医学专题水电解质紊乱(5年制非临医).pptx

病理生理学课件病理生理学课件水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 water&electrolyteswater&electrolytes metabolic imbalance metabolic imbalance 12021/7/19 星期一第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍第三节第三节 镁代谢障碍镁代谢障碍第四节第四节 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍内内 容容22021/7/19 星期一体液的容量和分布体液的容量和分布体液体液(60%)细胞内液（细胞内液（ICF）（40%）细胞外液细胞外液（ECF）（20%）-内环境内环境血浆血浆(5%)组织间液组织间液（15%）跨细胞液跨细胞液“第三间隙液第三间隙液”（极少）（极少）32021/7/19 星期一体液的主要电解质成分体液的主要电解质成分血血浆浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液mmol/LmEq/Lmmol/LmEq/Lmmol/LmEq/L阳离子阳离子Na+1421421451451010K+4444160160阳离子总量阳离子总量154154205阴离子总量阴离子总量154154205阴离子阴离子Cl-10310311511522Mg2+21.5317.5351HCO3-2727303088SO42-110.50.5HPO42-221170140Ca2+2.51.535极微极微55有机酸11655Pr-42021/7/19 星期一体液的渗透压体液的渗透压晶体晶体渗透压：渗透压：胶体胶体渗透压：渗透压：Na+、K+、Cl-、HCO3-等等蛋白质蛋白质体液的渗透压体液的渗透压(280310 mmol/L)低低渗渗-等渗等渗-高渗高渗52021/7/19 星期一水平衡水平衡：正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量尿量尿量皮肤蒸发皮肤蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发粪便水粪便水饮水饮水食物水食物水代谢水代谢水合计合计摄入摄入 (ml)(ml)10001000130013007007009009002000200025002500300300排出排出 (ml)(ml)1000100015001500200020002500250050050035035015015062021/7/19 星期一体内钠的分布体内钠的分布钠总量钠总量(40(4050 mmol/Kg)50 mmol/Kg)可交换钠可交换钠(60%)(60%)不可交换钠不可交换钠(40%)(40%)结合于骨骼的基质结合于骨骼的基质细胞外液细胞外液(50%)细胞内液细胞内液(10%)正常血清正常血清Na+浓度浓度130150 mmol/L正常细胞内液正常细胞内液Na+浓度浓度10 mmol/L72021/7/19 星期一钠平衡钠平衡:体内外钠的交换体内外钠的交换钠的摄入钠的摄入钠的排出钠的排出食盐食盐尿尿汗液汗液肾排钠特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排肾排钠特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排82021/7/19 星期一体液容量及渗透压调节体液容量及渗透压调节 口渴中枢的作用口渴中枢的作用 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）的作用）的作用 醛固酮的作用醛固酮的作用 肾脏的作用肾脏的作用 心房肽（心房肽（ANP）、水通道蛋白（水通道蛋白（AQP）的作用的作用92021/7/19 星期一水、钠代谢障碍的分类水、钠代谢障碍的分类（一）根据体液渗透压分类：（一）根据体液渗透压分类：1 1、低渗性脱水低渗性脱水 2 2、高渗性脱水高渗性脱水 3 3、等渗性脱水等渗性脱水 4 4、低渗性水过多（水中毒）、低渗性水过多（水中毒）5 5、高渗性水过多（盐中毒）、高渗性水过多（盐中毒）6 6、等渗性水过多等渗性水过多（水肿水肿）102021/7/19 星期一（二）根据（二）根据血钠浓度血钠浓度和和体液容量体液容量分类分类1 1、低钠血症、低钠血症 1 1）低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水低渗性脱水）2 2）高容量性低钠血症）高容量性低钠血症 3 3）等容量性低钠血症）等容量性低钠血症2 2、高钠血症、高钠血症 1 1）低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水高渗性脱水）2 2）高容量性高钠血症）高容量性高钠血症 3 3）等容量性高钠血症）等容量性高钠血症3 3、正常血钠性水紊乱、正常血钠性水紊乱 1 1）等渗性脱水等渗性脱水 2 2）水肿水肿112021/7/19 星期一 失水又失失水又失Na+，失失Na+失水失水，血清血清Na+浓度浓度 130 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 失钠失钠，血清血清Na+浓度浓度 150 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，细胞外液量和细胞内液量均减少，低低容容量量性性高高钠钠血血症症(hypovolemic hypernatremia)，即即 高高 渗渗 性性 脱脱 水水(hypertonic dehydration)。低容量性高钠血症（高渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）162021/7/19 星期一（1 1）水摄入减少）水摄入减少（2 2）水丢失过多）水丢失过多 1 1）经呼吸道失水）经呼吸道失水 2 2）经皮肤失水）经皮肤失水 3 3）经肾失水：尿崩症等）经肾失水：尿崩症等 4 4）经胃肠道丢失）经胃肠道丢失1 1、原因和机制、原因和机制172021/7/19 星期一（1 1）口渴）口渴（2 2）细胞外液含量减少）细胞外液含量减少（3 3）细胞内液向细胞外液转移）细胞内液向细胞外液转移（4 4）血液浓缩）血液浓缩（5 5）脑细胞脱水致高渗性昏迷、局部脑）脑细胞脱水致高渗性昏迷、局部脑出血和蛛网膜下腔出血出血和蛛网膜下腔出血（6 6）脱水热）脱水热2、对机体的影响、对机体的影响182021/7/19 星期一（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）补充缺少的水分：）补充缺少的水分：5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液（3 3）补给适量的）补给适量的NaNa+：生理盐水与生理盐水与5%5%10%10%葡葡萄糖混合液萄糖混合液（4 4）补充适量的钾）补充适量的钾3 3、防治原则防治原则192021/7/19 星期一 水与水与NaNa+成比例丢失成比例丢失，血容量减少，血容量减少，血血清清NaNa+浓浓度度和和血血浆浆渗渗透透压压仍仍在在正正常常范范围内，围内，称称 为为 等等 渗渗 性性 脱脱 水水(isotonic dehydration)。等渗性脱水等渗性脱水202021/7/19 星期一(1)(1)呕吐、腹泻呕吐、腹泻(2)(2)大面积烧伤大面积烧伤(3)(3)大量抽放胸、腹水大量抽放胸、腹水1 1、原因和机制、原因和机制212021/7/19 星期一 单纯性等渗性脱水较少见，单纯性等渗性脱水较少见，通过不感性蒸发和呼吸不断丢失水分通过不感性蒸发和呼吸不断丢失水分 转变为高渗性脱水；转变为高渗性脱水；或补给过多低渗性溶液或补给过多低渗性溶液 转变为低渗性脱水。转变为低渗性脱水。2 2、对机体的影响、对机体的影响222021/7/19 星期一（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）补充）补充偏低渗性溶液偏低渗性溶液3 3、防治原则防治原则232021/7/19 星期一低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水失失Na+失水失水水与水与NaNa+成比例丢失成比例丢失失水失水 失钠失钠血血Na+130 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 150 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L 血血NaNa+、渗透压仍正常、渗透压仍正常细胞外液细胞外液 ，细胞内细胞内液不液不甚至甚至无口渴感无口渴感失水体征明显，易休克失水体征明显，易休克尿比重尿比重，尿量，尿量（早期）（早期）或或（晚期），尿钠（晚期），尿钠（肾性（肾性失钠）或失钠）或（肾外失钠）（肾外失钠）细胞外液细胞外液，细细胞内液胞内液 口渴口渴神经中枢出血、高渗性昏迷神经中枢出血、高渗性昏迷脱水热脱水热无脱水热无脱水热尿比重尿比重，尿量，尿量，尿尿钠钠（肾外失水）（肾外失水）（肾性失水尿比重（肾性失水尿比重、尿量尿量）细胞外液细胞外液、细细胞内液胞内液 易易转转为为高高渗渗性性脱脱水水或或低低渗渗性性脱脱水水，出现相应表现出现相应表现242021/7/19 星期一六、水肿六、水肿概述概述（一）（一）发病机制发病机制（二）水肿的特点及对机体的影响（二）水肿的特点及对机体的影响252021/7/19 星期一 概念：概念：过过多多的的液液体体在在组组织织间间隙隙或或体体腔腔内内积积聚聚称称为为水肿水肿(edema)。过过多多的的液液体体在在体体腔腔内内积积聚聚可可称称为为积积水水(hydrops)。概述概述262021/7/19 星期一分类分类按按范围范围分：分：全身性水肿全身性水肿 局部性水肿局部性水肿 按按发病原因发病原因分：肾性水肿分：肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 心性水肿心性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿 炎性水肿炎性水肿 血管神经性水肿血管神经性水肿 特发性水肿特发性水肿 按按部位部位分：分：皮下水肿皮下水肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿272021/7/19 星期一 1 1、血管内外液体交换平衡失调、血管内外液体交换平衡失调 2 2、体内外液体交换平衡失调、体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留（一）发病机制（一）发病机制282021/7/19 星期一1 1）毛细血管流体静压）毛细血管流体静压:静脉压静脉压2 2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压:血浆白蛋白血浆白蛋白3 3）微血管壁通透性）微血管壁通透性:炎症炎症4 4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻:淋巴管阻塞或丧失淋巴管阻塞或丧失 1 1、血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调292021/7/19 星期一球球-管平衡失调（球管平衡失调（球-管失衡）管失衡）：当肾小球滤过率下降时，肾小管重吸收不相当肾小球滤过率下降时，肾小管重吸收不相应减少，甚至反而增加；或当肾小球滤过率正常应减少，甚至反而增加；或当肾小球滤过率正常时，肾小管重吸收增加，均可导致钠水潴留。时，肾小管重吸收增加，均可导致钠水潴留。是是水肿发生的基本机制水肿发生的基本机制。302021/7/19 星期一1 1）肾小球滤过率）肾小球滤过率：广泛的肾小球病变：急、慢性肾小球肾炎广泛的肾小球病变：急、慢性肾小球肾炎 有效循环血量有效循环血量：充血性心力衰竭、肾病综合症等：充血性心力衰竭、肾病综合症等2 2）近端小管重吸收钠水）近端小管重吸收钠水：心房利钠肽分泌心房利钠肽分泌：有效循环血量明显：有效循环血量明显 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FFFF）：滤过分数滤过分数=肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量，正常值约为肾血浆流量，正常值约为20%20%，当充，当充血性心力衰竭或肾病综合症时肾小球滤过分数血性心力衰竭或肾病综合症时肾小球滤过分数。3 3）远端小管和集合管重吸收钠水）远端小管和集合管重吸收钠水：醛固酮醛固酮：分泌分泌；灭活；灭活 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌：有效循环血量：有效循环血量；肾素；肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统激活致血浆渗透压固酮系统激活致血浆渗透压 2 2、体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留312021/7/19 星期一第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍一、钾正常代谢一、钾正常代谢二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍（一）（一）低钾血症低钾血症（二）（二）高钾血症高钾血症322021/7/19 星期一钾的摄入与排出及其体内分布钾的摄入与排出及其体内分布血清钾的正常值为血清钾的正常值为3.5 3.5 5.5 mmol/L 5.5 mmol/L。摄入摄入50-120 mmol/日日粪便粪便+汗液汗液(10%)尿尿(90%)细胞内液细胞内液(90%)、骨骨(7.6%)、跨细胞液跨细胞液(1%)组织间液组织间液+血浆血浆(1.4%)332021/7/19 星期一钾平衡的调节钾平衡的调节1 1、钾的跨细胞转移、钾的跨细胞转移2 2、肾对钾排泄的调节、肾对钾排泄的调节3 3、结肠与汗液的排钾功能、结肠与汗液的排钾功能342021/7/19 星期一二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍（一）（一）低钾血症低钾血症（二）（二）高钾血症高钾血症352021/7/19 星期一（一）低钾血症（一）低钾血症概念概念1 1、原因和机制、原因和机制2 2、对机体的影响、对机体的影响3 3、防治原则防治原则362021/7/19 星期一 血清钾浓度血清钾浓度 3.5 mmol/L 3.5 mmol/L称为称为低钾血症低钾血症 (hypokalemia)。机体总钾量的缺乏称为机体总钾量的缺乏称为缺钾缺钾(potassium deficiency)。低钾血症时可以有、但不一定有缺钾；反之，低钾血症时可以有、但不一定有缺钾；反之，缺钾时可以有、但并不一定有低钾血症。缺钾时可以有、但并不一定有低钾血症。概念概念低钾血症低钾血症 缺钾缺钾372021/7/19 星期一（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足（2 2）钾丢失过多）钾丢失过多 最常见最常见 1 1）经肾失钾）经肾失钾 2 2）经肾外途径失钾）经肾外途径失钾（3 3）钾从胞外转入胞内）钾从胞外转入胞内 1 1）碱中毒）碱中毒 2 2）某些药物作用）某些药物作用 3 3）某些毒物中毒）某些毒物中毒 4 4）低钾性周期性麻痹）低钾性周期性麻痹1 1、原因和机制、原因和机制382021/7/19 星期一摄入摄入 5.5 mmol/L 5.5 mmol/L称为称为高钾血症高钾血症 (hyperkalemia)。假性高钾血症假性高钾血症(pseudohyperkalemia)是指测是指测得的血清钾浓度增高，而实际的在体血浆钾浓度得的血清钾浓度增高，而实际的在体血浆钾浓度并未增高的情况。并未增高的情况。此时，血清钾浓度测定值增高的最常见原因此时，血清钾浓度测定值增高的最常见原因是血标本中红细胞、血小板或白细胞释放大量钾是血标本中红细胞、血小板或白细胞释放大量钾入血清。入血清。512021/7/19 星期一（1 1）钾摄入过多）钾摄入过多（2 2）钾排出减少钾排出减少-肾排钾障碍（最主要）肾排钾障碍（最主要）1 1）肾小球滤过率（）肾小球滤过率（GFRGFR）显著下降）显著下降 2 2）远端小管、集合管的泌钾功能受阻）远端小管、集合管的泌钾功能受阻（3 3）钾从胞内转至胞外钾从胞内转至胞外 1 1）酸中毒）酸中毒 2 2）高血糖合并胰岛素不足）高血糖合并胰岛素不足 3 3）某些药物的使用）某些药物的使用 4 4）组织分解）组织分解 5 5）缺氧）缺氧 6 6）高钾性周期性麻痹）高钾性周期性麻痹1 1、原因和机制、原因和机制522021/7/19 星期一摄入摄入120 mmol/日日粪便粪便10 mmol/L尿尿90 mmol/日日静脉滴注含钾溶液静脉滴注含钾溶液过快或浓度过高、过快或浓度过高、输入大量库存血输入大量库存血钾摄入过多钾摄入过多细胞内液细胞内液K+细胞外液细胞外液K+532021/7/19 星期一Na+K+Na+-K+K+Na+醛固酮醛固酮K+H+H+-K+K+肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全（Addison病）病）醛固酮合成障碍醛固酮合成障碍血液血液小管液小管液管腔膜管腔膜管周膜管周膜主主/闰细胞闰细胞远端小管、集合管远端小管、集合管GFRGFR钾排出减少钾排出减少-肾排钾障碍（肾排钾障碍（最主要最主要）长期应用潴钾利尿剂长期应用潴钾利尿剂急性肾衰急性肾衰少尿期少尿期542021/7/19 星期一钾从细胞内转运到细胞外钾从细胞内转运到细胞外细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液Na+-K+ATPNa+K+ATPADPK+H+膜膜K+酸中毒酸中毒氯化琥珀胆碱氯化琥珀胆碱高血糖合并高血糖合并胰岛素胰岛素不足不足K+H+高滲高滲酮体增高酮体增高性酸中毒性酸中毒胰岛素缺乏胰岛素缺乏受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类药物洋地黄类药物高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹缺氧缺氧组织分解组织分解552021/7/19 星期一（1 1）对骨骼肌的影响）对骨骼肌的影响（2 2）对心脏的影响）对心脏的影响（3 3）对酸碱平衡的影响）对酸碱平衡的影响2 2、对机体的影响、对机体的影响562021/7/19 星期一 急急性性轻轻度度高高钾钾血血症症（血血清清钾钾浓浓度度5.5 5.5 7.0 7.0 mmol/L)mmol/L)时时，KK+ee，使使KK+i/Ki/K+ee比比值值，胞胞内内K K+外外流流，静静息息电电位位Em Em 负负值值，相相当当于于部部分分去去极极化化，故故兴兴奋奋所所需需阈阈刺刺激激，肌肌肉的肉的兴奋性兴奋性，临床上可出现肌肉轻度震颤。，临床上可出现肌肉轻度震颤。急急性性重重度度高高钾钾血血症症（血血清清钾钾浓浓度度7.0 7.0 9.0 9.0 mmol/Lmmol/L）时时，骨骨骼骼肌肌细细胞胞的的静静息息电电位位负负值值，EmEm几几乎乎接接近近阈阈电电位位EtEt，快快钠钠离离子子通通道道失失活活，难难以以形形成成动动作作电电位位，细细胞胞不不易易被被兴兴奋奋与与兴兴奋扩布困难，称为奋扩布困难，称为去极化阻滞去极化阻滞。临床表现：肌无力、临床表现：肌无力、肌麻痹。肌麻痹。去极化阻滞去极化阻滞572021/7/19 星期一高钾血症时心肌生理特性的变化和机制高钾血症时心肌生理特性的变化和机制电生理电生理特性特性兴奋性兴奋性自律性自律性传导性传导性收缩性收缩性变化变化急性轻度急性轻度急性重度急性重度机制机制细胞内外的细胞内外的K K+浓度差浓度差K K+外流加快外流加快NaNa+内流相对内流相对缓慢缓慢0 0期期NaNa+内流内流 CaCa2+2+内流内流受抑受抑582021/7/19 星期一心电图的变化心电图的变化T T波高耸波高耸Q-TQ-T间期缩短间期缩短心电图改变心电图改变592021/7/19 星期一心肌功能损害的具体表现心肌功能损害的具体表现 严重心律失常严重心律失常 心室颤动心室颤动和和心脏骤停心脏骤停是高钾血症对心脏是高钾血症对心脏极强毒性作用极强毒性作用的表现和对机体的的表现和对机体的致命性威胁致命性威胁602021/7/19 星期一对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响（1 1）代谢性酸中毒：）代谢性酸中毒：机制：机制：1 1）细胞内）细胞内H H+细胞外（细胞外（胞外酸中毒胞外酸中毒）2 2）肾小管上皮细胞内）肾小管上皮细胞内K K+-Na-Na+交换交换，H H+-Na-Na+交交换换（尿呈碱性尿呈碱性）（2 2）反常性碱性尿反常性碱性尿(paradoxial alkaline urineparadoxial alkaline urine)高钾血症常伴发代谢性酸中毒。酸中毒应排高钾血症常伴发代谢性酸中毒。酸中毒应排酸性尿才对机体有利，但为了维持血钾稳定，此酸性尿才对机体有利，但为了维持血钾稳定，此时排出的尿却呈碱性，称为时排出的尿却呈碱性，称为“反常性碱性尿反常性碱性尿”。612021/7/19 星期一（1 1）防治原发病）防治原发病（2 2）加速）加速K K+排出排出 经肠道：口服阳离子交换树脂经肠道：口服阳离子交换树脂 经腹膜：腹膜透析经腹膜：腹膜透析 经血液透析：人工肾经血液透析：人工肾（3 3）促使）促使K K+进入细胞内进入细胞内 静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖-胰岛素，也可静脉输入胰岛素，也可静脉输入碳酸氢钠碳酸氢钠（4 4）对抗高）对抗高K K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用 静脉内注射静脉内注射10%10%葡萄糖酸钙或高渗钠溶液葡萄糖酸钙或高渗钠溶液3 3、防治原则防治原则622021/7/19 星期一 教学要求教学要求 5年制非临床医学专业年制非临床医学专业掌握内容掌握内容:1低容量性低钠血症（低渗性脱水低渗性脱水）和低容量性高钠血症 （高渗性脱水高渗性脱水）的概念和对机体的影响及其机制；2水肿水肿的概念及发病机制；3低钾血症低钾血症和高钾血症高钾血症的概念、发生的原因及机制。熟悉内容熟悉内容:1高容量性低钠血症和正常血钠性容量不足（等渗性脱水等渗性脱水）的概念、原因、机制及对机体的影响；2低钾血症和高钾血症对机体的影响及防治原则。了解内容了解内容：其余部分内容。632021/7/19 星期一