医学专题库欣综合征5.pptx

库库 欣欣 综综 合合 征征吉林大学一院内分泌科吉林大学一院内分泌科郭郭 晖晖Cushing Syndrome2021/7/19 星期一1下丘脑下丘脑 CRH垂垂 体体 ACTH肾上腺皮质肾上腺皮质 COR促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 2021/7/19 星期一2肾上腺解剖和组织学解剖学：肾上腺左右各一，位于两肾上极，脊柱两旁，相当于第一腰椎水平，长46cm,宽23cm，厚0.30.6cm，重46g。右侧呈三角形或锥形，左侧呈半月形或椭圆形，略大，位置略低。组织学：球状带 盐皮质激素（醛固酮）皮质 束状带 糖皮质激素（皮质醇）网状带 性激素（脱氢异雄酮）髓质 嗜铬细胞 儿茶酚胺（肾上腺素）2021/7/19 星期一3 概概 念念 其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（库欣病（Cushing disease）。）。库欣综合征是各种原因造成肾上腺分泌库欣综合征是各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症。的总称，又称皮质醇增多症。2021/7/19 星期一4 病因学分类病因学分类v 依赖依赖ACTH的的Cushing综合征综合征 垂体以外肿瘤垂体以外肿瘤 ACTH Cushing病病 异位异位ACTH综合征综合征 垂垂 体体 微腺瘤、大腺瘤微腺瘤、大腺瘤 ACTH肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 皮皮 质质 醇醇肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 皮皮 质质 醇醇2021/7/19 星期一5v 不依赖不依赖ACTH的的Cushing综合征综合征 病因学分类病因学分类o肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤o肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌o不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生的双侧肾上腺小结节性增生o不依赖不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生性双侧肾上腺大结节性增生2021/7/19 星期一6Cushing综合征的临床表现综合征的临床表现典型病例：典型病例：向心性肥胖、满月面、多血质等向心性肥胖、满月面、多血质等重型病例：重型病例：高血压、低血钾碱中毒、浮肿等高血压、低血钾碱中毒、浮肿等早期病例早期病例：以高血压为主：以高血压为主并发症为主者并发症为主者：心衰、病理性骨折、感染等：心衰、病理性骨折、感染等周期性或间歇性周期性或间歇性：机制不清：机制不清2021/7/19 星期一72021/7/19 星期一8 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 v 脂代谢障碍脂代谢障碍 脂肪的动员和合成都受到促进脂肪的动员和合成都受到促进 皮质醇一方面动员脂肪，抑制脂肪的合成；皮质醇一方面动员脂肪，抑制脂肪的合成；另一方面促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而另一方面促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而 促进脂肪合成。促进脂肪合成。脂肪重新分布脂肪重新分布 四肢脂肪动员及分解占优势；四肢脂肪动员及分解占优势；面部及躯干脂肪合成占优势。面部及躯干脂肪合成占优势。向心性肥胖向心性肥胖 面部和躯干脂肪堆积为本病的特征。面部和躯干脂肪堆积为本病的特征。2021/7/19 星期一92021/7/19 星期一102021/7/19 星期一112021/7/19 星期一12 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 蛋白质过度消耗的临床表现：蛋白质过度消耗的临床表现：大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质 合成，机体处于负氮平衡状态。合成，机体处于负氮平衡状态。皮肤淤斑；皮肤淤斑；在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹；在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹；病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩 畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折；畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折；儿童病人生长发育受抑制。儿童病人生长发育受抑制。v 蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍2021/7/19 星期一132021/7/19 星期一142021/7/19 星期一15 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素 的作用，减少葡萄糖的利用。的作用，减少葡萄糖的利用。v 糖代谢障碍糖代谢障碍 引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固 醇性糖尿病。醇性糖尿病。2021/7/19 星期一16 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 v 电解质紊乱电解质紊乱 明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺 皮质癌和异位皮质癌和异位ACTH综合征。综合征。大量皮质醇有潴钠、排钾作用；大量皮质醇有潴钠、排钾作用；除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇 作用的去氧皮质酮（作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多。）分泌也增多。2021/7/19 星期一17 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 -皮质醇、去氧皮质酮增多；皮质醇、去氧皮质酮增多；-血浆肾素浓度增高，催化产生较多的血血浆肾素浓度增高，催化产生较多的血 管紧张素管紧张素II；-常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。高血压高血压 易发生动静脉血栓，心血管并发症发生易发生动静脉血栓，心血管并发症发生 率增加。率增加。v 心血管病变心血管病变2021/7/19 星期一18 病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现 v 对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱皮肤真菌感染多见且较重；皮肤真菌感染多见且较重；化脓性细菌感染不易局限化、易发展为蜂窝组织炎、化脓性细菌感染不易局限化、易发展为蜂窝组织炎、菌血症、败血症；菌血症、败血症；感染后炎症反应往往不显著，发热不高，易漏诊而感染后炎症反应往往不显著，发热不高，易漏诊而造成严重后果。造成严重后果。对感染抵抗力减弱对感染抵抗力减弱 长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱；长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱；到达炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的到达炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；固定、吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞向血管外炎症区移行减弱，其运动能中性粒细胞向血管外炎症区移行减弱，其运动能力和吞噬作用减弱；力和吞噬作用减弱；抗体形成受抑。抗体形成受抑。-2021/7/19 星期一192021/7/19 星期一202021/7/19 星期一21 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 v 造血系统及血液改变造血系统及血液改变-红细胞计数及血红蛋白量升高；红细胞计数及血红蛋白量升高；-多血质外貌；多血质外貌；-白细胞总数及中性粒细胞增加；白细胞总数及中性粒细胞增加；-淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布，其绝对值和相对值均减少。细胞再分布，其绝对值和相对值均减少。2021/7/19 星期一22 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 -性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。v 性功能障碍性功能障碍多见月经减少、不规律或停经，轻度多毛、多见月经减少、不规律或停经，轻度多毛、痤疮；痤疮；明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌；阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌；可发生多囊卵巢综合征。可发生多囊卵巢综合征。女性病人女性病人男性病人男性病人-2021/7/19 星期一23 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态，情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别发生偏执狂。个别发生偏执狂。v 神经、精神障碍神经、精神障碍v 皮肤色素沉着皮肤色素沉着皮肤粘膜色素明显加深和皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义。断意义。常见于：异位常见于：异位ACTH综合征综合征 重症重症Cushing病病2021/7/19 星期一24v典型表现：向心性肥胖，满月面，典型表现：向心性肥胖，满月面，多血质，皮肤紫纹，高血压多血质，皮肤紫纹，高血压v重型表现：高血压，浮肿，低血钾性重型表现：高血压，浮肿，低血钾性 碱中毒，体重减轻碱中毒，体重减轻v早期表现：以高血压为主要表现早期表现：以高血压为主要表现v并发症表现：心衰，脑卒中，病理性并发症表现：心衰，脑卒中，病理性 骨折精神症状等骨折精神症状等v周期性或间歇性表现：周期性或间歇性表现：2021/7/19 星期一25 各种类型的病因、病理及临床特点各种类型的病因、病理及临床特点v 依赖垂体依赖垂体ACTH的的Cushing病病ACTH微腺瘤（直径微腺瘤（直径10mm）-约占约占Cushing病病80%。-发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调；发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调；-非完全自主性的，可被大剂量地塞米松抑制。非完全自主性的，可被大剂量地塞米松抑制。ACTH大腺瘤大腺瘤 -约占约占10%；-可出现占位症状及视交叉受压迫的表现；可出现占位症状及视交叉受压迫的表现；-一部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤。一部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤。ACTH Cell增生增生 -可能为下丘脑功能紊乱，可能为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多，或是分泌过多，或是 神经系肿瘤或其他部位肿瘤分泌神经系肿瘤或其他部位肿瘤分泌CRH所致。所致。2021/7/19 星期一26 各种类型的病因、病理及临床特点各种类型的病因、病理及临床特点v 异位异位ACTH综合征综合征垂体以外的恶性肿瘤产生垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇；腺皮质增生，分泌过量皮质醇；肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤；铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤；临床又分为缓慢发展型和迅速进展型。临床又分为缓慢发展型和迅速进展型。2021/7/19 星期一27 各种类型的病因、病理及临床特点各种类型的病因、病理及临床特点v 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 约占约占15-20%；多见于成年男性；多见于成年男性；起病缓慢、病情中等，多毛及雄激素增多者起病缓慢、病情中等，多毛及雄激素增多者 较少见。较少见。v 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 占占5%以下；以下；病情重，进展快；病情重，进展快；常伴低血钾及女性患者男性化；常伴低血钾及女性患者男性化；可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征。可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征。2021/7/19 星期一28-多为儿童或青年；多为儿童或青年；-部分患者的临床表现同一般部分患者的临床表现同一般Cushing综合征；综合征；-一部分为家族性，呈显性遗传；一部分为家族性，呈显性遗传；-血中血中ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制。低，大剂量地塞米松不能抑制。各种类型的病因、病理及临床特点各种类型的病因、病理及临床特点v 不依赖不依赖ACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生 （发育不良）（发育不良）v 不依赖不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生的肾上腺大结节性增生-可见于各种年龄的男性或女性；可见于各种年龄的男性或女性；-血血ACTH低，大剂量地塞米松抑制作用不明显。低，大剂量地塞米松抑制作用不明显。2021/7/19 星期一29 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断24h尿尿17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇24h尿游离皮质醇尿游离皮质醇血皮质醇血皮质醇 失去昼夜节律失去昼夜节律小剂量地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制不被抑制临床表现临床表现糖皮质激素分泌异常糖皮质激素分泌异常2021/7/19 星期一302021/7/19 星期一312021/7/19 星期一32 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v 病病 因因 诊诊 断断 Cushing综合征综合征 共性共性血皮质醇水平增高血皮质醇水平增高 个性个性1、部位：垂体、肾上腺、异、部位：垂体、肾上腺、异 位的肿瘤位的肿瘤 2、性质：微腺瘤、大腺瘤、性质：微腺瘤、大腺瘤、腺癌、增生腺癌、增生2021/7/19 星期一33v 临床表现临床表现 低钾性碱中毒低钾性碱中毒 肾上腺癌肾上腺癌 异位异位ACTH综合征综合征 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 异位异位ACTH综合征综合征 重症重症Cushing病病 女病人男性化女病人男性化 肾上腺癌肾上腺癌v 血、尿皮质醇增高程度血、尿皮质醇增高程度 轻、中度增高轻、中度增高 垂体垂体Cushing病病 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 明显增高明显增高 肾上腺癌肾上腺癌 异位异位ACTH综合征综合征 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一34v 血血ACTH水平水平 增高增高 异位异位ACTH综合征综合征 垂体垂体Cushing病病 降低降低 肾上腺疾病肾上腺疾病v 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 可被抑制可被抑制 垂体垂体Cushing病病 不被抑制不被抑制 肾上腺疾病肾上腺疾病 异位异位ACTH综合征综合征v CRH兴奋试验兴奋试验 有反应有反应 垂体垂体Cushing病病 无反应无反应 肾上腺疾病肾上腺疾病 异位异位ACTH综合征综合征 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一35 蝶鞍区蝶鞍区CT、MRI 垂体微腺瘤或大腺瘤：垂体垂体微腺瘤或大腺瘤：垂体Cushing病病 肾上腺超声、肾上腺超声、CT、MRI 肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤或肾上腺癌肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤或肾上腺癌 双侧肾上腺增大：垂体双侧肾上腺增大：垂体Cushing病病 异位异位ACTH综合征综合征 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 双侧肾上腺显影增大：垂体双侧肾上腺显影增大：垂体Cushing病病 异位异位ACTH综合征综合征v 影像学检查影像学检查 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一36 临床表现：典型临床表现：典型Cushing综合征的表现综合征的表现ACTH 血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平中等程度增高中等程度增高大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验能被抑制能被抑制影像学检查：影像学检查：双侧双侧肾上腺增大肾上腺增大 垂体部位腺瘤垂体部位腺瘤v Cushing病病 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一37 临床表现：低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着等临床表现：低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着等ACTH ，下岩窦下岩窦/外周静脉血外周静脉血 1.8 血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平明显增高明显增高大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制不能被抑制影像学检查：影像学检查：双侧双侧肾上腺增大肾上腺增大 垂体部位垂体部位无病变无病变、胸部、腹部肿瘤、胸部、腹部肿瘤v 异位异位ACTH综合征综合征 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一38 临床表现：典型满月面、向心性肥胖、紫纹等临床表现：典型满月面、向心性肥胖、紫纹等ACTH 血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平中等程度增高中等程度增高大剂量地塞米松抑制试验不大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制能被抑制影像学检查：影像学检查：单侧单侧肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤 垂体部位垂体部位无病变无病变v 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一39 临床表现：低血钾性碱中毒、女性明显男性化等临床表现：低血钾性碱中毒、女性明显男性化等ACTH 血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平明显增高明显增高大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制不能被抑制影像学检查：影像学检查：单侧单侧肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤 垂体部位垂体部位无病变无病变v 肾上腺癌肾上腺癌 病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断2021/7/19 星期一40v 单纯性肥胖单纯性肥胖 同：高血压、同：高血压、IGT、月经少或闭经，腹部条纹，、月经少或闭经，腹部条纹，多毛、痤疮，尿皮质醇、尿多毛、痤疮，尿皮质醇、尿17 OH高于高于 正常；正常；异：匀称性肥胖、紫纹不典型，尿异：匀称性肥胖、紫纹不典型，尿17-OH升高升高、但可被小剂量地塞米松抑制，血皮质醇但可被小剂量地塞米松抑制，血皮质醇 昼夜节律正常。昼夜节律正常。v 2型型DM 同：高血压、肥胖、同：高血压、肥胖、IGT、尿、尿17-OH偏高；偏高；异：无多血质外貌、紫纹、痤疮，血皮质醇异：无多血质外貌、紫纹、痤疮，血皮质醇 昼夜节律正常。昼夜节律正常。鉴别诊断鉴别诊断2021/7/19 星期一41v 酗酒兼有肝损害者酗酒兼有肝损害者 同：临床症状，血、尿皮质醇升高、不被同：临床症状，血、尿皮质醇升高、不被 小剂量地塞米松小剂量地塞米松 抑制；抑制；异：戒酒一周后，生化异常消失。异：戒酒一周后，生化异常消失。v 抑郁症抑郁症 同：尿游离皮质醇、同：尿游离皮质醇、17-羟、羟、17-酮增高、酮增高、不被地塞米松抑制；不被地塞米松抑制；异：无异：无Cushing综合征的临床表现。综合征的临床表现。鉴别诊断鉴别诊断2021/7/19 星期一42 治治 疗疗v Cushing病病经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗法，大部分可治愈。法，大部分可治愈。如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后垂体放疗；病情轻者，可选择垂切除术，术后垂体放疗；病情轻者，可选择垂体放疗，奏效前辅以药物治疗。体放疗，奏效前辅以药物治疗。垂体大腺瘤，需作开颅手术，尽可能切除肿瘤，垂体大腺瘤，需作开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后辅以放疗。术后辅以放疗。影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭。影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭。2021/7/19 星期一43 治治 疗疗v 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤手术切除可获根治，术后需长期应用激手术切除可获根治，术后需长期应用激素替代治疗，逐渐减量，多数病人素替代治疗，逐渐减量，多数病人6 个个月到月到1 年内停用替代治疗。年内停用替代治疗。v 肾上腺腺癌肾上腺腺癌尽早手术治疗，未根治或已转移者，用尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生。药物减少肾上腺皮质激素的产生。2021/7/19 星期一44v 不依赖不依赖ACTH小结节性或小结节性或 大结节性双侧肾上腺增生大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除，术后激素替代双侧肾上腺切除，术后激素替代v 异位异位ACTH综合征综合征治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。阻滞药。治治 疗疗2021/7/19 星期一45双氯苯三氯乙烷：可使肾上腺皮质束状双氯苯三氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死，不影响球状带。带萎缩、出血、坏死，不影响球状带。美替拉酮：抑制肾上腺皮质美替拉酮：抑制肾上腺皮质11-羟化酶，羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。从而抑制皮质醇的生物合成。氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，固皮质激素合成受阻。固皮质激素合成受阻。酮康唑：使类固醇产生量降低。酮康唑：使类固醇产生量降低。治治 疗疗v 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物阻滞肾上腺皮质激素合成的药物2021/7/19 星期一46 治治 疗疗v 术前、术后处理术前、术后处理 术前：术前：12h及及2h 各各 im醋酸可的松醋酸可的松50mg；术中：术中：iv drop氢化可的松氢化可的松100-200mg；术日：共术日：共iv drop氢化可的松氢化可的松200-300mg；同时同时 im醋酸可的松醋酸可的松50mg，q6h 术后：逐渐减量，并改为口服。术后：逐渐减量，并改为口服。v 预后预后2021/7/19 星期一47谢谢 谢谢2021/7/19 星期一48