系统性红斑狼疮护理查房课件.ppt

系统性红斑狼疮护理查房第1页，此课件共22页哦概念概念系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。身免疫性结缔组织病。特点特点病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程 迁延，病情反复发作。本病以女性多见，育龄年迁延，病情反复发作。本病以女性多见，育龄年龄男女之比约为：。龄男女之比约为：。第2页，此课件共22页哦病因病因病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。发病机制发病机制可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子（感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常（感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常 的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致 病性自身抗体，引起组织损伤。病性自身抗体，引起组织损伤。第3页，此课件共22页哦病理病理本病的基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白变性，本病的基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白变性，结缔组织的基质发生黏液性水肿，坏死性血管炎。结缔组织的基质发生黏液性水肿，坏死性血管炎。受损器官的特征性改变有：受损器官的特征性改变有：*狼疮小体（苏木紫小体）狼疮小体（苏木紫小体）*“*“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变*狼疮性肾炎狼疮性肾炎第4页，此课件共22页哦眼消化系统血液系统神经系统肾脏肺与胸膜心血管骨骼肌肉皮肤黏膜全身症状临床表现第5页，此课件共22页哦诊断要点诊断要点1.1.蝶形红斑或盘状红斑；蝶形红斑或盘状红斑；2.2.日光过敏；日光过敏；3.3.口腔溃疡；口腔溃疡；4.4.非非畸形性关节炎或关节痛；畸形性关节炎或关节痛；5.5.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；6.6.肾炎（蛋白尿肾炎（蛋白尿.g/d或细胞管型尿）；或细胞管型尿）；7.7.神经系神经系统损伤（抽搐或精神症状）；统损伤（抽搐或精神症状）；8.8.血象异常（白细胞血象异常（白细胞410 9/或血小板或血小板10 9/）或溶血性贫血；）或溶血性贫血；9.9.狼疮细胞抗体或抗双链抗体阳性；狼疮细胞抗体或抗双链抗体阳性；10.10.抗抗m抗体阳性；抗体阳性；11.11.抗核抗体阳性；抗核抗体阳性；12.12.狼疮带试验阳狼疮带试验阳性；性；13.13.补体低于正常。补体低于正常。符合其中四条或四条以上者即可确诊。符合其中四条或四条以上者即可确诊。第6页，此课件共22页哦治疗要点治疗要点*非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药*肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素*抗疟药抗疟药*免疫抑制剂免疫抑制剂第7页，此课件共22页哦病例介绍病例介绍 基本资料基本资料姓名：王某某姓名：王某某性别：女性别：女年龄：年龄：13岁岁7 7月月职业：学生职业：学生主诉：反复低热，关节肿痛主诉：反复低热，关节肿痛1年半年半 第8页，此课件共22页哦现病史现病史 患者自发病起在当地及其它医院分别就诊，均诊断患者自发病起在当地及其它医院分别就诊，均诊断为系统性红斑狼疮，但效果不佳。于为系统性红斑狼疮，但效果不佳。于2014年年3月月28日收入我院内分泌科。辅助检查：日收入我院内分泌科。辅助检查：B超示超示:脾肿大；脾肿大；ds-DNA(+)，滴度，滴度800IU/ml。诊断为系统性红斑狼疮，狼。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肝功能异常。经甲强龙治疗，丙种球蛋白疮性肾炎，肝功能异常。经甲强龙治疗，丙种球蛋白10g ivgtt qd*4d，更昔洛韦抗病毒，法能调节代谢、护胃，更昔洛韦抗病毒，法能调节代谢、护胃，补充白蛋白，低分子肝素抗凝等治疗。于补充白蛋白，低分子肝素抗凝等治疗。于4月月7日反复出日反复出现四肢抽搐，两眼上翻，呕吐白沫，经安定静脉推注及安现四肢抽搐，两眼上翻，呕吐白沫，经安定静脉推注及安定、德巴金静脉泵入后症状可缓解，为进一步诊治于当晚定、德巴金静脉泵入后症状可缓解，为进一步诊治于当晚23：00转入转入ICU科。科。第9页，此课件共22页哦病情经过病情经过患者发育正常，双下肢膝以下肿胀，满月脸，颜面潮红，患者发育正常，双下肢膝以下肿胀，满月脸，颜面潮红，颜面、手掌、骶尾部见散在红斑。入颜面、手掌、骶尾部见散在红斑。入ICUICU时呼吸时呼吸26次次/分，分，心率心率110次次/分，血压分，血压160/110mmhg，神志不清，四肢抽，神志不清，四肢抽搐，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，四肢肌力及肌张力正搐，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，四肢肌力及肌张力正常，常，双侧双侧Kerning(+)Kerning(+)。WBC7.9109/LWBC7.9109/L；PLT169109/LPLT169109/L；TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/LTP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行入科后行5 5次血浆置换，抗癫痫，激素及免疫抑制剂，并次血浆置换，抗癫痫，激素及免疫抑制剂，并预防感染，纠正电解质紊乱等治疗后患者未再抽搐，面部预防感染，纠正电解质紊乱等治疗后患者未再抽搐，面部未见红斑，肝肾功能正常，未见红斑，肝肾功能正常，ds-DNA滴度滴度53.253.2IU/ml，丙戊，丙戊酸钠浓度酸钠浓度77.95mg/L77.95mg/L，四肢肌力及肌张力正常，生理反射，四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。于正常，病理反射未引出。于4 4月月1818日出院。日出院。第10页，此课件共22页哦护理诊断护理诊断1.1.有受伤的危险：与癫痫发作有关有受伤的危险：与癫痫发作有关2.2.有窒息的危险：与癫痫发作有关有窒息的危险：与癫痫发作有关3.3.电解质紊乱：与肾炎、血浆置换有关电解质紊乱：与肾炎、血浆置换有关4.4.有出血的危险：与血小板减少有关有出血的危险：与血小板减少有关5.5.有感染的危险有感染的危险:与免疫功能缺陷、留置导管有关与免疫功能缺陷、留置导管有关6.6.皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关7.7.焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关第11页，此课件共22页哦P1P1有受伤的危险：与癫痫发作有关有受伤的危险：与癫痫发作有关护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故。护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故。I1I1遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。严格卧床休息，适当约束患遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档。避免各种不良刺激诱发癫痫发作，发者四肢，应用床档。避免各种不良刺激诱发癫痫发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌板，保护抽搐肢体，不可按作时口腔放置包裹纱布的压舌板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或关节脱位并。压，以免造成骨折或关节脱位并。O1O1患者癫痫发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤患者癫痫发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌咬伤等事故。等事故。第12页，此课件共22页哦P2P2有窒息的危险：与癫痫发作时分泌物增多有有窒息的危险：与癫痫发作时分泌物增多有关关护理目标：住院期间不发生窒息。护理目标：住院期间不发生窒息。I2I2遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高3030度，头偏度，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸痰向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸痰prnprn；及时清除口腔异物及分泌物。；及时清除口腔异物及分泌物。O2O2住院期间未发生窒息住院期间未发生窒息第13页，此课件共22页哦P3P3电解质紊乱：与血浆置换有关电解质紊乱：与血浆置换有关护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复电解质护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复电解质的平衡。的平衡。I3I3及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发病，及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发病，给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注及口服。给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注及口服。口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以减少对胃肠道口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以减少对胃肠道的刺激。遵医嘱补钙。的刺激。遵医嘱补钙。q1hq1h计尿量及计尿量及2424小时出入量。小时出入量。O3O3患者血钾患者血钾/血钙浓度恢复至正常范围。血钙浓度恢复至正常范围。第14页，此课件共22页哦P4P4有出血的危险：与血小板减少有关有出血的危险：与血小板减少有关护理目标：及时发现和控制出血。护理目标：及时发现和控制出血。I4I4护理措施：护理措施：严密观察有无出血情况，有无血尿。绝严密观察有无出血情况，有无血尿。绝对卧床，防止外伤，尽量减少穿刺，针眼处延长按压对卧床，防止外伤，尽量减少穿刺，针眼处延长按压时间。指导患者勿抠鼻，勿用力排便。饮食清淡，勿时间。指导患者勿抠鼻，勿用力排便。饮食清淡，勿过硬过热。于过硬过热。于4 4月月1111日输注血小板日输注血小板10U10U，冷沉淀，冷沉淀10U10U。O4O4护理评价：未见活动性出血。护理评价：未见活动性出血。4 4月月1717日血小板：日血小板：116*10*116*10*9 9/L/L（100-300100-300）。第15页，此课件共22页哦P5P5有感染的危险有感染的危险:与免疫功能缺陷、留置导管与免疫功能缺陷、留置导管有关有关护理目标：患者体温正常，不发生感染。护理目标：患者体温正常，不发生感染。I5I5接触病人前后严格手卫生。密切观察感染迹象，遵医嘱给予抗接触病人前后严格手卫生。密切观察感染迹象，遵医嘱给予抗生素生素,现配现用。给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，现配现用。给患者戴口罩，指导患者多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够热量，优质蛋白质及维生素，以增强机易消化食物，补充足够热量，优质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。每四小时测量体温一次。股静脉留置导管每周更换体抵抗力。每四小时测量体温一次。股静脉留置导管每周更换两次贴膜，贴膜松动或沾污时及时更换，导管使用前后正确冲、两次贴膜，贴膜松动或沾污时及时更换，导管使用前后正确冲、封管。妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日两次清洁外阴、封管。妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日两次清洁外阴、尿道口。每日评估所有导管，并尽早拔除不必要的导管。尿道口。每日评估所有导管，并尽早拔除不必要的导管。O5O5护理评价护理评价:患者体温正常患者体温正常,未发生感染。未发生感染。第16页，此课件共22页哦P6P6皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关应有关护理目标：已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发护理目标：已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。生皮肤损害。I6I6保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱性保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱性肥皂。避光，避免抓挠，修剪指甲，患者烦躁时使肥皂。避光，避免抓挠，修剪指甲，患者烦躁时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生素和水分，以维持正氮平衡，满足组织修复的需要。分，以维持正氮平衡，满足组织修复的需要。O6O6颜面、手掌、骶尾部红斑范围缩小，颜色较前明显变颜面、手掌、骶尾部红斑范围缩小，颜色较前明显变淡淡.第17页，此课件共22页哦P7P7焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升I7I7患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病的相关的相关知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以消除知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以消除患者消极紧张情绪及心理顾虑以配合治疗。劝导病人患者消极紧张情绪及心理顾虑以配合治疗。劝导病人家属多给予关心、理解及心理支持；耐心解答病情，家属多给予关心、理解及心理支持；耐心解答病情，帮助患者及家长树立信心。帮助患者及家长树立信心。O7O7患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增加患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增加,家家属表示支持与理解。属表示支持与理解。第18页，此课件共22页哦健康指导健康指导1.1.注意个人卫生，预防皮损处感染。注意个人卫生，预防皮损处感染。2.2.在稳定期，可逐步增加运动量，以提高机体抵抗能力，在稳定期，可逐步增加运动量，以提高机体抵抗能力，应避免过度劳累。应避免过度劳累。3.3.注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒会注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒会加重病情。不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽。尽加重病情。不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽。尽量不用化装品。量不用化装品。4.4.遵医嘱服药，不可擅自改变药物剂量或突然停药。遵医嘱服药，不可擅自改变药物剂量或突然停药。5.5.红斑狼疮是自身免疫性疾病，病程长，嘱家属给予患者以红斑狼疮是自身免疫性疾病，病程长，嘱家属给予患者以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心理状态。精神支持和生活照顾，以维持其良好的心理状态。第19页，此课件共22页哦健康指导健康指导五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理合理饮食，要定期复查；饮食，要定期复查；五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光暴晒，五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光暴晒，不要道听途说，不要突然停药。不要道听途说，不要突然停药。第20页，此课件共22页哦相关知识相关知识血浆置换：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗血浆置换：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。需补充的置换液输回体内。置换频度：第置换频度：第24243636小时置换一次，连续小时置换一次，连续3 35 5次为一次为一个疗程。个疗程。置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；纯化置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；纯化血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的晶体置换液如林格血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的晶体置换液如林格液。液。第21页，此课件共22页哦血浆置换护理血浆置换护理1.1.术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的食物，术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的食物，以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。2.2.机器自检安全正常运转后预冲管路。机器自检安全正常运转后预冲管路。3.3.患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定，摆患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定，摆放较舒适的位置。放较舒适的位置。4.4.正确连接管路保证足够的血容量，一般刚上机为正确连接管路保证足够的血容量，一般刚上机为50ml/min50ml/min，待血压平稳血流量可调至，待血压平稳血流量可调至100100一一150ml/min150ml/min。第22页，此课件共22页哦