齐鲁医学基层医院STEMI患者溶栓、转运流程及病例分享-2016.6荣昌-李响.pptx

重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院心血管内科心血管内科 李响李响基层医院基层医院STEMISTEMI患者患者溶栓、转运流程及病例分享溶栓、转运流程及病例分享2016.6.3 2016.6.3 荣昌交流荣昌交流12021/7/27 星期二 2014 2014年年8 8月月8 8日，高润霖院士在中国心脏大会日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)(CHC2014)新闻发布会上公布了新闻发布会上公布了中国心血管病报告中国心血管病报告(2013(2013年年)。报告显示，由于心血管病危险因素的流。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每每5 5个成年人中就有个成年人中就有1 1个心血管病患者。个心血管病患者。20142014中国心血管病患病情况中国心血管病患病情况22021/7/27 星期二中国中国STEMISTEMI患者患者1010年间住院率逐年上升年间住院率逐年上升急性急性STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）44倍倍44倍倍32021/7/27 星期二20012001年年-2011-2011年中国因年中国因STEMISTEMI患者住院率和住院例数患者住院率和住院例数每年新增每年新增STEMISTEMI患者患者5050万万Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51CHINA-PEACECHINA-PEACE:冠心病医疗结果评价和临床转化研究冠心病医疗结果评价和临床转化研究42021/7/27 星期二CHINA-PEACE CHINA-PEACE 研究研究原因在哪里？原因在哪里？Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-5152021/7/27 星期二UAUANo ST ElevationNo ST ElevationST ElevationST ElevationNSTEMINSTEMIUnstable Unstable AnginaAnginaQWMIQWMINQMINQMIWorking DxWorking DxECGECGCardiac Cardiac BiomarkerBiomarkerFinal DxFinal DxThe Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:361-366.PresentationPresentation急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）的病理生理）的病理生理62021/7/27 星期二尽早、完全、持续开通血管，恢复心肌水平再灌注降低死亡率、改善预后R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes 3 hours96 hours正常正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPPSTEMISTEMI治疗目标治疗目标STEMISTEMI治疗目标治疗目标限制梗死面积限制梗死面积 保护心功能保护心功能避免心力衰竭避免心力衰竭和心源性休克和心源性休克解决残余解决残余狭窄狭窄时间就是心肌时间就是心肌72021/7/27 星期二有效有效的的再灌注治疗再灌注治疗才才是降低死亡率的重要手段是降低死亡率的重要手段无论是无论是溶栓溶栓还是还是介入介入治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命每延迟1小时，相关死亡率增加10%时 间 就 是 生 命!82021/7/27 星期二总缺血时间快速启动快速启动EMSEMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCIPCI医院医院，FMC-FMC-器械目标器械目标时间时间9090分钟分钟快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCIPCI医院转运至可行医院转运至可行PCIPCI医医 院，院，FMC-FMC-器械目标时间器械目标时间12010min10min的心肺复苏，的心肺复苏，或或3 3周内周内进行过大手术。进行过大手术。4 4）缺血人群：缺血人群：3 3月前月前有缺血性卒中有缺血性卒中5 5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变静脉溶栓相对禁忌症静脉溶栓相对禁忌症232021/7/27 星期二l溶栓治疗越早越好；溶栓治疗越早越好；l院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：（1 1 1 1）急救车上有内科医生；急救车上有内科医生；急救车上有内科医生；急救车上有内科医生；（2 2 2 2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；（3 3 3 3）有能负责远程医疗的指挥医生。有能负责远程医疗的指挥医生。有能负责远程医疗的指挥医生。有能负责远程医疗的指挥医生。l目前，国内还均为医院内溶栓治疗。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间242021/7/27 星期二STEMISTEMI患者溶栓诊治流程患者溶栓诊治流程252021/7/27 星期二l非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SK)和尿激酶（和尿激酶（UK）特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。酶和链激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶（阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA)国家一类生物新药国家一类生物新药国家一类生物新药国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克尿激酶原（普佑克尿激酶原（普佑克尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓药物的分类溶栓药物的分类262021/7/27 星期二溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤溶酶原纤溶酶原特异性特异性抗原性及抗原性及过敏反应过敏反应纤维蛋纤维蛋原消耗原消耗9090分钟分钟再通率再通率(%)(%)#TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单位万单位6060分钟分钟否否无无明显明显未知未知未知未知链激酶链激酶150150万单位万单位30306060分钟分钟否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg 100mg 9090分钟分钟是是无无轻度轻度75755454瑞替普酶瑞替普酶10MU210MU2每次每次22分钟分钟是是无无中度中度83836060普佑克普佑克50mg50mg 是是无无轻度轻度78.5-86.878.5-86.860.860.8注：注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较272021/7/27 星期二静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择1.1.首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PArt-PA）全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。尿激酶原（普佑克（普佑克（普佑克（普佑克 pro-UK）一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。282021/7/27 星期二静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择2.2.没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。3.3.根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。302021/7/27 星期二1.1.溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后60-90min60-90min内内STST段至少回落段至少回落50%50%（新指南推荐（新指南推荐90min90min进行临床评价）进行临床评价）2.2.患者在溶栓后患者在溶栓后2h2h内内胸痛症状明显缓解胸痛症状明显缓解3.3.心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清血清CK-MBCK-MB酶峰提前到发病酶峰提前到发病12-18h12-18h内。内。4.4.溶栓后溶栓后2-3h2-3h内内出现的再灌注心律失常出现的再灌注心律失常 如如:加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓疗效评估溶栓疗效评估应了解，应了解，冠状动脉造影冠状动脉造影TIMI 2TIMI 2或或 3 3级血流级血流是评估冠状动脉血流灌注的是评估冠状动脉血流灌注的“金标准金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。312021/7/27 星期二溶栓治疗的危险主要是溶栓治疗的危险主要是出血出血，尤其是，尤其是颅内出血（颅内出血（ICHICH），），发生率为发生率为0.90.9-1.0-1.0，致死率很高。，致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是：降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者；除外有严重出血危险的患者；溶栓过程中严密观察出血征象。溶栓过程中严密观察出血征象。选择特异性溶栓药，最大限度的减少选择特异性溶栓药，最大限度的减少出血并发症！出血并发症！溶栓并发症溶栓并发症322021/7/27 星期二l发病发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加加，病死率，病死率明显降低，临床疗效与直接明显降低，临床疗效与直接PCIPCI相当相当l发病发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接内行溶栓，其疗效不如直接PCIPCI，但仍能获益，但仍能获益l发病发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续STST段段抬高，溶栓治疗仍然有效抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长溶栓的生存获益可维持长达达5 5年年欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCIPCI的比的比例相当例相当。国际上多项注册研究显示，虽然国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长治疗近年来增长迅速，但仍有接近迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓的患者接受溶栓。溶栓与溶栓与PCIPCI疗效比较疗效比较332021/7/27 星期二2015中国中国STEMI指南中指出：指南中指出：溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，条件的医院，溶栓成功者于溶栓成功者于3-24h3-24h内内进行进行CAG及血运重建及血运重建(a B)，溶栓失败者尽早实施挽救性，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a B)。指南更新：溶栓后转运指南更新：溶栓后转运PCI342021/7/27 星期二发病发病3h3h到达非到达非PCIPCI医院，医院，30min30min内溶栓，后立即转运内溶栓，后立即转运有溶栓禁忌，立即转运有溶栓禁忌，立即转运发病发病3-12h3-12h预计预计FMC2BFMC2B120min120min，立即转运，立即转运预计预计FMC2BFMC2B120min120min，立即溶栓后转运，立即溶栓后转运发病发病12-24h12-24h仍有进行性胸痛和仍有进行性胸痛和STST段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁忌或忌或FMC2BFMC2B120min120min，立即转运，立即转运发病发病24h24h内内合并心源性休克或严重心衰，立即转运至可行急诊合并心源性休克或严重心衰，立即转运至可行急诊PCIPCI医院医院哪些哪些STEMISTEMI患者需要转运患者需要转运?352021/7/27 星期二症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCIPCI溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCIPCI延迟延迟120min120min依靠依靠3 3类转运类转运362021/7/27 星期二第一类转运第一类转运患者自行来院患者自行来院 不可控不可控若急性胸痛患者已到达不可行若急性胸痛患者已到达不可行PCIPCI医院就诊，考虑为医院就诊，考虑为STEMISTEMI且评估后需转运至且评估后需转运至PCIPCI医院，请勿让患者自行到可行医院，请勿让患者自行到可行PCIPCI医医院，若患者执意前往，请告知其转运风险并签字院，若患者执意前往，请告知其转运风险并签字*注意留存患者及其家属的联系方式注意留存患者及其家属的联系方式患者拨打急救电话，救护车转运（安全、迅速）患者拨打急救电话，救护车转运（安全、迅速）转运至不可行转运至不可行PCIPCI医院医院转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院372021/7/27 星期二救护车（救护车（120120）转运）转运若预转运至若预转运至不可行不可行PCIPCI医院，救护车上可完成的工作：医院，救护车上可完成的工作：采集并传输心电图，病情沟通，若为采集并传输心电图，病情沟通，若为12h12h内的内的STEMISTEMI，可告知可以溶栓，可告知可以溶栓或者急诊或者急诊PCIPCI，并及时向上级值班医师汇报，并及时向上级值班医师汇报若预转运至若预转运至可行可行PCIPCI医院，救护车上可完成的工作医院，救护车上可完成的工作采集并传输心电图采集并传输心电图，病情沟通，若为，病情沟通，若为12h12h内的内的STEMISTEMI，可告知可以溶栓，可告知可以溶栓或者或者急诊急诊PCIPCI，若选择，若选择PCIPCI，进行，进行药物负荷药物负荷（急救一包药）、（急救一包药）、术前沟通术前沟通，及时向上级值班医师汇报同时及时向上级值班医师汇报同时激活导管室激活导管室，尽量，尽量绕行急诊和绕行急诊和CCUCCU）382021/7/27 星期二第二类转运第二类转运院间院间：由不可行：由不可行PCIPCI医院到可行医院到可行PCIPCI医院（安全、迅速）医院（安全、迅速）救护车上可完成的工作：救护车上可完成的工作：采集并上传心电图采集并上传心电图，进行药物，进行药物负荷负荷（急救一（急救一包药），术前包药），术前沟通沟通，与上级医院医师保持密切联系，及时，与上级医院医师保持密切联系，及时汇报汇报路况、路况、患者病情，必要时由上级医院医师指导救护车上患者病情，必要时由上级医院医师指导救护车上急救急救（情况允许，尽（情况允许，尽量量绕行急诊和绕行急诊和CCUCCU）*救护车上的充分沟通可为后续救护车上的充分沟通可为后续PCIPCI沟通节约宝贵的时间沟通节约宝贵的时间392021/7/27 星期二第二类转运：微信群实时沟通第二类转运：微信群实时沟通402021/7/27 星期二第三类转运第三类转运可行可行PCIPCI医院医院院内院内转运：转运：患者入急诊室后患者入急诊室后10min10min内内完成心电图，完成心电图，2020分钟内分钟内完成心肌损伤标志物，完成心肌损伤标志物，立即通知心内科住院总，若为可行立即通知心内科住院总，若为可行PCIPCI的患者，与患者家属沟通行急诊的患者，与患者家属沟通行急诊PCIPCI的事宜后，可的事宜后，可绕行绕行CCUCCU直接入导管室直接入导管室；若拒绝行；若拒绝行PCIPCI可沟通静脉可沟通静脉溶栓溶栓，溶栓后生命体征平稳可转至溶栓后生命体征平稳可转至CCUCCU*院内其它科室患者发生院内其它科室患者发生STEIMSTEIM转运流程同急诊科转运流程同急诊科412021/7/27 星期二120120转运转运STEMISTEMI患者流程图患者流程图心内科总住院医师：心内科总住院医师：1852352201718523522017422021/7/27 星期二安全转运患者注意事项安全转运患者注意事项救护车转运，救护车转运，医护医护人员人员陪同陪同，至少两名，至少两名建立建立静脉通道静脉通道，持续，持续吸氧吸氧，心电，心电监护监护救护车配备必要的救护车配备必要的抢救设备抢救设备，必须备有，必须备有心脏除颤仪心脏除颤仪转运前服用转运前服用急救一包药急救一包药，为后序，为后序PCIPCI治疗争取时间治疗争取时间与将要接收的医院与将要接收的医院联系联系，导管室及值班人员处于待命，尽量，导管室及值班人员处于待命，尽量绕行急诊和绕行急诊和CCUCCU，尽可能缩短救治时间，同时，尽可能缩短救治时间，同时传输传输患者心电图及一般的患者心电图及一般的病史资料病史资料，让接，让接诊医师对患者病情有初步的了解和判定。诊医师对患者病情有初步的了解和判定。转运前最好与患者家属转运前最好与患者家属谈谈一下一下手术费用和风险的问题手术费用和风险的问题432021/7/27 星期二总结：基层医院总结：基层医院STEMISTEMI患者再灌注治疗选择患者再灌注治疗选择lPPCIPPCI（少数）（少数）l转运转运PCIPCI（部分）（部分）l溶栓治疗溶栓治疗（多数）（多数）l溶栓溶栓后转运后转运PCIPCI（多数）（多数）在我国众多的基层医院，不能过度强调直接在我国众多的基层医院，不能过度强调直接PCIPCI，而忽略了，而忽略了溶栓溶栓的重要性的重要性442021/7/27 星期二降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用降低医疗费用提高早期再灌注比例提高早期再灌注比例提高早期再灌注比例提高早期再灌注比例形成形成形成形成“2-3-2-32-3-2-32-3-2-32-3-2-3”模式模式模式模式建成专业救治、急救转运、建成专业救治、急救转运、建成专业救治、急救转运、建成专业救治、急救转运、社会参与的救治体系社会参与的救治体系社会参与的救治体系社会参与的救治体系缩短救治时间缩短救治时间缩短救治时间缩短救治时间改善患者远期预后改善患者远期预后改善患者远期预后改善患者远期预后整体目标整体目标452021/7/27 星期二重医一院急性胸痛救治流程重医一院急性胸痛救治流程急性STEMI救治流程患者先救治、后付费流程462021/7/27 星期二STEMISTEMI拟行拟行PCIPCI替格瑞洛替格瑞洛180mg180mg绕行急诊科和绕行急诊科和/或或CCUCCU，直达，直达导管室，缩短导管室，缩短救治时间救治时间重医一院胸痛中心建设工作重医一院胸痛中心建设工作流程更新流程更新472021/7/27 星期二STEMI STEMI 患者患者“急救一包药急救一包药”抗血小板药物负荷：抗血小板药物负荷：阿司匹林阿司匹林300mg300mg、替格瑞洛替格瑞洛180mg180mg强效他汀药物负荷强效他汀药物负荷1 1：阿托伐他汀阿托伐他汀40-80mg40-80mg1.2014ACS强化他汀治疗专家共识482021/7/27 星期二溶栓后转运溶栓后转运PCIPCI病例分享病例分享男性，男性，6868岁，胸痛岁，胸痛2h2h，立即送到当地医院，立即送到当地医院2015-11-3 8:21 AM2015-11-3 8:21 AM第一份第一份ECG VECG V1-41-4 ST ST抬高，抬高，T T波高尖，波高尖，V V1-2 1-2 Q Q波波2015-11-3 10:13 AM2015-11-3 10:13 AM第二份第二份ECGECG（溶栓前）（溶栓前）V V1-41-4 ST ST抬高，抬高，T T波下降，波下降，V V1-3 1-3 Q Q波波492021/7/27 星期二2015-11-3 0:11 PM2015-11-3 0:11 PM第三份第三份ECGECG（溶栓后）症状缓解（溶栓后）症状缓解V V1-41-4抬高抬高STST的回落的回落50%50%，T T波下降，波下降，V V1-3 1-3 Q Q波波溶栓后转运溶栓后转运PCIPCI病例分享病例分享溶栓后溶栓后6h6h转入重医一院转入重医一院502021/7/27 星期二2015-11-4 00:10PM 行行CAG，LAD近段近段95%狭窄，狭窄，TIMI3级，植入一枚支架级，植入一枚支架溶栓后转运溶栓后转运PCIPCI病例分享病例分享PCIPCI术后术后2424小时转回当地医院小时转回当地医院PCIPCI术前术前支架术后支架术后512021/7/27 星期二院本部：重庆市渝中区袁家岗友谊路院本部：重庆市渝中区袁家岗友谊路1 1号号 科室门诊：科室门诊：2 2号楼号楼2 2楼楼224-231224-231诊室诊室 科室住院部：科室住院部：5 5号楼号楼B B栋栋11-1411-14楼楼 心内科导管室：心内科导管室：5 5号楼号楼B B栋栋3 3楼楼 11 11楼（一病房）：楼（一病房）：023-89011511 12023-89011511 12楼（楼（CCUCCU）：）：023-89011512023-89011512 13 13楼（二病房）：楼（二病房）：023-89011513 14023-89011513 14楼（三病房）：楼（三病房）：023-89011514023-89011514 3 3楼导管室：楼导管室：023-89011430,89012911 023-89011430,89012911 总住院医师：总住院医师：1852352201718523522017 转诊电话转诊电话 ：023-89011512,023-89011512,1852352201718523522017金山医院：重庆市北部新区金渝大道金山医院：重庆市北部新区金渝大道5050号号 023-63569333 023-63115108 023-63569333 023-63115108重医一院及其心内科地址及联系方式重医一院及其心内科地址及联系方式522021/7/27 星期二谢 谢！532021/7/27 星期二