关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理.doc

关于印发青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理关于印发青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法的通知各市(区)劳动和社会保障局（劳动局）、财政局、卫生局，各有关单位：为贯彻落实国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），根据青岛市人民政府第104号令青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定，市劳动和社会保障局、财政局、卫生局制定了青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法，现印发给你们，请认真贯彻执行。青岛市劳动和社会保障局青岛市财政局青岛市卫生局 二年六月九日 青岛市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及其管理办法第一条为加强城镇职工基本医疗保险社会统筹基金的管理，根据青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定(以下简称暂行规定）制定本办法。第二条按照社会统筹与个人帐户相结合，分别核算，不得互相挤占的原则，职工个人医疗帐户金主要用于门诊医疗费的支付，社会统筹基金主要用于住院医疗费支付。少数门诊大病医疗费经批准也可列入社会统筹基金的支付范围。第三条纳入社会统筹基金支付范围的医疗费必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相关规定，超出范围的费用社会统筹基金不予支付。第四条市劳动保障行政部门按照暂行规定确定的比例，根据全市社会平均工资的变动情况，每年对社会统筹基金的起付标准和最高支付限额向社会公布一次。从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起,满十二个月为一个医疗年度。第五条各定点医疗机构必须按照青岛市基本医疗保险住院病种目录（以下简称病种目录）严格掌握收治住院的标准。参保人发生病种目录之外的疾病确需住院治疗的，应当持医院的证明及病历等有关材料报医疗保险经办机构批准方可住院。急诊病人可先收治住院，并由定点医疗机构在三天内补办审批手续。第六条下列医疗费不得纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用。不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用。第七条参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，除应由个人自负的费用外，由社会统筹基金支付。参保人出院前须凭本人医疗保险证（个人医疗帐户卡）到驻地社会医疗保险经办机构领取基本医疗保险住院费用结帐单,并由社会医疗保险经办机构填写社会统筹基金最高支付限额，医院凭此单与参保人结算本人负担的费用。参保人出院带药量一般不超过天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自负。第八条参保人患以下疾病，经社会医疗保险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床：脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；骨折牵引固定需卧床者；恶性肿瘤晚期行动困难者；严重心肺疾患达到住院条件但更适合家庭治疗者；经住院治疗，病情稳定仍需继续治疗者；其他符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间需另行报批，但最长不得超过六个月。家庭病床管理按省、市有关规定执行，收费标准按物价部门的有关规定执行。发生的医疗费由定点医院按住院办法结算。第九条经社会医疗保险经办机构批准，向外市转诊的医疗费用可以纳入社会统筹基金支付范围。具体按青岛市基本医疗保险转诊管理办法执行。第十条参保人在急诊观察期间的医疗费，转为住院治疗的与住院医疗费合并计算，按住院治疗结算；直接出院的，医疗费用暂由个人垫付，参保人可持定点医疗机构提供的急诊证明及其按住院结算要求填写的医疗服务费用明细清单，到社会医疗保险经办机构按医疗保险有关规定报销。各定点医疗机构必须建立健全急诊病案管理制度，由专人保管，保管期限不少于两年。第十一条参保人患下列疾病在门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：恶性肿瘤患者的放疗、化疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；肺心病（出现右心衰竭者）；哮喘（年住院三次以上者）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；再生障碍性贫血；(十一)白血病（需继续化疗者）；(十二)其他经社会医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。第十二条实行基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度。参保人患第十一条所列疾病需门诊治疗的，应将本人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报社会医疗保险经办机构审批，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，发给基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证（以下简称门诊医疗证）、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个一级及以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。第十三条纳入社会统筹基金支付范围的门诊医疗费以一个医疗年度为一个结算周期。凡符合门诊医疗证确定的病种及其并发症发生的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由社会统筹基金按比例报销，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，住院医疗费与门诊医疗费合并计算，不再单独计算起付线和封顶线。住院治疗后直接转入社会统筹基金支付范围的门诊治疗，也不再单独计算起付线和封顶线。第十四条上述病种患者的门诊医疗费先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后须持门诊医疗证和本人病历、本式双处方以及由定点医疗机构提供的诊查费、治疗费、材料费的明细清单，到社会医疗保险经办机构审核报销。垫付费用超过5000元的，可以中途结算。其中患恶性肿瘤、白血病放化疗、尿毒症血透析、器官移植抗排异所发生的医疗费,本人可凭门诊医疗证与定点医院只结算个人自负的部分，应当由社会统筹基金负担的费用由医院与社会医疗保险经办机构直接结算。定点医疗机构应对持门诊医疗证就医者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。第十五条参保人持门诊医疗证进行门诊医疗的患者，可凭定点医疗机构开具的处方，在定点药店购药，符合规定的可纳入社会统筹基金支付范围。第十六条参保人在住院或持门诊医疗证治疗期间，用人单位中断缴纳基本医疗保险费的，社会统筹基金只负担参保人在单位中断缴费前发生的医疗费，其余费用由用人单位或个人负担。第十七条本办法适用于市南区、市北区、四方 区、李沧区，其它区、市参照执行。第十八条本办法自二000年七月一日起施行，由市劳动保障行政部门负责解释。附：青岛市基本医疗保险住院病种目录青岛市基本医疗保险住院病种目录 一、传染病霍乱、付霍乱肺吸虫病脑囊虫病血吸虫病绦虫病狂犬病疟疾流行性乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎流行性出血热急性病毒性肝炎重型肝炎慢性肝炎（活动期）伤寒及副伤寒浸润型肺结核血行播散性肺结核慢性纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎钩端螺旋体病中毒性、细菌性痢疾阿米巴病立克次氏体感染麻疹流行性腮腺炎布鲁菌病 一、 心血管内科疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性心肌梗塞，心绞痛）冠状动脉搭桥术后再狭窄冠状动静脉瘘冠状动脉瘤充血性心力衰竭急性左心衰竭感染性心内膜炎（急性、亚急性）心肌炎（急性期）心包炎心肌病高血压病（三期）心源性猝死夹层动脉瘤甲状腺机能亢进性或减退性心脏病马凡氏综合症心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞（II-°）、病窦综合征、频发室早伴心肌缺血者、频发房早、非阵发性室上速、非阵发性室速、预激综合征、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停）急性传导束退化症急性风湿热风湿性心脏病多发性大动脉炎（急性期）血栓闭塞性脉管炎（急性期）肺动脉高压先天性心脏病（心功能不全）继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾萎缩等）类风湿病（活动期）心脏疾病介入治疗心脏疾病安置永久性起搏器 二、 呼吸内科疾病急性支气管炎（有合并症）肺不张肺炎慢性肺源性心脏病（° 以上心衰）慢性支气管炎（急性感染期）肺脓肿支气管哮喘急性发作支气管哮喘持续状态支气管扩张（并咯血或感染）成人呼吸窘迫综合征自发性气胸肺性脑病结节病弥漫性肺间质纤维化呼吸衰竭急性胸膜炎肺栓塞 三、 消化内科疾病消化道溃疡（活动期）消化道溃疡（有并发症）消化道出血（溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎）胃切除术后并发症（胃瘫、营养不良、胆汁返流）慢性萎缩性胃炎（急性发作）急性胰腺炎肝硬化（有并发症）胆囊炎及胆石症（急性发作）克隆氏病（并出血或感染）药物性肝病食物中毒结核性腹膜炎慢性胰腺炎急性发作肠结核伪膜性肠炎胃肠道息肉综合征 四、 血液病急性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血（重型）巨幼细胞性贫血溶血性贫血缺铁性贫血（中重度）白细胞减少症粒细胞缺乏症（粒细胞 2000以下）血友病血小板功能障碍性疾病原发性血小板增多症凝血因子异常症急性白血病慢性白血病骨髓纤维化恶性淋巴瘤血管免疫性母细胞淋巴瘤恶性组织细胞病浆细胞疾病紫癜病弥漫性血管内凝血真性红细胞增多症骨髓增生异常综合征嗜酸粒细胞增多症传染性单核细胞增多症溶血性尿毒症综合症 六、 泌尿内科疾病急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾病综合征紫癜性肾病中毒性肾病急性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾小球肾炎（急性、慢性）狼疮性肾炎间质性肾炎（急性、慢性）肾盂肾炎（急性、慢性）膜增生性肾炎肾结核多囊肾、肾囊肿（合并感染） 七、 内分泌疾病糖尿病（合并低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、感染及其他严重并发症）甲状腺机能亢进（含不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼）甲状腺炎（急性、亚急性）席汉氏综合征垂体功能减退尿崩症痛风（严重）甲状腺机能减退症甲状旁腺疾病肾上腺皮质功能亢进症（包括柯兴氏综合征、醛固酮增多症）阿狄森氏病 八、 神经内科疾病病毒性脑炎真菌性脑膜炎化脓性脑膜炎脑脓肿脑血栓形成（病程在一周之内或有严重合并症者）脑栓塞前庭神经元炎脊髓空洞症帕金森氏病（重症）重症肌无力周期性麻痹多发性神经根炎运动神经元疾病脑出血蛛网膜下腔出血频发癫痫癫痫持续状态视神经脊髓炎脊髓压迫症（严重）急性脊髓炎多发性硬化短暂性脑缺血发作（频繁）脑动脉炎大舞蹈病遗传性共济失调进行性肌营养不良多发性肌炎肝豆状核变性 九、 妇产科疾病子宫脱垂手术治疗生殖系统瘘手术治疗功能性子宫出血葡萄胎巴氏腺囊肿手术治疗宫颈糜烂癌前期病变输卵管积脓子宫积脓子宫内翻手术治疗外阴溃疡癌前病变外阴苔藓样增生盆腔炎（急性、亚急性）盆腔脓肿阴道前后壁膨出手术治疗子宫内膜异位症子宫内膜增殖症宫外孕先兆流产妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病妊娠呕吐（并电解质紊乱）妊娠期肾病综合征 十、 眼科疾病球内异物取出术视乳头炎急性泪囊炎角膜炎（严重）眼内炎炎性假瘤巩膜炎（严重）眶蜂窝组织炎增殖性玻璃体视网膜病变慢性泪囊炎手术治疗急性青光眼青光眼手术治疗白内障手术治疗眼外伤（严重）葡萄膜炎（严重）交感性眼炎视网膜脱落后天性麻痹性斜视手术治疗球后视神经炎玻璃体出血视网膜动、静脉阻塞急性视网膜坏死角膜移植 十一、 耳鼻喉科疾病 耳、鼻、咽、喉部外伤（严重）前庭神经炎鼻、咽部血管瘤手术治疗鼻中隔偏曲手术治疗鼻息肉手术治疗声带息肉、小结节手术治疗耳源性眩晕（严重）慢性鼻窦炎手术治疗慢性中耳炎、乳突炎手术治疗膜迷路积水手术治疗慢性扁桃体炎手术治疗气管异物 十二、 口腔、颌面部疾病口腔、颌面部外伤（严重）颌骨骨髓炎手术治疗颌骨骨结核手术治疗涎腺囊肿手术治疗嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗颞下颌关节强直手术治疗口腔、颌面部间隙感染下颌骨髁状突高位切除颞下颌关节盘摘除手术治疗放射性骨坏死口腔、颌面部神经性疾病口腔、颌面部后天组织缺损畸形手术治疗 十三、皮肤及结缔组织病剥脱性皮炎泛发性湿疹天疱疮及类天疱疮硬皮病（重症）深部真菌病药物性皮炎（重症）带状疱疹（重症）皮肌炎系统性红斑狼疮红皮病白塞氏综合征 十四、 精神病精神分裂症强迫症（严重）疑病症（严重）恐怖症（严重）抑郁症（严重）更年期精神病 十五、 肿瘤各种良、恶性肿瘤的手术治疗各种恶性肿瘤的化疗各种恶性肿瘤的放疗 十六、 普通外科疾病丹毒（重症）甲状腺疾病手术治疗颈部肿块手术治疗乳腺包块手术治疗下肢静脉曲张（重症）下肢静脉血栓形成动脉栓塞动脉瘤手术治疗损伤性动、静脉瘘急性化脓性腱鞘炎气性坏疽破伤风腹壁开放性损伤手术治疗腹股沟疝手术治疗切口疝手术治疗腹部内脏挫裂伤手术治疗急性化脓性腹膜炎腹腔脓肿肠系膜静脉栓塞胃石手术治疗幽门肥厚症瘢痕性幽门梗阻消化道造瘘术消化性溃疡手术治疗应激性溃疡出血消化道憩室手术治疗十二指肠淤滞症肠梗阻肠穿孔各种消化道瘘溃疡性结肠炎急性坏死性肠炎急性阑尾炎手术治疗阑尾周围脓肿手术治疗肛门、直肠损伤手术治疗肛门、直肠异物手术治疗肛门、直肠周围脓肿手术治疗肛门、直肠狭窄手术治疗复杂性肛瘘手术治疗痔疮、肛裂手术治疗肝脓肿肝囊肿手术治疗胆系结石手术治疗胆系感染手术治疗胆系结石碎石治疗胆管囊性扩张手术治疗急性化脓性梗阻性胆管炎胰腺结石手术治疗胰腺假性囊肿手术治疗脾切除手术治疗男性乳腺增生症手术治疗付乳腺切除术 十七、 心胸外科疾病食管穿孔、破裂损伤手术治疗气管、支气管外伤手术治疗食管裂孔疝手术治疗食管狭窄手术治疗胸外伤伴血气胸或肋骨骨折乳糜胸脓胸支气管扩张症手术治疗肺大泡手术治疗肺减容手术治疗肺囊肿手术治疗肺隔离症手术治疗外伤性膈肌病变胸廓出口综合征手术治疗贲门失弛缓症手术治疗肺动静脉瘘手术治疗心脏瓣膜病手术治疗缩窄性心包炎手术治疗冠心病冠状动脉搭桥手术治疗心脏及大血管、心包损伤血管瘤手术治疗先天性心脏病手术治疗 十八、 泌尿外科疾病急性前列腺炎急性睾丸炎急性副睾炎泌尿系结石泌尿系梗阻手术治疗肾上腺疾病的手术治疗前列腺增生手术治疗泌尿生殖系器官外伤睾丸鞘膜积液手术治疗精索静脉曲张手术治疗肾下垂手术治疗肾移植隐睾手术治疗 十九、神经外科疾病颅内血肿颅内脑疝颅内、椎管内占位性病变脑脓肿脊髓损伤癫痫手术治疗脑血管病手术、介入治疗帕金森氏病手术治疗颅脑损伤（重型）三叉神经痛手术治疗颅底骨折脑积水手术治疗 二十、骨伤科疾病四肢长骨骨折四肢骨关节骨折及脱位脊椎损伤骨盆骨折腰椎间盘突出症手术治疗大关节韧带断裂伤半月板破裂骨性、化脓性、结核性关节炎及其他骨结核骨髓炎（急性、慢性）股骨头坏死断肢再植神经、肌腱、大血管断裂伤手术治疗骨骺板损伤颈椎病手术治疗椎管狭窄手术治疗腰椎峡部崩解并椎体滑脱骨关节疾病人工关节置换术创伤后骨、关节畸形并功能障碍手术治疗截肢 二十一、烧伤轻度烧伤（特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人）中度烧伤（面积大及老人）重度烧伤 二十二、非职业性特殊疾病有毒气体中毒（重度）误服、接触中毒（重度）中暑（重度）电击伤（重度）溺水 二十三、其它毒血症脓毒血症败血症高血压原因待查咯血原因待查黄疸原因待查休克无症状性蛋白尿、血尿 注：1、参保人罹患上述目录所列疾病的，其住院费用纳入统筹金支付。2、 参保人罹患非上述目录所列疾病但病情严重须住院治疗的，经就诊医院向市医疗保险机构申请获批准后，其住院费用可纳入统筹金支付。3、本目录的病种分科系一般性划分。各医院可按各自具体情况及疾病的不同发展阶段收入相关科室治疗。 哪些病种的门诊医疗费可由统筹金支付？ 职工患下列疾病，并办理了青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证（以下简称门诊大病医疗证）后，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费纳入社会统筹金支付范围： 1、恶性肿瘤放疗、化疗；2、尿毒症透析治疗；3、器官移植抗排异治疗；4、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)；5、肺心病(出现右心衰竭者)；6、哮喘(年住院三次以上者)；7、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；8、类风湿性关节炎(活动期)；9、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)；10、障碍性贫血；11、白血病(需继续化疗者)；12、帕金森氏病；13、脑垂体瘤；14、进行性延髓麻痹；15、重症肌无力；16、柯兴氏病；17、尿崩症；18、原发性醛固酮增多症；19、原发性神经性肌萎缩；20、脑白质多发性硬化；21、骨髓异常增生综合症（MDS）；22、真性红细胞增多症；23、原发性血小板增多症；24、溶血性贫血（含各种原因的溶血性贫血）；25、过敏性紫癜并肾病；26、POEMS综合症；27、骨髓纤维化；28、血小板减少性紫癜；29、白塞氏病；30、皮肌炎；31、硬皮病；32、结节性多动脉炎；33、脂膜炎；34、结核病抗痨治疗；35、肺栓塞；36、慢性肾功能不全；37、心肌病合并心衰；38、先天性心脏病心功能IV级；39、风湿性心脏瓣膜病心功能IV级；40、恶性肿瘤保守治疗；41、股骨头缺血性坏死；42、肢端坏疽；43、精神病门诊治疗；44、重型肝炎；45、肝硬化；46、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。