肝硬化病人的护理 (3)讲稿.ppt

关于肝硬化病人的护理(3)第一页，讲稿共三十七页哦v学习重点学习重点肝肝硬硬化化病病人人肝肝功功能能失失代代偿偿期期的的身身体体状状况况；常常见见并并发发症症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题。肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题。学习难点学习难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。v学习方法学习方法在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。学习重点与难点学习重点与难点第二页，讲稿共三十七页哦概念概念 肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。第三页，讲稿共三十七页哦 引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。血吸虫病等。我国以病毒性肝炎最为常见我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3.63.68 :8 :1 1。病因病因第四页，讲稿共三十七页哦 肝肝硬硬化化起起病病隐隐匿匿，发发展展缓缓慢慢，可可潜潜伏伏3 35 5年年甚甚至至1010年年以上。以上。1 1代偿期代偿期 症状较轻，以症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。身体状况身体状况第五页，讲稿共三十七页哦 2 2失代偿期主要表现失代偿期主要表现 （1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 身体状况身体状况第六页，讲稿共三十七页哦（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 1 1）全身表现）全身表现 一一般般状状况况与与营营养养状状况况较较差差，消消瘦瘦乏乏力力，精精神神不不振振，皮皮肤肤干干枯枯，面色黝暗无光泽（面色黝暗无光泽（肝病面容肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。），可有不规则发热，夜盲及水肿等。2 2）消化道症状）消化道症状 食食欲欲减减退退是是最最常常见见的的症症状状，进进食食后后常常感感上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心和和呕呕吐吐，对对脂脂肪肪和和蛋蛋白白质质耐耐受受性性差差，稍稍进进油油腻腻肉肉食食易易引引起起腹腹泻泻。半半数数以以上上病病人人有有轻轻度度黄黄疸疸，少少数数有有中中、重重度度黄黄疸疸，提提示示肝肝细细胞胞有有进进行行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。身体状况身体状况第七页，讲稿共三十七页哦黄疸黄疸第八页，讲稿共三十七页哦（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 3 3）出血倾向和贫血）出血倾向和贫血 常常有有鼻鼻腔腔、牙牙龈龈出出血血、皮皮肤肤紫紫癜癜和和胃胃肠肠道道出出血血倾倾向向，女女性性病病人人常常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。营营养养不不良良、肠肠道道吸吸收收障障碍碍和和脾脾功功能能亢亢进进等等因因素素可可引引起起不不同同程程度的度的贫血贫血。身体状况身体状况第九页，讲稿共三十七页哦肝硬化失代偿期的皮肤紫癜肝硬化失代偿期的皮肤紫癜第十页，讲稿共三十七页哦（1 1）肝功能减退的表现）肝功能减退的表现 4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱 由由于于肝肝功功能能减减退退，雌雌激激素素灭灭活活作作用用减减弱弱，使使雌雌激激素素增增多多，雄雄激激素素和和肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素减减少少，雌雌激激素素与与雄雄激激素素比比例例失失调调。男男性性病病人人常常有有性性功功能能减减退和乳房发育等；退和乳房发育等；女性女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。病人可出现月经失调、闭经及不孕等。部部分分病病人人出出现现蜘蜘蛛蛛痣痣，主主要要分分布布在在面面部部、颈颈部部、上上胸胸、肩肩背背和和上上肢肢等等上上腔腔静静脉脉分分布布的的区区域域；手手掌掌大大、小小鱼鱼际际和和指指端端腹腹侧侧皮皮肤肤发发红红，称称为为肝肝掌掌。肝肝功功能能减减退退时时，肝肝对对醛醛固固酮酮和和抗抗利利尿尿激激素素的的灭灭活活作作用用减减弱弱，可可引引起起水水钠钠潴潴留留而致尿量减少和水肿而致尿量减少和水肿。身体状况身体状况第十一页，讲稿共三十七页哦蜘蛛痣蜘蛛痣第十二页，讲稿共三十七页哦肝掌肝掌第十三页，讲稿共三十七页哦（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 1 1）脾大）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。身体状况身体状况第十四页，讲稿共三十七页哦（2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 2 2）侧支循环的建立和开放）侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉扩张痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。可扩张形成痔核，破裂时引起便血。身体状况身体状况第十五页，讲稿共三十七页哦门门门门静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流受受受受阻阻阻阻时时时时，侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环血血血血流流流流方方方方向向向向示示示示意意意意图图图图第十六页，讲稿共三十七页哦第十七页，讲稿共三十七页哦 （2 2）门静脉高压的临床表现）门静脉高压的临床表现 3 3）腹水）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人失代偿期病人75%75%以上有腹水。腹水时病人常以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。疝。腹水形成是多种因素综合作用的结果，主腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。身体状况身体状况第十八页，讲稿共三十七页哦腹腹水水病病人人第十九页，讲稿共三十七页哦（3 3）肝脏体征：）肝脏体征：早期早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。身体状况身体状况第二十页，讲稿共三十七页哦第二十一页，讲稿共三十七页哦 3 3并发症并发症 （1 1）上消化道出血）上消化道出血 是本病最常见的并发症。是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。（2 2）感染）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。身体状况身体状况第二十二页，讲稿共三十七页哦3 3并发症并发症 （3 3）肝性脑病）肝性脑病 是本病是本病最严重最严重的并发症的并发症，也是，也是最常见最常见的死亡原因。的死亡原因。（4 4）原发性肝癌）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑怀疑并发原发性肝癌。并发原发性肝癌。身体状况身体状况第二十三页，讲稿共三十七页哦 3 3并发症并发症 （5 5）肝肾综合征）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。能性肾衰竭。（6 6）电解质和酸碱平衡紊乱）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。身体状况身体状况第二十四页，讲稿共三十七页哦1 1血常规血常规 代偿期代偿期多正常，多正常，失代偿期失代偿期有轻重不等的贫血。合有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。小板计数减少。2 2肝功能检查肝功能检查 代偿期代偿期正常或轻度异常，正常或轻度异常，失代偿期失代偿期转氨酶常有转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。辅助检查辅助检查第二十五页，讲稿共三十七页哦3 3腹水检查腹水检查 一般为一般为漏出液漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。4 4影像学检查影像学检查 食管吞钡食管吞钡X线检查显示线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损盈缺损。超声显像、超声显像、CT和和MRI检查可显示肝、脾形态改变检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。及腹水征象。辅助检查辅助检查第二十六页，讲稿共三十七页哦 治疗要点治疗要点v肝硬化治疗应采取肝硬化治疗应采取综合性措施。综合性措施。v首先针对病因治疗首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。和保持劳动力。v代偿期代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。忌用对肝脏有损害的药物。v失代偿期失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症v有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。肝硬化的新方法。第二十七页，讲稿共三十七页哦护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体液过多体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。及长期卧床有关。上消化道出血上消化道出血 潜在并发症潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。上消化道出血、肝性脑病。第二十八页，讲稿共三十七页哦一般护理一般护理 1 1休息与活动休息与活动 休休息息可可以以减减少少能能量量的的消消耗耗，减减轻轻肝肝脏脏代代谢谢的的负负担担，增增加加肝肝脏脏的的血血流流量量，有有助助于于肝肝细细胞胞修修复复，改改善善腹腹水水和和水水肿肿。但但卧卧床床过过久久易易引引起起消消化化不不良良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。代代偿偿期期病病人人宜宜适适当当减减少少活活动动量量，可可参参加加轻轻体体力力工作。工作。失失代代偿偿期期病病人人应应以以卧卧床床休休息息为为主主，可可适适当当活活动动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。第二十九页，讲稿共三十七页哦一般护理一般护理 2 2饮食护理饮食护理 （1 1）饮食原则）饮食原则 给给予予高高热热量量、高高蛋蛋白白质质、高高维维生生素素及及易易消消化化饮饮食食，并并根根据据病病情情变变化化及及时时调调整整，戒戒烟烟忌忌酒酒，避避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必必要要时时遵遵医医嘱嘱给给予予静静脉脉补补充充足足够够的的营营养养，如如高高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。第三十页，讲稿共三十七页哦一般护理一般护理2 2饮食护理饮食护理 （2 2）食物选择：）食物选择：热热量量以以碳碳水水化化合合物物为为主主，蛋蛋白白质质（肝肝性性脑脑病病除除外外）1 11.5g/1.5g/（kg.dkg.d），以以豆豆制制品品、鸡鸡蛋蛋、牛牛奶奶、鱼鱼、鸡鸡肉肉及及瘦瘦猪猪肉肉为为主主，以以利利于于肝肝细细胞胞修修复复和和维维持持血血浆浆清清蛋蛋白正常水平。白正常水平。肝肝功功能能显显著著损损害害或或有有肝肝性性脑脑病病先先兆兆时时，应应限限制制或或禁禁食食蛋蛋白白质质，并并应应选选择择植植物物蛋蛋白白，如如豆豆制制品品，因因其其含含蛋蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。第三十一页，讲稿共三十七页哦一般护理一般护理 3 3皮肤护理皮肤护理 黄黄疸疸病病人人皮皮肤肤瘙瘙痒痒时时，协协助助病病人人温温水水擦擦浴浴，外外用用炉炉甘甘石石洗洗剂剂止止痒痒，嘱嘱病病人人不不搔搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。第三十二页，讲稿共三十七页哦病情观察病情观察准准确确记记录录24h液液体体出出入入量量，定定期期测测量量腹腹围围和和体体重重，以观察腹水消长情况。以观察腹水消长情况。密密切切监监测测血血清清电电解解质质和和酸酸碱碱度度的的变变化化，及及时时发发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注注意意有有无无呕呕血血和和黑黑粪粪，有有无无精精神神异异常常，有有无无腹腹痛痛、腹腹胀胀、发发热热及及短短期期内内腹腹水水迅迅速速增增加加，有有无无少少尿尿、无无尿尿及及恶恶心心等等表表现现，及及早早发发现现上上消消化化道道出出血血、肝肝性性脑脑病病、自自发发性性腹腹膜膜炎炎及及肝肝肾肾综综合合征征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。第三十三页，讲稿共三十七页哦腹水护理腹水护理1体位体位 轻轻度度腹腹水水尽尽量量取取平平卧卧位位，并并可可抬抬高高下下肢肢，以以增增加加肝肝、肾肾血血流流量量，改改善善肝肝细细胞胞营营养养，提提高高肾肾小小球球滤滤过过滤，减轻水肿。滤，减轻水肿。大大量量腹腹水水者者可可取取半半卧卧位位，以以使使膈膈肌肌下下降降，有有利利于于呼呼吸吸运运动动，减减轻轻呼呼吸吸困困难难和和心心悸悸，同同时时应应避避免免使使腹腹内内压压突突然然剧剧增增的的因因素素，如如剧剧烈烈咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏及及用用力力排排便便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。第三十四页，讲稿共三十七页哦腹水护理腹水护理 2限制水、钠摄入限制水、钠摄入 遵遵医医嘱嘱给给予予低低盐盐或或无无盐盐饮饮食食，钠钠限限制制在在每每天天500800mg（氯氯化化钠钠1.22.0g/d）；进进水水量量限限制制在在每每天天1000ml左左右右，如如有有显显著著低低钠钠血血症症，则则应应限限制制在在每天每天500ml以内。以内。向向病病人人介介绍绍各各种种食食物物的的成成分分，尽尽量量少少食食高高钠钠食食物物。限限钠钠饮饮食食常常使使病病人人感感到到食食物物淡淡而而无无味味，可可适适量量添添加加柠柠檬檬汁汁、食食醋醋等等，改改善善口口味味，以以增增进进食食欲欲。腹腹水水减减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。第三十五页，讲稿共三十七页哦腹水护理腹水护理 3用药护理用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。为宜。4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。第三十六页，讲稿共三十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十七页，讲稿共三十七页哦