安徽省淮南市谢家集区东方煤矿事故调查.doc

安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查报告2014年8月19日3时56分，安徽省淮南市谢家集区东方煤矿（以下简称东方煤矿）非法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受伤，直接经济损失4511.05万元。事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，国务院副总理马凯、国务委员杨晶、郭声琨、王勇，国家安全监管总局党组书记、局长杨栋梁、副局长王德学和安徽省委书记张宝顺、省长王学军、副省长杨振超作出重要批示。国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华及有关同志赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，研究救援方案，指导救援工作。省委书记张宝顺、省长王学军、副书记李锦斌、省委秘书长唐承沛等先后赶赴现场指导抢险救援工作。副省长杨振超和安徽煤矿安监局、省经济和信息化委、安全监管局等部门负责人第一时间赶赴现场，杨振超副省长始终坐镇现场指挥抢险救援和善后处理工作。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例等法律法规，由安徽煤矿安监局牵头，组织省监察厅、经济和信息化委、安全监管局、公安厅、总工会和淮南市政府成立安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请安徽省人民检察院派员参加，并聘请3名专家成立专家组参与事故调查。事故调查组设技术组、管理组和综合组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，制定了事故调查工作方案，查阅了东方煤矿图纸、资料，查阅了淮南市、谢家集区政府及有关部门相关监管资料，查阅了省政府有关部门相关监管资料；询问有关人员151人、制作调查取证笔录184份；听取了专家组对事故直接原因的分析；综合分析淮南矿业集团救护大队抢险救援报告和专家组报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况东方煤矿位于安徽省淮南市谢家集区望峰岗镇境内，1996年5月建矿，1997年12月投产，设计生产能力3万吨/年，开采D、E组煤层。原为淮南市谢家集区第二煤矿，隶属谢家集区煤炭管理局，属区办集体企业。2005年4月，改制为民营股份制企业，更名为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿，法定代表人、矿长王泽君。2008年6月，淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿全部资产转让给缪春道等3人，缪春道为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿法定代表人，控股股东。后经多次股权转让和增资扩股，2013年4月以来，缪春道持有东方煤矿60%股权，淮南市巨源建设有限公司（该公司不参与东方煤矿管理）持有东方煤矿40%股权。缪春道仍为东方煤矿法定代表人、实际控制人，其兄缪敬道任东方煤矿经营副矿长，参与东方煤矿重大事项决策，负责销售、财务等工作。矿级领导有矿长于清泉、生产副矿长殷学林、安全副矿长韩兴先、机电副矿长朱胜利、掘进副矿长刘庆阳、总工程师沈道德、采掘副总工程师宁玉林、通风副总工程师刘多灯和地测副总工程师鲁业树。矿井设安监科、技术科、调度监控室、通风队、机运队、采煤队、掘进队和巷修队。矿井在册职工211人，井下生产采用“三·八”制作业。早班作业时间6时30分13时30分；中班作业时间13时30分21时30分；夜班作业时间21时30分次日6时30分。东方煤矿2013年瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量1.01m3/min、相对瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地质条件为简单型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。东方煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证齐全有效。（二）矿井资源扩界情况经东方煤矿申请，2006年9月14日，淮南市国土资源局以关于核对淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿资源范围的意见（淮国土资2006278号）同意东方煤矿扩大资源范围；扩大E组煤范围并增加C组煤层；C组煤层开采上限250m、下限370m。2007年5月，省国土资源厅以关于淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿煤炭资源开发利用方案审查意见书备案的函（皖国土资矿便函200729号）进行了备案，新增储量62.81万吨，增加开采C组煤层，其中C13煤层增加19.61万吨。（三）矿井技改情况2005年10月，经省发展和改革委核定生产能力6万吨/年。2008年7月，省经济和信息化委以关于淮南市东方煤矿延深扩界设计的复函（皖经信煤炭函2008528号）对延深扩界设计进行批复，设计生产能力9万吨/年，服务年限8年。2011年6月，矿井延深扩界技术改造工程通过竣工验收，生产能力提升至9万吨/年。（四）合法区域生产系统情况1.开拓开采系统及采掘工艺。矿井采用立井单水平上下山开拓，有混合立井、风井两个井筒，水平标高-320m，生产采区为21采区，开采C15和C13煤层，布置1个采煤工作面和1个掘进工作面。2.提升运输系统。矿井主提升绞车为2JK-2.5×1.5P型，悬挂1.8t非标箕斗用于提升煤炭、材料和人员。320m运输大巷采用矿车、人力推车运输。3.通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风。风井安装2台FBCDZ-NO14/2×45kw型轴流式抽风机，配套电机功率2×45kw，1台使用、1台备用。矿井总进风量933m3/min、总回风量964m3/min，负压550Pa。4.供电系统。矿井采用双回路供电，供电电源分别来自望峰岗变电站和谢二物业变电站，电压等级6KV，地面变电所安装S11-M-500/6型变压器2台和S11-M-400/6型变压器2台，入井电压660V。5.排水系统。采用一级排水。在-320m水平建有永久水仓，主、副水仓容积分别为200m3和60m3，泵房内安装3台D12-45×9型水泵，电机功率45kw，扬程400m，每台水泵排水能力20m3/h，1台工作、1台备用、1台检修。铺设2路直径57mm的排水管。6.防尘系统。地面建有容量200m3蓄水池，作为井下防尘水源。主水管为直径45mm钢管、支管为直径25mm钢管。7.防灭火系统。地面设有灌浆池，主灌浆管为直径89mm钢管、支管直径50mm钢管。井上下建有消防材料库，库房内配备水泥、黄沙、红砖、灭火器等消防材料。8.六大系统装备情况（1）安全监控系统。矿井安装KJ70N型安全监控系统，并与淮南市煤炭管理局（安监局）监控中心联网，安装有甲烷传感器、一氧化碳传感器、风速传感器、温度传感器、烟雾传感器、负压传感器、风门开关传感器等。（2）人员定位系统。矿井安装KJ128A型人员定位系统，安装传输分站2个、读卡分站8个，配备识别卡200个。（3）紧急避险系统。在-320m运输大巷设置避险硐室，配备相关设备和器材。（4）通讯联络系统。矿井安装SW2000D型矿用数字程控调度通讯机，容量100门；地面通讯站设在矿调度所，24小时有人员值班。（5）供水施救系统。供水水源为矿区工业广场蓄水池，容量260m3，主要运输巷、采掘工作面巷道内均设供水管路。（6）压风自救系统。地面压风机房安装ESC75-8型压风机（电机功率45kw）和ESC100-8型压风机（电机功率75kw）各1台，1台工作、1台备用。9.视频监控系统。在混合立井上口和清理斜巷2号密闭墙前安装摄像头，并与淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控系统联网。（五）越界区域开采情况1.越界时间。2010年9月，东方煤矿从合法区域320mC13运输巷向北施工10m沿C13煤层施工下山（第2部皮带机巷）至390m水平，期间同时施工第1部皮带机巷；2011年3月，从混合立井清理斜巷底部施工轨道下山至390m水平，形成390m水平行人、进风、运料、运煤及回风系统。390m水平生产系统形成后，先开采390m水平南北块段煤炭资源，然后分别向450m水平、507m水平延深，先后开采450m水平、507m水平煤炭资源。2014年5月底将507m水平东南区域密闭，2014年6月进入事故区域回采。2.越界范围。越界区域开采C13煤层，南至F13-7断层、北至F135断层，走向长520m，越界最深至550m，越界面积约0.27Km2。3.开采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿越界非法开采时间近4年，越界开采煤量20余万吨。根据矿长于清泉供述，2011年该矿产煤约42000吨；根据该矿调度记录计算，2012年产煤119871吨；根据该矿产量统计员和工资核算员提供的报表统计，2013年产煤104309吨，2014年1月至8月17日产煤59182吨。4年累计产煤325362吨。根据淮南市国土资源局淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿二一一年、二一二年、二一三年度矿山储量年报审查结果表，2011年、2012年、2013年煤炭产量分别为8290吨、32240吨、26450吨，3年合计66980吨。东方煤矿上报淮南市煤炭管理局（安监局）产量为：2011年1.2万吨、2012年2.4万吨、2013年6.2万吨，3年合计9.8万吨。（六）落实淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令情况2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指挥部下发关于小煤矿停产撤人的命令（淮防汛抗旱指挥部电201415号），责令全市小煤矿自7月1日起停产，撤出井下所有人员，并做好封堵井口各项准备，确保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安监局）转发市防汛抗旱指挥部关于小煤矿停产撤人命令的通知（煤局201464号），要求谢家集区煤炭管理局（安监局）坚决执行停产撤人命令，监督小煤矿停产情况。经调查，东方煤矿除2014年7月8日10日因排除提升绞车故障未生产外，其他时间均正常生产。（七）蓄意隐瞒非法违法生产情况东方煤矿为隐瞒非法越界开采和掩盖停产期间的生产行为，采取一系列手段逃避监管。（1）开掘暗道。2010年底，施工越界区域第1部皮带机巷与从井底煤仓中部开掘的暗道贯通，用于越界区域运煤；从回风巷开掘立眼，与合法区域总回风上山贯通，用于越界区域回风。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m处拨门施工暗道，与轨道下山上部车场贯通，用于进风、行人、运料、敷设电缆、管路。越界区域供电电源由320m水平变电所馈出，经暗道通往越界区域。（2）假图纸、假资料。采用真假两套图纸，藏匿真图，向有关部门上报备案的相关图纸和与邻近煤矿的交换图纸均不填绘越界区域开采情况；凡涉及越界区域生产的，一律不记录，不填写报表和台账、不上报；越界区域采掘作业一律不编制设计、作业规程和安全技术措施。（3）假密闭墙。2011年3月起，为逃避检查，在混合立井清理斜巷下口设置密闭墙，检查时将越界区域临时密闭，检查后打开生产。2014年5月混合立井暗道形成后，将此处永久密闭，密闭墙标记的密闭日期为2014年5月26日。（4）假视频监控。在井口附近房间内专门安装摄像头和井口静态照片，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造矿井停产及绞车天轮静止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口设置假密闭墙，模仿谢家集区煤炭管理局专用密闭墙密闭日期标志，并安装摄像头，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造密闭墙完好的假象。（5）假人员定位。作业人员入井不登记、不佩戴人员定位识别卡，带班矿领导、瓦斯检查员、淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻矿安全监督员等人员的定位识别卡由合法区域内安全员一人携带，在合法区域内“跑卡”，制造假象。（6）遮挡绞车天轮。用彩钢瓦对井架和绞车天轮进行遮挡，使检查人员无法看到天轮转动、矿井生产的真相。（7）及时转运非法生产的煤炭。用铲车将非法生产的煤炭及时转运至工业广场外的配煤场，掩盖生产出煤的真相。（8）设置暗哨。在矿大门外公路上设置暗哨，对来往人员和车辆进行监视，发现疑似检查人员和车辆立即用对讲机报告，通知停产。（八）事故区域基本情况事故区域位于越界区域的F13-7F13-6两条断层之间，走向长0200m，上至423m、下至533m，最深至550m。1.瓦斯地质。F13-7F13-6断层落差1078m，次生断层多，构造较复杂；所开采C13煤层为淮南矿业集团原谢二矿弃采的原生煤层，煤厚6m左右，倾角18°，为煤与瓦斯突出危险严重的煤层。该区域始突标高390m，原谢二矿开采期间在事故区域附近的-425520m标高实测C13煤层瓦斯压力3.53.8MPa、瓦斯含量10.310.46m3/t。按瓦斯压力、含量等值线推测，事故区域C13煤层瓦斯压力应在2.53.5MPa、瓦斯含量1115 m3/t。原谢二矿在事故区域附近开采C13煤层时，曾发生8次煤与瓦斯突出事故，其中，43采区-567m轨道石门揭煤时发生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾发生过3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作面发生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。东方煤矿在事故区域进行采掘作业经常听到煤炮声，伴随瓦斯涌出量增大，瓦斯浓度经常达2%以上；曾在掘进过程中发生过“抽冒”等动力现象，瓦斯浓度达4%以上。2.通风系统。从混合立井进风轨道下山-507m水平料场平巷2台局部通风机-530m回煤工作面及掘进工作面、第10部皮带机下山掘进工作面。其回风由-530m回煤工作面刮板输送机巷第9部至第2部皮带机巷回风小眼回风立井。事故救援时对该区域进回风系统巷道维修清理后,救护队分别于8月30日、9月2日两次测得507m水平进风量分别为420m3/min和432m3/min。事故区域布置有530mC13回煤工作面、掘进工作面和第10部皮带机下山临时停工的掘进工作面3处供风地点。在-507m轨道巷安装2台FBD6.3型对旋式局部通风机，电机功率2×22kw，额定吸风量300500 m3/min。一台局部通风机向-530m回煤工作面供风，另一台局部通风机同时向-530mC13掘进工作面和第10部皮带机下山掘进工作面供风。风筒直径500mm、400mm。3.运输系统。-530mC13回煤工作面、掘进工作面安装2台刮板输送机，生产的煤炭经9部皮带机运至混合立井煤仓，经箕斗提升至地面。矸石采用“矸石窖”充填处理。物料由混合立井下放至328m，经两条下山运至507m水平，由人工运至作业地点。4.供电系统。事故区域由320m水平变电所馈出2路供电电源，一路专供507m局部通风机，一路供皮带机等设备。局部通风机有专用开关和专用电缆，没有专用变压器，没有安装风电闭锁和瓦斯电闭锁装置。5.通信系统。越界区域分别在每部皮带机机头、第9部皮带机机尾、390m车场、450m车场、507m第二联络巷密闭墙外等处共安设14部电话。第110部皮带机司机采用对讲电话联络。6.安全监控系统和人员定位系统。事故区域未安装安全监控系统和人员定位系统。7.其他系统。事故区域未设置紧急避险、排水、供水施救和压风、防尘、防灭火等系统。8.自救器、矿灯。矿井配备2Y×45隔绝式自救器139只，KL4LM（D）型矿灯282盏，自救器和矿灯集中存放在地面矿灯房，有专人管理。越界区域作业人员不发放自救器。9.事故地点及采掘工艺。事故地点为530mC13回煤工作面。该工作面位于越界区域东部，距C组煤层采矿边界直线距离约590m。2014年6月开始掘进和回煤，至事故前已回采采空区面积约1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；风煤钻打眼，放炮落煤。（九）爆炸材料情况1爆炸材料库建设及管理情况。东方煤矿原爆炸材料库位于矿内工业广场西南角，2009年8月1日公安部民用爆炸物品储存库治安防范要求（GA837-2009）和小型民用爆炸物品储存库安全规范（GA838-2009）施行后，爆炸材料库因不符合储存条件被淮南市公安机关责令停止使用，之后矿爆炸材料在淮南市谢家集区李郢孜镇和三联公司爆炸材料库储存。2013年6月，东方煤矿在工业广场外约1.5公里处新建爆炸材料库。新建爆炸材料库投入使用后，配备柏跃华等4名库房保管员。库房的日常管理由矿供应科民爆物品采购员李朝刚负责。2爆炸材料领取、使用情况。东方煤矿使用的爆炸材料为煤矿许用三级水胶炸药和煤矿许用瞬发电雷管。2013年7月23日，矿井私自启用了被公安机关责令停止使用的原爆炸材料库（以下称非法爆炸材料存储点），从新建爆炸材料库领取爆炸材料运至非法爆炸材料存储点储存，宫长红专门负责非法爆炸材料存储点的管理。公安部门爆炸材料信息系统启用后，公安机关给东方煤煤矿爆破员配备了领取爆炸材料用的IC卡，爆破员必须使用IC卡方可领取爆炸材料。东方煤矿将所有爆破员的IC卡集中在爆炸材料库的发放室保管。宫长红根据非法爆炸材料存储点存量情况，填写火工品申领单，经东方煤矿副总工程师以上领导审批、爆破员签字后交李朝刚，李朝刚持申领单和爆破员或宫长红一起到爆炸材料库领取爆炸材料。库房保管员根据申领单上的数量发放爆炸材料，并使用爆破员IC卡通过手持机将发放信息上传至民用爆炸物品信息系统，领取爆炸材料后爆破员在相关台账上签字，无爆破员随同时李朝刚代签当班爆破员姓名。李朝刚将领取的爆炸材料运至非法爆炸材料存储点，交由宫长红保管并发放井下使用。2013年6月19日以来，东方煤矿仅在2014年6月出现2次爆炸材料退库记录，经调查是该矿有意从非法爆炸材料存储点运回少量爆炸材料退至爆炸材料库，制造退库记录以应付检查。2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令后，通知谢家集区公安分局治安大队停止所有小煤矿爆炸材料购买审批，对各小煤矿剩余的爆炸材料进行清点封存。7月4日，淮南市谢家集区公安分局治安大队民警封存东方煤矿爆炸材料库时未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库房的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日在接受东方煤矿蓄意宴请时，擅自允许该矿私自启封使用封存的爆炸材料。7月4日，非法爆炸材料存储点有炸药2箱零17卷(55.6kg)、雷管175发。二、事故发生经过和抢险救援情况（一）事故发生经过2014年8月18日20时40分，生产副矿长殷学林、总工程师沈道德主持召开夜班调度会。随后，掘进副矿长刘庆阳到采煤队召开班前会，安排采煤队在-530mC13回煤工作面作业，一个头回煤，一个头退后8m掘进煤巷。合法区域未安排采掘作业。放炮员陶保明领取10发雷管和20卷炸药。当班共安排39人下井作业（带班矿领导韩兴先当班未下井，实际下井38人），其中：采煤队22人、运输队10人、瓦斯检查员2人。21时30分，作业人员下井。19日3时56分，-530mC13回煤工作面放炮时发生瓦斯爆炸。（二）事故抢险救援情况8月19日3时56分许，第4部皮带机司机柏发福突然听到“轰隆”一声，一股烟雾冲过来，他立即撤至-450m绕道新鲜风流中，并电话向矿调度室汇报。3时58分，调度室接报告后，立即报告矿领导。4时50分，安全副矿长韩兴先电话报告矿长于清泉；在外地的于清泉于4时58分电话向淮南市煤炭管理局（安监局）报告；同时，东方煤矿调度室调度员方玉年电话向淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）报告。淮南市煤炭管理局（安监局）及谢家集区煤炭管理局（安监局）接报告后立即逐级上报。19日6时25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故报告后，立即启动事故应急预案，成立了省、市事故救援现场指挥部，调集淮南矿业集团救护大队开展事故抢险救援。经自救和救援，11人（含1名受伤的瓦斯检查员）安全升井；至8月26日0时50分，井下事故区域外围的6名遇难人员升井。因事故区域巷道断面狭小、垮落严重，设备、材料阻塞巷道，瓦斯浓度一直在1%左右，且时常有煤炮声，救援工作十分困难。9月1日，淮南市政府第45次常务会对抢险救援专家组提交的东方煤矿“8·19”爆炸事故井下职工生存状况评估报告和东方煤矿“8·19”爆炸事故救援情况评估报告进行了研究，决定将现场救援工作转为遇难人员遗体搜寻。9月3日，省事故现场救援指挥部根据省委、省政府主要领导指示精神，决定在保证救援人员绝对安全的前提下，将整体工作转入遇难人员遗体搜寻阶段。同时，聘请中煤科工集团重庆研究院研究员孙东玲等5位专家对事故现场条件进行评估。9月20日，专家组提交安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”瓦斯爆炸事故现场条件评估及搜寻工作意见，鉴于被困人员已无生还的可能，而后续的巷道恢复和搜寻工作期间具有再次发生瓦斯爆炸以及发生煤与瓦斯突出事故的风险，专家组建议停止事故遇难人员搜寻，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常务会对专家组评估意见进行了研究，决定终止遇难人员搜寻。10月8日，淮南市政府决定对东方煤矿闭坑封井，至10月12日井口密闭结束，21名遇难人员遗体遗留井下。三、事故原因和性质（一）直接原因事故区域煤层瓦斯含量高，没有进行瓦斯抽采；采用国家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通风能力不足，局部通风机循环风；瓦斯积聚。违章放炮产生的火源。引起瓦斯爆炸。（二）间接原因1.东方煤矿（1）非法越界开采。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿非法越界开采时间长达近4年，开采C13煤层面积约0.27Km2，开采煤量20余万吨。（2）拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令。淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，除7月8日10日因排除提升绞车故障没有生产外，其他时间均正常生产。（3）蓄意隐瞒非法违法生产行为。通过开掘暗道，采取假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位以及遮挡绞车天轮、及时转运非法生产的煤炭、设置暗哨等手段逃避监管。（4）越界区域现场管理混乱，不具备基本安全生产条件。通风管理混乱。530mC13回煤工作面未形成全风压通风系统；局部通风机未实现“三专两闭锁”，一台局部通风机同时向2个作业地点供风，局部通风机循环风，且随意停开。瓦斯管理混乱。未安设安全监控系统，出现煤与瓦斯突出预兆没有采取针对性措施；违规对瓦斯浓度实行放限管理；工作面及其回风流瓦斯经常超限，不停产、不撤人；瓦斯检查不记录，不填写瓦斯日报和台账，班中检查不汇报，瓦斯检查员不现场交接班。爆破管理混乱。未编制爆破作业说明书；随意布置炮眼、填装药量，不使用水泡泥、坐底泥；未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度。技术管理混乱。无设计、无规程、无措施。不执行安全管理制度。未安设人员定位系统，矿领导带班经常不下井，事故当班带班矿领导未下井。（5）违法储存使用爆炸材料。2013年7月23日以来，该矿私自启用被公安机关责令停止使用的非法爆炸材料存储点；淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，擅自启封封条、领取和使用爆炸材料。2.监管监察部门（1）淮南市国土资源局对小煤矿超层越界开采监督检查不到位，对煤炭资源开采监督管理不到位，“打非治违”工作不力。淮南市政府关于严厉打击小煤矿超层越界开采违法行为的通知（淮府秘201192号）和关于印发淮南市小煤矿井下测量管理办法的通知（淮国土资2008378号）要求每季度由淮南市国土资源局组织对小煤矿测量和评价一次。经查，受淮南市国土资源局等部门委托的安徽精益测绘有限公司2009年至2014年6月对东方煤矿应测22次，实测11次；2012年后，淮南市国土资源局未组织对测量结果评价。淮南市国土资源局关于建立小煤矿越界开采检查制度的通知（淮国土资2009152号）规定：每周检查重点地区重点小煤矿（含东方煤矿）12次。实际上，自2009年以来仅组织4次执法检查。淮南市国土资源局关于进一步加强全市矿山储量动态监督管理工作的通知（淮国土资2011267号）要求对矿山矿产资源储量年报和矿产资源储量报销材料进行实地抽查，实际未抽查；也未对淮南市新源地质技术开发咨询有限责任公司出具的年检报告与实际煤炭产量差别很大的情况调查核实。受淮南市国土资源局等部门委托的安徽精益测绘有限公司分别于2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市国土资源局提交全市小煤矿井下测量情况报告中提出“在实际测量中，现已测巷道都是小煤矿工作人员指定的，这样就有可能难以真实反映小煤矿的采掘活动，希望市国土局、安监局、煤炭管理局能派专人配合我们的井下测量工作”等问题，淮南市国土资源局未安排人员到测量现场进行监督。（2）淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力；有关人员失职、渎职。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；对驻矿安全监督员管理不力，对其未履行安全监管职责失察。局原总工程师收受东方煤矿贿赂，对发现的非法生产行为未制止、未报告；驻矿安全监督员对东方煤矿非法违法生产行为未制止、未上报，违规从东方煤矿领取报酬。（3）淮南市煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；检查指导谢家集区煤矿安全监管工作不到位。（4）淮南市公安局谢家集区公安分局对东方煤矿爆炸材料监管不到位，个别民警涉嫌渎职。对东方煤矿2013年7月23日以来使用非法爆炸材料存储点失察；日常检查不仔细，对矿井正常生产期间每周仅从爆炸材料库领取5-6班次、夜班长期未领取、未出现爆炸材料退库等现象失察。7月4日治安大队民警对东方煤矿爆炸材料库进行封存时，未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；8月3日治安大队民警在接受东方煤矿吃请时，擅自允许矿井私自启封使用封存的爆炸材料。（5）淮南市公安局执行民用爆炸材料管理规定不到位。对谢家集区公安分局监督不力，对东方煤矿使用非法爆炸材料存储点失察；对东方煤矿新建爆炸材料库验收和核发许可证把关不严。（6）安徽煤矿安全监察局皖南监察分局对淮南市地方煤矿安全监管工作监督检查不力。3.地方党委、政府（1）淮南市谢家集区党委、政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位，“打非治违”工作不力；履行煤矿安全监管职责不到位，对区煤炭管理局（安监局）有关人员失职、渎职行为失察；2014年1月至4月，区煤炭管理局（安监局）原领导班子因受贿被采取司法措施后未按规定及时配备领导班子和监管人员。（2）淮南市委、市政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位；督促有关职能部门开展煤矿“打非治违”工作不力；未有效监督市政府相关职能部门及谢家集区政府落实监管职责。（三）事故性质经调查认定，东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）司法机关已采取措施人员1.缪春道，东方煤矿法定代表人、实际控制人、安全生产第一责任人。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，决定非法越界开采和违法违规生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月3日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。2.缪敬道，东方煤矿经营副矿长，参与东方煤矿重大事项决策并负责销售、财务等工作。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，参与决定实施非法越界开采，指使违规组织生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，决定在淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产期间设置暗哨，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。3.于清泉，东方煤矿矿长，负责全矿安全生产工作，安全生产第一责任人。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，组织实施非法越界开采；决定采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，采用国家明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，在停产期间指使违法违规储存、使用爆炸材料，安排越界区域不安设安全监控系统、人员定位系统等安全设施；对现场通风、瓦斯和放炮管理混乱不采取措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其矿长安全资格证，终身不得担任任何煤矿的矿长、总经理、董事长。4.韩兴先，东方煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导，分管煤矿安全生产工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产，参与采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对煤矿采用国家明令禁止的“以掘代采”采煤方法组织生产以及通风、瓦斯和放炮管理混乱等未制止；事故当班带班不下井，将人员定位系统识别卡交他人带入井下，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。5.殷学林，东方煤矿生产副矿长，分管煤矿生产安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产，参与采取假资料、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；组织采用国家明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。6.刘庆阳，东方煤矿掘进副矿长，分管煤矿掘进安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假资料、假密闭墙、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。7.朱胜利，东方煤矿机电副矿长，分管煤矿机电安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；越界区域不安设风电闭锁、瓦斯电闭锁装置，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。8.沈道德，东方煤矿总工程师，分管煤矿技术和“一通三防”管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施；参与组织采用明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产；越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。9.刘多灯，东方煤矿通风副总工程师，分管煤矿“一通三防”技术管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施；未组织编制越界区域“一通三防”安全技术措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。10.宁玉林，东方煤矿采掘副总工程师，分管编制煤矿作业规程、安全技术措施，井下测量、图纸填绘及上报等技术管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，不编制爆破作业说明书，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。11.鲁业树，东方煤矿地测副总工程师，分管煤矿防治水技术管理工作，协助采掘副总工程师开展巷道测量工作。参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。12.梁新房，东方煤矿通风队长，负责煤矿“一通三防”管理工作。对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施，对越界区域违规实行瓦斯放限管理，对通风能力不足、局部通风机循环风未采取措施；不填报越界区域通风、瓦斯报表和台账，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月22日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。13.平庆成，东方煤矿安全科科长，负责煤矿安全生产管理工作。参与采取假密闭墙、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界开采行为逃避监管；对采用国家明令禁止的“以掘代采”采煤方法组织生产以及通风、瓦斯和放炮管理混乱等未制止，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。14.李朝刚，东方煤矿爆炸材料管理员，负责煤矿爆炸材料的申请、购买和运输工作。违反爆炸材料管理制度，在非法爆炸材料存储点违规运送、储存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令后，违规启封、领取爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留。9月26日被执行逮捕。建议撤销其特种作业人员操作资格证。15.宫长红，东方煤矿爆炸材料管理员，负责爆炸材料的发放工作。在非法爆炸材料存储点储存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令后，违规发放爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。16.宫万根，事故当班瓦斯检查员。不执行瓦斯管理制度，事故工作面瓦斯超限后未按规定停产撤人；越界区域瓦斯检查不记录，事故当班瓦斯检查不汇报；不执行“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被执行逮捕。建议撤销其特种作业人员操作资格证。17.刘传江，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员。未执行谢家区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员管理规定，未按规定做到每周4次下井安全检查，对东方煤矿非法越界生产和淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令期间违规生产行为未制止、未报告；经常擅离职守，安排矿方人员携带本人人员定位系统识别卡下井，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被刑事拘留，9月30日被执行逮捕。18.匡兴旺，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员。未执行谢家区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员管理规定，未按规定做到每周4次下井安全检查，对东方煤矿非法越界生产和淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令期间违规生产行为未制止、未报告；经常擅离职守，安排矿方人员携带本人人员定位系统识别卡下井，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被检察机关决定取保候审。19.赵明义，淮南市谢家集区公安分局治安大队原副大队长、一级警督。对东方煤矿使用非法爆炸材料存储点失察；2014年7月4日封存东方煤矿爆炸材料时未到现场清点封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日擅自允许东方煤矿私自启封使用封存的爆炸材料，对事