道路交通事故技术鉴定与理赔.doc

2022年-2023年建筑工程管理行业文档 齐鲁斌创作道路交通事故技术鉴定与理赔：第二章 交通事故中人体伤残及鉴定 第二节 颅脑、脊髓和周围神经的伤残及其鉴定 一、颅脑、脊髓和周围神经的结构和功能 颅脑一般是指头皮、颅骨和脑三部分。头皮可分为三层：皮肤及皮下组织即浅筋膜层、帽状腱膜层和骨膜层，如图2-1所示。颅骨有颅盖骨和颅底骨。脑的形态、结构和功能均很复杂。人脑可以分为端脑、间脑、中脑、后脑(包括脑桥和小脑)以及延髓五个部分。中脑、脑桥和延髓一起合称为脑干。 图2-1 颅外软组织 脊髓位于椎管内，上至枕骨大孔接连延髓，下达第一腰椎的下绿。脊髓有两个膨大，颈膨大和腰膨大。它可分为左右对称的两半，两半的外侧有31对脊神经前、后根出入脊髓，如图2-2所示。脊髓内通行着大量的神经细胞和神经纤维。脊髓在脑和躯体感受器之间起着联络的作用，它既可在脑的控制和调节下完成功能，又叫以靠自己来完成若干简单的反射，如腱反射和屈肌反射，甚至排粪和排尿反射。 图2-2 脊髓的形态 周围神经是指中枢神经系(脑和脊髓)以外的神经成分，它是由神经和神经节构成。根据发出的部位和分布区域的不同，通常把周围神经系分为三部分：(1)脊神经，与脊髓相连，主要分布于躯干和四肢。脊神经有颈神经、胸神经、腰神经、骶神经和尾神经。它们包括膈神经、腋神经、正中神经、尺神经、桡神经、股神经、坐骨神经等。(2)脑神经，与脑相连，主要分布于头部。脑神经有12对，如面神经、三叉神经、视神经等。(3)内脏神经，与脑和脊髓相连，主要分布于内脏。内脏神经分为内脏运动神经和内脏感觉神经。内脏运动神经又分为交感神经和副交感神经。 二、颅脑、脊髓和周围神经伤残的表现及检测方法 1颅脑损伤1)颅脑损伤的分类颅脑损伤可分为以下三种：头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。(1)头皮损伤：有头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤等。小的头皮血肿在12周左右吸收，大的血肿需要46周才吸收。头皮裂伤出血较多，可引起失血性休克。头皮撕脱伤可引起失血性休克或疼痛性休克，有的引起感染，甚至头皮缺失。头皮损伤均为直接暴力作用造成。由于暴力的大小、速度、方向、次数、暴力作用及致伤物的性状不同，可以形成不同的头皮损伤。其受伤机制是由于暴力所致的撞击、挤压、牵伸作用或颅骨骨折骨片的刺伤。(2)颅骨损伤：有颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折及凹陷性骨折。颅骨骨折如果是头颅被车轮碾压或外力碰撞造成的，多为粉碎性骨折，如图2-3所示。颅骨变形、头颅裂开或脑组织外露如为裂纹或线状骨折，常常伴有头皮血肿，致伤原因主要是由于头部受到车、物的碰撞或头部直接与地面发生碰撞造成的。颅底骨折通常从外表无法判断其存在，但可以通过某些症状帮助确定，如图2-4所示。如眼周青紫色(俗称熊猫眼)，提示可能存在颅前窝骨折；鼻腔、外耳道有血性液体流出时，提示可能存在颅中窝骨折。图2-3 颅骨粉碎性骨折 图2-4 颅底骨折 (3)脑损伤：闭合性脑损伤发生的原因主要由于颅骨变形导致脑组织受挫和脑在颅腔内震动移动造成。更主要的原因是脑在颅腔内发生剧烈震动移动的结果。由于作用力的部位和方向不同，脑在颅腔内可产生不同的移动形式，其中主要为直线运动和旋转运动形式。汽车事故时因高处坠落，头部首先着地，或头部碰撞在汽车上或地面上，结果不仅在着力部位发生损伤，而且常常沿着暴力作用的方向发生更严重和更广泛的对冲性脑损伤，如图2-5所示，包括有：图2-5 对冲性脑损伤 脑震荡：头部受到暴力作用后，立即出现短暂的脑功能障碍，表现为短暂的意识丧失，逆行性遗忘，恶心、呕吐、头痛头昏等症状。弥漫性轴索损伤。脑挫伤：指暴力作用头部时，在暴力的直接作用部位或暴力直接作用部位之对称(对侧)部位，由于脑组织与颅骨内壁发生碰撞而引起脑组织挫伤，称为脑挫伤。暴力 图2-5对冲性脑损伤直接作用部位出现的脑挫伤叫冲击伤，在对称(对侧)部位出现的脑挫伤叫对冲伤。脑挫伤多发生于额前部、颅底等处，严重者可发生脑疝或死亡。交通事故中，具有脑挫伤的伤者一般在伤后立即出现意识障碍，持续时间长，产生深度昏迷，有时伴有颅骨骨折和颅内出血。脑干损伤和下丘脑损伤。颅内血肿：包括硬脑膜外血肿，出现昏迷清醒再昏迷(具有中间清醒期)，并伴有呕吐、意识障碍逐渐加深等症状。硬脑膜下血肿比硬脑膜外血肿发展慢，伤者常常是神志清醒，只是稍感有头部不适，但数小时后甚至数日后出现头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。脑内血肿：脑内血肿是由于脑组织内小血管破裂，出血形成血肿，可压迫脑组织。颅内血肿常常伴有脑挫伤及其他颅脑损伤、脑室内血肿和迟发性外伤性颅内血肿。其中尤为重要的是合并脑损伤。2)颅脑损伤的表现颅脑损伤中脑损伤是最主要的，脑损伤的病理改变及程度，取决于暴力的速度、面积及作用于头上的部位、方向和受伤时头部的活动性等。应特别强调的是没有头皮损伤及颅骨骨折时，也可能发生脑损伤。颅脑损伤的表现因其损伤程度而异。(1)昏迷：是颅脑损伤病人最常见的症状，常分为三类，即轻度昏迷，意识朦胧，痛刺激反应存在，保留浅、深反射；中度昏迷，躁动不安，痛刺激反应迟钝，角膜、吞咽反射迟钝，浅反射消失，深反射亢进或消失，小便失禁；重度昏迷，一切刺激均无反应，四肢肌张力消失或增加，并有尿潴留。(2)头痛，呕吐。(3)瞳孔改变：双瞳孔缩小，光反应消失，伴随高烧，常表示前脑损伤。双瞳孔不等大或变形，常表示中脑损害，双瞳孔不等，可见于眼外伤。(4)肢体活动障碍：脑损伤很少造成完全性单瘫；偏瘫以半球损伤最为多见，常为不完全性；三肢瘫及截瘫很少见。不自主运动：不受主观意志支配的动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。自主运动：受主观意志支配的动作。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若作肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。(5)肌张力变化，即消失或亢进：双侧肌张力不对称时，张力增高或张力消失侧表示有瘫痪的可能。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。(6)癫痫：外伤后颅内出血、脑挫裂伤、血肿压迫、骨折片及异物刺激等均可引起发作。(7)脑疝及生命体征变化。3)颅脑损伤的检查检查应按精神状态、颅神经、运动、感觉、反射等记录在案。(1)病史采集：注意头痛的部位、性质、时间、规律、程度、伴随症状等，麻木的性质、分布、发展过程。惊厥的先兆、发作规律、经过等。瘫痪的部位、伴随症状及起病急慢等。(2)高级神经活动：注意对意识障碍的，应判明嗜睡、昏睡、昏迷等。注意对智力、记忆、思维等检查。注意有无失语。(3)头、面、颈及脊柱的检查：注意头部伤痕、颅骨缺损、颈部强直、畸形等。(4)颅神经的检查：嗅神经损害时，嗅觉减退或消失。视神经损害时，视力减退或失明，视野缺损。瞳孔不等，对光反射迟钝或消失，常由于视神经或动眼神经受损所致。面神经的检查应注意下半部面肌瘫痪为对侧中枢性面神经损害，而一侧面神经周围性损害时，病侧面肌瘫痪。检查听神经损伤可用耳语、钟表声及音叉等，判断有无听力减退或耳聋。(5)运动。(6)肌形态：两侧肌肉有无萎缩。(7)不自主运动：不自主的、无目的的、不受主观意志支配的异常动作，如痉挛、抽搐、震颤动作等。注意肢体运动的幅度、力量大小和速度，并对两侧肢体的活动进行比较，常在瘫痪侧的肢体活动减弱或消失，若做肢体坠落试验时，瘫痪侧的肢体坠落迅速而沉重，无瘫痪侧的肢体坠落缓慢。但受伤人深昏迷时，去大脑强直或肌张力消失，则不能估计瘫痪的程度。(8)肌张力变化：指安静状态下肌肉的紧张度。肌张力减低时，表现为肌肉和关节松弛，被动运动时阻力减弱或消失。肌张力增强时，表现为肌肉较坚硬，被动运动时阻力增强。(9)肌力：肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量，共有6级，0级为完全瘫痪，5级为正常。(10)共济运动：共济运动检查的方法有多种，常使用的方法有指鼻试验和恢复动作。共济运动失调为小脑、前庭损伤的结果，一侧小脑半球损伤，可出现同侧小脑共济失调，并以上肢较显著；小脑双侧损伤时，可出现双侧平衡紊乱。(11)感觉：浅感觉(痛、温、触觉)，深感觉(关节位置觉、振动觉)，复合感觉(皮肤定位感觉、二点辨别觉)。(12)反射：反射普遍性减低或亢进意义不大，而两侧不对称时则有意义。深反射：主要为肱二头肌、肱三头肌、膝、跟腱反射。浅反射：刺激皮肤或粘膜所引起的反射，主要为腹壁反射、肛门反射和提睾反射。若受伤人昏迷较深时，则浅反射多不能引出。病理反射：在正常情况下没有病理反射，只有在中枢神经系统的椎体受损时，才有病理反射出现。病理反射检查常用的方法有霍夫曼(Hoffmann)氏征、巴彬斯基(Ba-binski)氏征、夏达克(Chad-dock)氏征及戈登(Gordon)氏征等。辅助检查包括：颅骨的X光照片、CT检查、MRl、脑诱发电位检查、脑血管造影、脑气造影及脑超声波检查等。4)影响颅脑损伤的因素交通事故中影响颅脑损伤的因素很多，其中重要的有以下四个方面：(1)暴力的形式：暴力形式一般是由于车祸时高处坠落、摔倒，头部着地或高坠时臀部或两足着地头部间接受伤。(2)致伤物的形状、性质。(3)受伤时人所处的状态：其姿势是立位、坐位、蹲位、卧位或跑步状态等，由于人体所处的状态不同，出现的伤型亦可以是各种各样的。(4)受伤部位的组织结构：人的头部是一个球状体，其功能十分复杂，不同部位有不同的解剖结构和生理功能，以相同的暴力作用于不同的部位，可以发生不同的结果。 三、脊髓损伤 1分类1)脊髓休克脊柱骨折后，伤员发生骨折平面以下的迟缓性瘫痪。脊髓本身并无明显的器质性改变，脊髓周围亦无压迫性的血肿或骨片。脑脊液流动畅通。13周后，运动和感觉逐渐恢复，最后瘫痪完全消退，并不留下任何神经系统的后遗症。这种脊髓机能性瘫痪在临床上称为脊髓休克。2)硬膜外血肿、韧带或骨块对脊髓造成的机械性压迫脊柱骨折后，椎管前壁后纵韧带下的血肿、骨折椎体的后上缘或其骨片向后移位、颈椎齿状突骨折向前移位、横韧带撕裂合并齿状突向后移位、关节突骨折合并脱位、关节突跳跃形成交锁等都可压迫脊髓造成不同程度的迟缓性瘫痪。如不将压迫解除，则损伤在脊髓圆椎以上的病例，其迟缓性瘫痪将在24周内渐渐变为痉挛性瘫痪，脊髓因循环障碍产生缺血性软化和萎缩，结果瘫痪就变成永久性的瘫痪。3)脊髓本身的破坏包括髓质内的血肿、髓质内的神经纤维束的断裂和髓质内的神经细胞的破坏。这往往是由骨折碎片刺入椎管所致。其产生的神经症状常为永久性的，脊髓圆椎以上的病例，36周后迟缓性瘫痪渐渐变为痉挛性瘫痪。必须注意的是以上3种脊髓损伤的改变很少单独发生，多混合出现。 2脊髓损伤的表现脊髓损伤后，由于损伤原因和损伤程度不同，表现也不同。脊髓半横切损伤时，损伤平面以下损伤侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛、温觉消失。颈髓部分受压时，有的出现下肢瘫痪而上肢仍可运动的表现。颈髓前方严重受压时，可引起前侧脊髓综合症，可以表现为四肢瘫，但是下肢和会阴部仍可保留位置觉和深感觉。颈髓损伤时，呼吸困难表现为因肋间肌瘫痪而出现的胸式呼吸消失，仅存腹式呼吸。肺部感染是常见的严重的合并症之一。其他严重的合并症有褥疮、泌尿系感染和结石、便秘及体温调节功能紊乱等。 3脊髓损伤的检查方法脊髓损伤可伴有或不伴有脊柱骨折、脱位或骨折脱位。神经系统检查包括感觉、运动、反射、交感神经、尿道和肛管括约肌等。若仅有胸部呼吸而无腹部呼吸，则为胸髓中部以下损伤。上颈髓损伤显示上肢完全瘫痪；下颈髓损伤，则为上肢屈肘位瘫痪。脊髓损伤是很复杂的神经损伤，根据胸腹肌的活动和呼吸情况可了解神经损伤的部位。检查躯干和肢体的触觉、痛觉，以明确麻痹平面；肢体的肌力、腱反射、提睾反射和肛管反射可以了解损伤平面；球状海绵体反射可提示脊髓休克已结束。  四、周围神经损伤 1周围神经损伤的分类1)按损伤原因可分(1)神经挤压伤：如由于肱骨干中下段骨折造成的桡神经受压而受损伤；肱骨内髁骨折，压迫尺神经；腓骨颈骨折压迫腓总神经等。一般为神经轴退变，但鞘膜和结构仍完整。(2)神经挫伤：神经受较小、较钝的暴力冲击而受损，如腕月骨脱位对正中神经的损伤。神经轴和鞘膜多完整。(3)神经裂伤：常由于锐利的骨折端刺伤神经所致。如肱骨干中下段骨折及肱骨髁上骨折，其锐利的骨折端造成桡神经及正中神经裂伤。神经轴和鞘膜全部或大部分断裂。神经牵拉伤：常见于肘关节前脱位。轻者仅神经传导功能暂时丧失。肩部极度外展或肩部下压，颈部向对侧偏斜性损伤，可造成臂丛神经牵拉伤，神经损伤较严重，大部分不易恢复。2)按神经损伤程度分(1)神经干完全断裂：多见于开放性损伤。神经功能完全丧失。伤后两断端收缩分离，其间为疤痕组织填充，远端产生瓦勒氏变性。不能再生及恢复功能。(2)神经轴和鞘膜部分断裂：多见于严重的挫伤和开放性损伤。神经功能部分保存。(3)神经轴变性和鞘膜完整：常见于挤压伤，亦发生瓦勒氏变性。但神经外膜完整，损伤不广泛，内部出血不多，神经轴再生后，可自行恢复功能。(4)神经轴和鞘膜完整：神经轴变性和鞘膜完整但神经传导功能丧失。多见于挫伤和轻度的牵拉伤，数周后功能多可自行恢复。 2周围神经损伤的表现1)感觉功能丧失包括浅、深各种感觉功能丧失。2)运动功能障碍肌张力减低，肢体迟缓，反射消失，逐渐发生肌肉萎缩，伤后3个月即有明显肌肉萎缩，12年后达到极点。3)血管运动麻痹和营养障碍损伤神经分布区皮肤变光滑、发红、温度升高、无汗或少汗。皮肤、指甲、肌肉及骨关节萎缩变性，指甲粗糙，骨质疏松，关节僵直。4)感觉过敏不完全性损伤可保留一部分功能，但可有感觉过敏现象，轻者为感觉异常，重者轻微触按，针刺及冷、热改变都可引起模糊、弥漫和放射性疼痛，称为灼性神经痛。肌肉和神经干对触压都很过敏。 3周围神经损伤的检查应详细了解损伤原因、受伤部位、麻痹发生的时间、伤后是否恢复等。1)感觉检查检查皮肤浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉，应用针刺、棉纱和冷、热水试管，绘图描述感觉减退或消失的范围。深感觉为肌肉和骨关节的感觉，可检查手指或足趾的位置觉，及用音叉检查骨突出的震动觉。2)运动检查神经损伤后，它所支配的肌肉不能有随意运动。发汗试验：周围神经损伤后，在其分布区作发汗试验，可显示分布区无汗或少汗。3)Tinel试验神经损伤后，用手指或小锤轻轻叩击受伤神经的远段，并逐渐向近段移动，如该神经分布区有蚁走感或麻刺感，则为神经恢复现象。 4各周围神经损伤的特点1)臂丛神经损伤臂丛神经较固定且表浅，容易受到直接暴力损伤或牵扯性损伤。牵扯性损伤的机制是当暴力撞击伤者的头部或肩部，使头向对侧偏斜，或使肩部下沉，或二者同时发生，结果为臂丛损伤。肩关节前脱位、肱骨外科颈骨折移位等都能压迫臂丛神经。表现为肩和上臂的运动功能丧失，肘关节不能屈伸，腕和掌指关节也不能背伸，或另有小、环指的屈伸功能丧失和手的内在肌瘫痪，上肢外侧或内侧麻木。2)桡神经损伤肱骨干中下段骨折或髁上骨折，可挫伤桡神经，陈旧性骨折可因大量骨痂生长而挤压桡神经。损伤后主要出现腕下垂，所有伸指肌及拇外展功能都丧失。第一、第二掌骨背面皮肤感觉消失。3)正中神经损伤常继发于肱骨髁上骨折及月骨脱位，多为挫伤或挤压伤。继发于肩关节脱位者为牵扯伤。正中神经损伤平面位于肘关节以上，则出现患肢屈腕、屈拇、屈食指、中指深肌功能丧失，大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失，桡侧三个半手指感觉消失。损伤平面位于腕关节，则出现拇指对掌功能丧失，大鱼际肌萎缩及桡侧三个半手指感觉消失，如图26所示。图2-6 正中神经损伤表现 4)尺神经损伤多为挤压伤或牵扯伤，在腕部可见于切割伤，也可见于肱骨髁上骨折，内上髁骨折，肘关节脱位。尺神经在腕部损伤主要出现小指及环指尺侧半感觉消失，小鱼际肌、骨间肌萎缩，各指不能内收、外展，掌指关节过伸，指间关节屈曲的畸形如图2-7。尺神经在肘部损伤除出现上述症状外，还有尺侧屈腕肌，环、小指的屈指深肌的功能丧失。图2-7 尺神经损伤表现 5)坐骨神经、胫神经与腓总神经损伤坐骨神经损伤后，膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉都瘫痪，大腿后侧、小腿后侧及外侧和足部全部感觉消失，足部出现神经营养性改变。胫神经损伤可引起小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌及足底部肌瘫痪和足部感觉消失。腓总神经损伤可引起小腿深肌及腓骨长、短肌瘫痪，出现足下垂症状。 五、颅脑、脊髓和周围神经伤残的分级鉴定 1颅脑、脊髓和周围神经伤残的一些术语1)精神障碍累及中枢神经系统的感染、外伤、缺氧、代谢障碍等，直接或间接地损害人脑的正常结构与功能，引起精神障碍。交通事故中引起的精神障碍多见于脑器质性精神障碍。脑器质性精神障碍是指脑部有组织形态方面改变所致的精神障碍。常见的脑器质性综合症有急性脑病综合症和慢性脑病综合症。慢性脑病综合症包括遗忘综合症、痴呆和阿尔采末病等。2)智力、智力商数及智力缺损智力是每个人具有确定的、不变的心理能力的等级。它能用智力测验客观地测量，并且可用一个数，即智力商(数)或IQ来表示。要计算个体的智商，我们用测验成绩除以平均成绩，再乘上100即可。因此，平均智商应该是100；若智商超过100，则表示其智力等级高于平均智商，100以下表示智商水平低于平均智商。大约半数人口的智商介于90100之间，只有约2人口的智商是高于130或低于70。智力缺损的定义：因事故损伤所致的一个人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应能力的障碍。智力缺损程度的区分以智力商数(intelligence quotient，IQ)及社会适应能力来区分。(1)极度智力缺损：IQ值20以下；适应能力缺乏，终生生活需要别人全部照料；(2)重度智力缺损：IQ值2034；适应能力明显削弱，生活需别人协助；(3)中度智力缺损：IQ值3549；适应能力明显削弱，生活可自理，可从事简单劳动；(4)轻度智力缺损：IQ值5070；适应能力减弱，学习和工作效率低下。3)植物状态认知功能丧失，无意识，不能执行指令，有自主呼吸和血压，有周期性的睡眠与觉醒，不能理解或表达语言，能自动睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性的眼球运动，丘脑下部功能及脑干功能基本保存。4)失语症人的语言中枢多集中于大脑的优势半球(右手利者在大脑左半球，左手利者在大脑右半球)，因而外伤后大脑的优势半球受损，则可能发生伤者的语言功能的丧失。次要大脑半球受损时，失语症大都不明显。5)运动性失语颅脑外伤时，颅骨塌陷伤及或颅内血肿压迫大脑运动性语言中枢常引起运动性失语症，受伤人丧失言语或书写能力，但能听懂理解别人说话的意义和内容，看懂文字，表现为不能用词来表达自己的思想。严重的运动失语症的受伤者，只能说“是”或“不”字，不能说出整句话。6)感觉性失语感觉性语言中枢在颞上回后部，受损时伤者主要不能理解别人说话的意思，但能说话及书写，能听到别人说话的发音，但常语无伦次，使别人难以理解其内容，就像听到不懂的外语一样。7)失读症能看到文字符号的形象，但读不出字音，不知其义，似文盲，多伴有失写、失算、体象障碍、空间方位失认等。8)失写症无法用文字的书写来表示其意。9)瘫痪表现为自主运动时肌力减退(不完全性瘫痪)或消失(完全性瘫痪)，上、下运动神经元的损害都可引起瘫痪，分别引起中枢性瘫痪和周围性瘫痪。10)癫痫癫痫是一组以在病程中有反复发作的神经元异常放电引起暂时性突发性大脑功能失常为特征的综合症。根据有关神经元的部位和放电扩散的范围，功能失常可能表现为运动、感觉、意识、行为、植物神经等不同的障碍。成人严重的闭合性颅脑外伤可引起癫痫：癫痫发作的形式很多，最常见的为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作。 (5)四肢瘫(二肢以上肌力2级以下)；(6)偏瘫或截瘫(肌力2级以下)。3)级伤残(1)重度智力缺损或精神障碍，不能完全独立生活，需经常有人监护；(2)严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月1次以上或局限性发作平均每月4次以上或小发作平均每周7次以上或精神运动性发作平均每月3次以上；(3)严重运动性失语或感觉性失语；(4)严重不自主运动或共济失调；(5)四肢瘫(二肢以上肌力3级以下)；(6)偏瘫或截瘫(肌力3级以下)；(7)大小便失禁难以恢复。4)级伤残(1)中度智力缺损(智商49以下)或精神障碍，日常生活能力严重受限，间或需要帮助；(2)单侧面瘫难以恢复，容貌损毁，进食和语言功能障碍；(3)四肢瘫(二肢以上肌力4级以下)；(4)偏瘫或截瘫(肌力4级以下)；(5)阴茎勃起功能完全丧失。5)级伤残(1)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，偶尔需要监护；(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每三月1次以上或局限性发作平均每月2次以上或小发作平均每周4次以上或精神运动性发作平均每月1次以上；(3)严重失语或失认症；(4)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力2级以下)；(5)单瘫(肌力2级以下)；(6)大便或小便失禁难以恢复。6)级伤残(1)中度智力缺损或精神障碍，日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要助；(2)严重失读伴失写症；(3)偏瘫或截瘫(一肢以上肌力3级以下)；(4)单瘫(肌力3级以下)； (5)阴茎勃起功能严重障碍。7)级伤残(1)轻度智力缺损(智商70以下)或精神障碍，日常生活有关的活动能力严重受限；(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每六月1次以上或局限性发作平均每两月2次以上或小发作平均每周2次以上或精神运动性发作平均每两月1次以上；(3)严重构音障碍；(4)偏瘫或截瘫(一肢肌力4级)，(5)单瘫(肌力4级)；(6)半身或偏身型完全性感觉缺失。8)级伤残(1)轻度智力缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受限；(2)半身或偏身型深感觉缺失；(3)阴茎勃起功能障碍。9)级伤残(1)轻度智力缺损或精神障碍，日常活动能力大部分受限；(2)外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作一年1次以上或局限性发作平均每六月3次以上或小发作平均每月4次以上或精神运动性发作平均每六月2次以上；(3)半身或偏身型浅感觉缺失；(4)严重影响阴茎勃起功能。10)级伤残(1)神经功能障碍，日常活动能力部分受限；(2)外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变；(3)轻度不自主运动或共济失调；(4)视觉障碍，包括：斜视、复视、视错觉、眼球震颤等；(5)半身或偏身型浅感觉分离性缺失；(6)一肢体完全性感觉缺失；(7)节段性完全性感觉缺失；(8)轻度失语或构音障碍；(9)影响阴茎勃起功能。 六、受伤人员颅脑、脊髓及周围神经损伤轻、重伤伤情鉴定 1轻伤以下情况可考虑为轻伤：(1)帽状腱膜下血肿：头皮撕脱伤面积达20cm2(儿童达10cm2)；头皮外伤性缺损面积达12cm2(儿童达5cm2)。(2)头皮锐器创伤：伤口累计长度达8cm、儿童达6cm。(3)头皮钝器创伤：伤口累计长度达6cm，儿童达4cm。(4)颅骨单纯性骨折。(5)头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。 道路交通事故技术鉴定与理赔：第二章 交通事故中人体伤残及鉴定 第三节 颌面部和颈部的伤残及其鉴定 一、领面部和颈部的结构和功能 1眼眼是视觉器官，可分为眼球、视路和眼的附属结构三部分。眼球可分为眼球壁和内容物两部分。眼球壁由三层膜构成(纤维膜、葡萄膜和视网膜)，眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体和角膜构成眼的屈光系统。视路是神经纤维从视网膜到大脑视中枢的经路。眼的附属结构包括眼睑、结膜、眼外肌和眼眶，如图2-8所示。图2-8 眼球的解剖图 2鼻鼻包括外鼻、鼻腔、鼻窦三部分。外鼻位于面部的中央，下端游离突出，易受外伤。鼻腔是位于两侧面部之间的腔隙。在鼻腔的上方、上后方和两旁，有左右一对鼻窦环绕。鼻腔和鼻窦位于颅前窝、颅中窝、口腔和眼眶之间，仅仅由一层薄薄的骨板相互隔离，所以严重的鼻外伤可引起其周围结构的损伤。鼻腔的功能主要为呼吸、嗅觉和共鸣等。鼻毛对粉尘、细菌有过滤和清洁的作用。对吸入鼻腔的冷空气有调节至正常体温的温度调节作用。鼻腔内有丰富的腺体，能分泌大量的分泌物，提高吸人的空气的湿度，防止呼吸道粘膜干燥，起到湿润作用。 3耳外耳包括耳廓及外耳道。外耳道起始于耳甲底，内至鼓膜，外耳道分为软骨部和骨部。中耳包括鼓室、咽鼓官、鼓窦和乳突腔四部。内耳或谜路，外有骨壳，叫骨谜路。骨谜路内包括膜谜路。膜谜路内含有内淋巴。膜谜路和骨谜路之间腔隙，叫外淋巴隙，内含有外淋巴。骨谜路分为前庭、半规管和耳蜗三部分，如图2-9所示。图2-9 外、中、内耳的关系 耳是一种高度发育的感觉器官，其主要功能有二：一是听觉，二是平衡。外耳(耳廓及外耳道)可以帮助收集、传导声波，并有扩音的作用。外耳还能保护耳的深部结构免受外伤。中耳的传导声波变压装置，使声波能有效地顺利地传人内耳淋巴内。咽鼓管能维持中耳与大气压之间的气压平衡。声波经过耳蜗后，使其底部的神经末梢产生神经冲动，经过神经纤维到达中枢，引起听觉。人体的平衡最主要通过前庭器来完成。 4口腔口腔由牙齿、颌骨、唇、颊、腭、舌、口底和涎腺等组织器官组成。前为唇，后为咽门；上为腭，下为舌与口底；两侧为颊。闭口时，上下牙列、牙槽突和牙龈将口腔分为前部的口腔前庭和后部的固有口腔。牙齿由三部分组成：牙冠、牙根和牙颈。牙冠为露在口内的那部分，有牙釉质覆盖。舌是由横纹肌所组成的肌性器官。作为消化道起端，口腔有唇、舌用以进吸食物；牙用于咀嚼食物；舌和双颊的活动，将食物与唾液拌匀，送与牙齿咀嚼并吞咽；并借舌的味蕾辨别食物的味。口腔务器官的协调动作，对完成发音和语言的清晰起很大作用。人的一生有两副牙齿，生后6-8个月出第一颗乳牙，在两岁乳牙全部齐集。乳牙一共20个，上下左右各5个。从6岁左右出恒牙，致12岁之间，乳牙逐渐脱落，恒牙相继萌发，恒牙和乳牙发生交替。牙齿的作用在于切割、研磨和撕裂食物。舌的运动由舌下神经支配，可作前伸、后缩、卷曲等多向活动，非常灵活。舌还具有味觉功能，能协助完成语言、咀嚼、吞咽等生理活动。 5颈部颈部上界为下颌骨的下缘，乳突尖和上项线至枕外粗隆的连线，下界为胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突的连线，上接头颅，下接躯干，是机体中枢连接全身的桥梁与纽带。 二、颌面部和颈部的损伤 1颌面部的范围和瘢痕面积的计算1)颌面部的范围面部的范围指前额发际下，两耳根前与下颌下缘之间的区域，包括额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部和耳廓。2)面部瘢痕面积的计算采用全面部和4等分面部以及实测瘢痕面积的办法分别计算瘢痕面积。 2眼的损伤1)视力障碍和视力障碍程度的区分(1)视力检查：中心视力检查法：用通用标准视力表检查远距视力和近距视力。对颅脑损伤者，应作中心暗点、生理盲点和视野检查。对有复视的更应详细检查。分析复视性质与程度。有关视力检查，鉴定人认为必要时，可选择适当的方法(如视觉电生理)进行测定。(2)视力障碍：因事故损伤所致的双眼视力低下，而难以从事正常工作学习或其他活动。评定视力障碍，应以“远距视力”为标准，参考“近距视力”。视力障碍程度的区分：视力(指远距视力)经用镜片纠正达到正常或接近正常视力的，都不作视力障碍论。最好矫正视力08以上为正常视力范围，0408为接近正常视力范围。  (3)视野缺损和视野缺损程度的区分：视野缺损：因事故损伤所致的眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围的缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。视野缺损程度的区分，依其程度的不同分为：视野完全缺损，直径0°；视野接近完全缺损，直径小于5°；视野极度缺损，直径小于10°；视野重度缺损，直径小于20°；视野中度缺损，直径小于60°；视野轻度缺损，直径小于120°。光觉检查与光觉缺损：光觉是视器官最基本的功能。用暗适应计、视网膜电流图和眼电图检查暗适应曲线是否正常。2)眼的伤残及其他检查眼是人体的暴露器官，易受外伤。眼组织结构精细而脆弱，受伤后往往发生一眼或双眼不同程度的视力障碍，重者可致失明或毁坏眼球。交通事故的眼外伤分为挫伤和穿通伤，由固体物击中或刺人眼各部组织，或因碰撞而造成。除本身造成的后果外，外伤后的感染和眼球内存留的异物引起的破坏有时更为严重。检查时应按解剖部位顺序进行。眼睑有无创口及创伤情况，然后检查角膜、结膜、巩膜有无创口及创口大小，有无眼内容物嵌顿、有无异物。检查眼前房、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体及眼底。检查受伤眼及未受伤眼的视力。如有眼球突出，应检查突出度及眼球运动情况。确定眼球内有无异物是很重要的。如有异物，则应摄X线片，及异物定位，加以证实。如有眼睑皮下气肿，则证明鼻窦受到伤害。还应检查有无颅骨及颅内的损伤。眼眶深部及眼眶尖的外伤，容易损伤视神经而使视力丧失。眼球的严重穿通伤，异物可以进入颅内。下睑及鼻侧球结膜下瘀血可以有颅骨骨折，并可根据有无恶心、呕吐及意识障碍等情况给予判断。眼球的挫伤和震荡伤可以引起角膜、巩膜、虹膜、睫状体及晶状体的挫伤。视网膜的挫伤可以引起视网膜震荡、黄斑变性、黄斑穿孔等。眼球挫伤还可引起青光眼。 3鼻的损伤鼻部的外鼻突出于面部的中央，容易遭受撞击和碰撞，发生鼻外伤的机会较多。其中以鼻部裂伤和鼻骨骨折最为多见。暴力的方向和大小决定鼻外伤和鼻骨骨折的类型。单纯的挫伤引起软组织肿胀及皮下淤血。侧面暴力引起鼻骨骨折的机会多见，暴力大时多为粉碎性骨折及大块骨片的骨折脱位。正面的暴力易引起鼻骨下段的骨折，使外鼻扁平，鼻根变宽。外鼻外伤经常伴随鼻中隔的外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折以及粘合剂膜撕裂。鼻骨骨折时检查可发现局部的触痛，双侧鼻骨不对称，骨摩擦感。鼻部有皮下气肿及捻发音，则说明有鼻咽膜的撕裂。外鼻畸形常在肿胀消退之后可明显看到。鼻腔检查中，应注意每侧鼻腔的通气情况，鼻中隔有无血肿及脓肿。怀疑有血肿及脓肿时，可经穿刺抽吸以确诊。根据鼻前庭内有无突起，以判断鼻中隔有无脱位。怀疑鼻骨骨折时，鼻骨X线拍片有助于诊断。严重的鼻外伤有时合并有颅前窝颅底骨折及硬脑膜撕裂伤，这时候可发生脑脊液鼻漏。如果鼻腔内有清水样液体流出，低头，咳嗽，及压迫颈静脉时，液体增多，则应检查液体中是否含有糖分，以便诊断。还应注意鼻的临近器官有无合并外伤，如牙槽、颅底的骨折或脑震荡等。鼻腔的检查方法包括鼻前庭检查法、前鼻镜检查法和间接鼻咽镜检查法，如图2-10所示。用额镜反射的光线即可看清楚鼻前庭的全貌。应用前鼻镜可以检查鼻腔底、中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、鼻中隔等。图2-10 间接鼻烟镜检查 对呼吸功能的检查一般通过前鼻镜检查，即可大致判断鼻腔通气情况。亦可用手指轮流堵住受检者的一侧鼻孔，嘱以另侧鼻孔呼吸，听其有无呼吸阻塞音，或以手背试其呼出气流的强弱。 嗅觉检查，用平常所用的香精、樟脑油、煤油、醋等作嗅觉检查物，并以水为对照剂。检查者随意选瓶，以两鼻轮流嗅之，并说明瓶中气味的性质。 4耳的损伤1)听力障碍和听力障碍程度的区分(1)听力障碍：因交通事故损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响，难以从事正常人的语言交流。(2)听力障碍程度的区分：听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准，听力级单位为分贝(dB)，一般采用500、1000和2000赫兹(Hz)三个频率的平均值。必要时可做脑干听觉诱发电位测定。损伤后，两耳听力减退按如下方法计算：(较好耳的听力减退×5较差耳的听力减退×1)÷6如计算结果，听力减退在60dB以上就属于重伤。由于随着年龄增大，听力亦会下降，当伤者年龄超过60岁时必须进行老年性听力损伤修正，从60周岁开始，年龄每增加一岁递减05dB。有关听力检查，鉴定人认为必要时，可选择适当的方法(如声阻抗、耳蜗电图、听觉脑干诱发电位等)进行测定。依照听觉灵敏度的平均听阈水平，听觉障碍分为：极度听觉障碍，91dB以上；重度听觉障碍，7190dB；中等重度听觉障碍，5670dB；中度听觉障碍，4155dB；轻度听觉障碍，2640dB。语言听力减退在25dB以下，属正常听力范围。鉴定人鉴定听觉功能时，一般应取得被鉴定人受伤前的听觉资料，或进行必要的调查，以证实其伤前听力状况。如果受伤前有听力障碍，受伤后听力障碍达到某伤残等级时，应对损伤、原发病变与听力障碍之间的因果关系做出鉴定。2)耳的伤残及其检查听觉损伤是法医工作实践中很常见而重要的内容之一。听力障碍常发生于耳部受到外伤或脑部受到外伤后。由于听觉系统在生理功能上的重要性，这类损伤较为特殊，对伤者各方面的影响也显而易见。严重的听力障碍会给伤者的日常生活带来很大的不便，工作能力、社会交往能力下降，并能影响伤者心理健康，产生自卑、畏缩心理。当头部受到外伤后引起鼓膜穿孔，中耳、内耳结构受损或出血，均可引起听力减退。耳廓外伤有挫伤、撕裂伤、切割伤、冻伤、烧烫伤等，由于耳廓血液供给不够丰富，受伤后容易感染，且不易愈合，如果软骨感染，愈后往往后遗耳廓畸形。如外伤后绿脓杆菌感染引起的化脓性耳廓软骨膜炎者，感染后软骨膜与软骨间因积脓而分开，可使大片软骨坏死，耳廓失去软骨支架，愈后疤痕收缩，耳廓卷缩变形，遗留畸形。当耳廓受伤后致耳廓部分或全部缺失，或耳廓显著变形，若经整形治疗终结后仍遗留有畸形，就会对伤者容貌完整、心理健康、社会交往、工作能力等产生不同程度影响。单独的外耳道损伤较少见，多由于乳突损伤、下颌骨损伤引起。凡有下颌骨损伤者，特别是下颁关节有损伤，应注意检查外