肿瘤治疗相关呕吐的治疗.ppt

肿瘤治疗相关呕吐的治疗现在学习的是第1页，共38页概述概述呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制呕吐的防治呕吐的防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第2页，共38页概述概述呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制呕吐的防治呕吐的防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第3页，共38页肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐定义定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐（化疗相关性恶心呕吐（CINV）Chemotherapy induced nausea and vomiting放疗相关性恶心呕吐（放疗相关性恶心呕吐（RINV）Radiation-Induced Nausea and Vomiting阿片类止痛药相关恶心呕吐阿片类止痛药相关恶心呕吐概述概述现在学习的是第4页，共38页肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响轻微轻微 ：不适感：不适感严重严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗依从性降低治疗贻误治疗贻误中止有效治疗中止有效治疗概述概述现在学习的是第5页，共38页呕吐发生的解剖学机制呕吐发生的解剖学机制外周通路：外周通路：迷走神经传入纤维迷走神经传入纤维、交感神经节、舌咽神经等、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外髓第四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制前庭机制高级皮层中枢的刺激高级皮层中枢的刺激呕吐中枢（呕吐中枢（TC）：位于延髓）：位于延髓 网状结构的侧面，直接调节网状结构的侧面，直接调节 控制呕吐的发生控制呕吐的发生概述概述现在学习的是第6页，共38页呕吐相关神经递质呕吐相关神经递质*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.5-5-羟色胺羟色胺乙酰胆碱乙酰胆碱组胺组胺内啡肽类内啡肽类多巴胺多巴胺 P P 物质物质GABA*EmeticReflex概述概述现在学习的是第7页，共38页呕吐相关受体及其体内分布呕吐相关受体及其体内分布 5HT3受体受体 迷走神经传入纤维、迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核、孤束核神经激肽神经激肽(neurokinin,NK)受体受体胃肠道、胃肠道、CTZ、孤束核、孤束核(P物质作用点位于中枢物质作用点位于中枢)多巴胺受体多巴胺受体 胃肠道、胃肠道、CTZ、孤束核、孤束核概述概述现在学习的是第8页，共38页神经递质与呕吐类型的关系神经递质与呕吐类型的关系5HT 急性急性CINV,RINVP物质物质急性、延迟性急性、延迟性CINV炎症因子炎症因子 延迟性延迟性CINV多巴胺多巴胺急性急性CINV概述概述现在学习的是第9页，共38页概述概述呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制呕吐的防治呕吐的防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第10页，共38页CINV分类：分类：急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINV经历，在接受下次化疗前发生经历，在接受下次化疗前发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生 难治性呕吐难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败预防、解救治疗失败呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第11页，共38页呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第12页，共38页呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第13页，共38页CINV发生的危险因素发生的危险因素化疗药物：高致吐性化疗药物化疗药物：高致吐性化疗药物病史：病史：既往化疗时发生过呕吐既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱电解质紊乱晕动病病史晕动病病史焦虑焦虑个人因素个人因素年龄年龄 50岁岁无乙醇摄入史无乙醇摄入史孕期呕吐史孕期呕吐史女性女性呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第14页，共38页放疗相关呕吐：放疗相关呕吐：放疗所致的恶心呕吐机制目前仍不明确。放疗所致的恶心呕吐机制目前仍不明确。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。经全身照射后，经全身照射后，90%的患者在的患者在3060分钟内发生呕吐；分钟内发生呕吐；半身大面积照射（每次半身大面积照射（每次1.5Gy），约有），约有60%的发生率。的发生率。放射的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的体积越多，放射的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的体积越多，发生恶心呕吐的可能性就越大。发生恶心呕吐的可能性就越大。呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第15页，共38页放疗相关呕吐：放疗相关呕吐：高度催吐危险高度催吐危险全身放疗全身放疗中度催吐危险中度催吐危险上腹部放疗（躯干和胃）上腹部放疗（躯干和胃）低度催吐危险低度催吐危险下胸部、盆腔（下腹部）脊髓下胸部、盆腔（下腹部）脊髓轻度催吐危险轻度催吐危险头颈部、四肢、头部、乳腺头颈部、四肢、头部、乳腺呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第16页，共38页阿片类药物相关呕吐：阿片类药物相关呕吐：等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性。导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性。阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日2周）周）呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第17页，共38页其他呕吐原因：其他呕吐原因：中枢性：神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍中枢性：神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍消化性：炎性、梗阻性消化性：炎性、梗阻性反射性：药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸反射性：药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒）、泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）中毒）、泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）术后呕吐：（术后术后呕吐：（术后2448小时）麻醉、手术部位小时）麻醉、手术部位呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制现在学习的是第18页，共38页概述概述呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制呕吐的防治呕吐的防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第19页，共38页肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则预防恶心呕吐的发生预防恶心呕吐的发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应考虑止吐药物不良反应呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第20页，共38页肿瘤治疗相关呕吐的处理步骤肿瘤治疗相关呕吐的处理步骤评估评估 化疗方案致吐风险评估化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估患者个体因素评估 病史评估病史评估预防方案选择预防方案选择解救措施解救措施呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第21页，共38页肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素：肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素：部分或完全性肠梗阻部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍前庭功能障碍脑转移脑转移电解质紊乱电解质紊乱:高钙血症高钙血症,高血糖症高血糖症,低钠血症低钠血症尿毒症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑精神生理学的因素，如焦虑呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第22页，共38页肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则目标：预防恶心呕吐的发生目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采天。需要采取措施使患者度过整个危险期取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当口服和静脉给予止吐药物疗效相当化疗前用药化疗前用药考虑止吐药的毒性考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验以及患者的因素体验以及患者的因素呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第23页，共38页化疗相关呕吐治疗的防治化疗相关呕吐治疗的防治呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第24页，共38页高催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）高催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 1624mg po 或或812mg（max32mg）iv d1 或格拉司琼或格拉司琼 2mg po 或或 1mg po bid 或或0.01mg/kg（max 1mg）iv d1 或多拉司琼或多拉司琼100mg po或或 1.8mg/kg iv 或或100mg iv d1 或帕洛诺司琼或帕洛诺司琼 0.25mg iv d1 皮质激素皮质激素 地塞米松地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d23 劳拉西冸劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第25页，共38页中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第第1天：天：5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 皮质激素皮质激素 地塞米松地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d23 劳拉西冸劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第26页，共38页中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第第23天：天：5-HT3受体拮抗剂单药受体拮抗剂单药 或或 地塞米松单药地塞米松单药 或或 Aprepitant 80mg/d po d23 地塞米松地塞米松 劳拉西冸劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h 呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第27页，共38页低催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）低催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）地塞米松地塞米松 12mg/d po/iv 或或 氯丙嗪氯丙嗪 10mg po/iv q46h 或或甲氧氯普胺甲氧氯普胺 2040mg po q46h 苯海拉明苯海拉明2550mg po/iv q46h 劳拉西冸劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂 呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第28页，共38页轻微催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）轻微催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）化疗前不进行常规预防化疗前不进行常规预防若发生则考虑使用针对轻度催吐反应的预防措施若发生则考虑使用针对轻度催吐反应的预防措施 呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第29页，共38页化疗相关性呕吐的解救治疗化疗相关性呕吐的解救治疗总原则：给予不同类型的止吐药总原则：给予不同类型的止吐药口服难实现，可经直肠或静脉给药口服难实现，可经直肠或静脉给药预防比治疗更容易预防比治疗更容易多药多方式多途径联合治疗多药多方式多途径联合治疗按时给药，非按需给药按时给药，非按需给药补液，纠正电解质紊乱补液，纠正电解质紊乱呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第30页，共38页化疗相关性呕吐的解救治疗化疗相关性呕吐的解救治疗下次化疗前进行再评估，注意各种非化疗相关性催吐因素如：脑转下次化疗前进行再评估，注意各种非化疗相关性催吐因素如：脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常等移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常等下次化疗前，再次审视本次化疗无效的止吐方案，考虑更换止吐药下次化疗前，再次审视本次化疗无效的止吐方案，考虑更换止吐药物如：加阿瑞吡坦；加其它止吐药；调整物如：加阿瑞吡坦；加其它止吐药；调整5-HT3RA的剂量强度或的剂量强度或使用频率；另一种使用频率；另一种5-HT3RA；若化疗是姑息；若化疗是姑息/辅助，考虑弱辅助，考虑弱催吐性化疗；联合抗焦虑药。催吐性化疗；联合抗焦虑药。若患者有消化不良，可考虑抗酸治疗（若患者有消化不良，可考虑抗酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵受体拮抗剂或质子泵抑制剂）抑制剂）呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第31页，共38页化疗相关性呕吐的解救治疗化疗相关性呕吐的解救治疗丙氯拉嗪丙氯拉嗪甲氧氯普胺甲氧氯普胺苯海拉明苯海拉明劳拉西泮劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇氟哌啶醇屈大麻酚屈大麻酚/大麻隆大麻隆奥氮平奥氮平异丙嗪异丙嗪呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第32页，共38页 预期性呕吐防治预期性呕吐防治预防：预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：行为疗法：放松和系统脱敏法放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想催眠和诱导联想 音乐疗法音乐疗法阿普唑仑阿普唑仑0.52mg po qid治疗前晚治疗前晚劳拉西冸劳拉西冸0.52mg po 治疗前晚和当日早晨治疗前晚和当日早晨 呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第33页，共38页放疗呕吐防治放疗呕吐防治全身放疗：全身放疗：5HT3拮抗剂拮抗剂 +/-DXM上腹部放疗：上腹部放疗：5HT3拮抗剂拮抗剂 +/-DXM其他部位：其他部位：可不预防可不预防解救治疗：解救治疗：与化疗呕吐解救相同与化疗呕吐解救相同放化疗联合：放化疗联合：按化疗预防性给药按化疗预防性给药呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第34页，共38页阿片类呕吐防治阿片类呕吐防治甲氧氯普胺甲氧氯普胺 40mg50mg/次次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）5HT3拮抗剂拮抗剂呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第35页，共38页止吐药物并发症处理止吐药物并发症处理便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉明、锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉明、地西潘等）地西潘等）呕吐的防治呕吐的防治现在学习的是第36页，共38页概述概述呕吐的类型和发生机制呕吐的类型和发生机制呕吐的防治呕吐的防治对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第37页，共38页环境与饮食：环境与饮食：愉悦的环境、放松心情、转移注意力。愉悦的环境、放松心情、转移注意力。合理的饮食。合理的饮食。营养支持：营养支持：清淡易于消化的高营养高维生素的流质或半流质。清淡易于消化的高营养高维生素的流质或半流质。中医药：中医药：扶正、健脾、解毒、降逆。针灸、穴位注射及贴敷、耳针。扶正、健脾、解毒、降逆。针灸、穴位注射及贴敷、耳针。其它：其它：心理因素。心理因素。对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教现在学习的是第38页，共38页