹痛明显，可有反跳痛或肌紧张，疼痛不放射至下腹及会阴部，经腹部及会阴部，经腹部x x线和线和B B超检查即可鉴别。超检查即可鉴别。宫外孕宫外孕主要表现为月经过期，或近期有不规则阴道主要表现为月经过期，或近期有不规则阴道出血。疼痛多发生于下腹部，可伴有会阴部重垂感，出血。疼痛多发生于下腹部，可伴有会阴部重垂感，局部体征以下腹耻骨上最明显，阴道内诊、后穹隆局部体征以下腹耻骨上最明显，阴道内诊、后穹隆穿刺、妊娠实验及穿刺、妊娠实验及B B超检查可明确诊断。临床上可见超检查可明确诊断。临床上可见尿石症与宫外孕同时存在，需特别注意。尿石症与宫外孕同时存在，需特别注意。312021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布九、泌尿系九、泌尿系结石的治石的治疗中中医医辨辨证内内治治适合于适合于结石石横径横径小于小于1CM1CM且表面光滑、无且表面光滑、无肾功能功能损害的害的结石。石。322021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布证候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿证候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛小便混赤，或为血尿；可频，尿急，尿痛小便混赤，或为血尿；可伴恶寒发热，口干欲饮；舌红，苔黄腻，伴恶寒发热，口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。脉弦数。治法：清热利湿，通淋排石。治法：清热利湿，通淋排石。方药：三金排石汤加减。方药：三金排石汤加减。332021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布【名家验方】三金排石汤（印会河医师方）三金排石汤（印会河医师方）海金沙海金沙60g60g，金钱草，金钱草60g60g，鸡内金，鸡内金12g12g，石苇石苇12g12g，冬葵子，冬葵子9g9g，滑石（包），滑石（包）15g15g，车前子（包），车前子（包）12g12g。342021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布证候：腰腹或小腹胀痛、隐痛或绞痛，疼痛证候：腰腹或小腹胀痛、隐痛或绞痛，疼痛向外阴部或大腿内侧放射，尿频，尿急，向外阴部或大腿内侧放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦尿黄或赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。数。治法：理气活血，通淋排石。治法：理气活血，通淋排石。方药：金铃子散合石韦散加减。方药：金铃子散合石韦散加减。352021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布【石韦散】【来源来源】外台秘要外台秘要【组成成】通草通草、石石韦、王不留行王不留行、滑石滑石、甘草甘草、当当归、白白术、瞿麦瞿麦、芍芍药、冬葵子、冬葵子【功用功用】清清热利水，活血通淋。利水，活血通淋。【主治主治】膀胱有膀胱有热，致患石淋、，致患石淋、劳淋、淋、热淋，小便不利，淋淋，小便不利，淋沥频数，胞中数，胞中满急，急，脐腹疼痛。腹疼痛。362021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，尿少或频数不爽；伴精神时止，遇劳加重，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。苔薄，脉细无力。治法：温补肾阳，通淋排石。治法：温补肾阳，通淋排石。方药：济生肾气丸加减。酌加黄芪、金钱草、方药：济生肾气丸加减。酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。372021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布急性急性肾绞痛痛 强痛定，强痛定，0.1g0.1g，im/im/杜冷丁，杜冷丁，0.050.075g0.050.075g，imim阿托品，阿托品，0.5g0.5g，imim消炎痛，消炎痛，50mg50mg，肛，肛门给药黄黄体体酮，2040mg2040mg，imim硝硝苯苯地平，地平，10mg10mg，舌下含服，舌下含服穴位注射，承山穴位注射，承山多多补液，配合液，配合-受体阻受体阻滞滞剂（哈（哈乐）382021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布ESWLESWL（体外冲（体外冲击波碎石）波碎石）(Extracorporeal shock wave lithotripsy)适适应症：症：直直径径2.5cm2.5cm，肾、输尿管上段尿管上段结石；石；直直径径2.5cm2.5cm，碎石前最好放置，碎石前最好放置D-JD-J管；管；输尿管下端尿管下端结石石现主主张应用用URLURL禁忌症：禁忌症：结石下端尿路梗阻、急性尿路感染、石下端尿路梗阻、急性尿路感染、肾功能中重度不全功能中重度不全、妊、妊娠、凝血机制障碍、娠、凝血机制障碍、严重的心重的心脑血管疾病。血管疾病。392021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布ESWL 402021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布412021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布ESWLESWL 并并发症：症：石街形成：石街形成：较大大结石碎石碎块堵塞堵塞输尿管；大量尿管；大量细小小结石碎片石碎片排出排出过快；快；出血：血尿、出血：血尿、肾实质及及肾周出血周出血 感染性感染性结石，由于石，由于结石石内内细菌播散，引起尿路感染、菌血菌播散，引起尿路感染、菌血症症 422021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布泌尿系泌尿系结石的治石的治疗内内镜治治疗 MPCNL：微创经皮肾输尿管镜碎石术：微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutanenephro lithotomy)。URLURL：经尿道输尿管镜下碎石术经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscope recessive lithotrity,)。432021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布泌尿系泌尿系结石的治石的治疗开开放性手放性手术治治疗原原则：双双侧输尿管尿管结石石时，一般先，一般先处理梗阻理梗阻严重重侧；一一侧肾结石，另一石，另一侧输尿管尿管结石，先石，先处理理输尿管尿管结石；石；双双侧肾结石，石，应尽尽可能保留可能保留肾的前提下，一般先的前提下，一般先处理容易取理容易取出出且安全的一且安全的一侧；若；若肾功能差，可先功能差，可先肾造造瘘瘘；孤立孤立肾上尿路上尿路结石或石或双双侧上尿路上尿路结石引起急性完全性梗阻无石引起急性完全性梗阻无尿尿时，应立即手立即手术，或置，或置D-JD-J管、管、经皮皮肾造造瘘瘘等。等。442021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布泌尿系泌尿系结石的治石的治疗开开放性手放性手术治治疗 肾盂切盂切开开取石取石肾实质切切开开取石取石肾部分切除部分切除肾切除切除输尿管切尿管切开开取石取石膀胱切膀胱切开开取石取石452021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布（2 2）通淋排石汤（董建华医师方）通淋排石汤（董建华医师方）金钱草金钱草30g30g，海金沙，海金沙20g20g，萆薢，萆薢10g10g，晚，晚蚕砂蚕砂10g10g，鸡内金，鸡内金6g6g，滑石，滑石10g10g，车前，车前子子10g10g，酒军，酒军3g3g，枳壳，枳壳10g10g。462021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布（3 3）消坚排石汤（张琪医师方）消坚排石汤（张琪医师方）金钱草金钱草505075g75g，三棱，三棱15g15g，莪术，莪术15g15g，鸡内，鸡内金金15g15g，丹参，丹参20g20g，赤芍，赤芍15g15g，红花，红花15g15g，丹，丹皮皮15g15g，瞿麦，瞿麦20g20g，滑石，滑石20g20g，车前子，车前子15g15g，桃仁桃仁15g15g。功用：清热利湿，通淋涤石。用治尿路结功用：清热利湿，通淋涤石。用治尿路结石，特别是部位高、体积较大者。石，特别是部位高、体积较大者。472021/7/19 星期一无无忧忧PPTPPT整理整理发发布布十、泌尿系十、泌尿系结石的石的预防防大量大量饮水水 调节饮食食482021/7/19 星期一