肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展讲稿.ppt

关于肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展第一页，讲稿共五十九页哦 食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)(EGVB)(EGVB)(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因主要死亡原因,约约约约40%40%40%40%70%70%70%70%的肝硬化患者在其一生中会发生食的肝硬化患者在其一生中会发生食的肝硬化患者在其一生中会发生食的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张,其中约其中约其中约其中约1/31/31/31/3会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血会出现曲张静脉破裂出血,而首次静而首次静而首次静而首次静脉出血脉出血脉出血脉出血(FVB)(FVB)(FVB)(FVB)的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达的死亡率高达1/31/31/31/3。约有。约有。约有。约有50%50%50%50%80%80%80%80%的患者会发生再出的患者会发生再出的患者会发生再出的患者会发生再出血血血血,再出血后死亡率更高再出血后死亡率更高再出血后死亡率更高再出血后死亡率更高,可达可达可达可达30%30%30%30%70%70%70%70%。因此。因此。因此。因此,如何预防肝硬化患如何预防肝硬化患如何预防肝硬化患如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究是近年来各国学者研究是近年来各国学者研究是近年来各国学者研究的一个热点。的一个热点。的一个热点。的一个热点。第二页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张的食管胃静脉曲张的自然史自然史第三页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压脉高压国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPGHVPG正常值为正常值为正常值为正常值为35mmHg。若若HVPGHVPG10mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲，肝硬化患者通常不发生静脉曲，肝硬化患者通常不发生静脉曲，肝硬化患者通常不发生静脉曲张。张。张。张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPGHVPG至少为至少为至少为至少为10121012mmHgmmHg。第四页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压脉高压若若若若HVPG12mmHgHVPG12mmHg，则可控制门静脉高压相关的并，则可控制门静脉高压相关的并，则可控制门静脉高压相关的并，则可控制门静脉高压相关的并发症。发症。发症。发症。因此因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。防与治疗方法。防与治疗方法。防与治疗方法。第五页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张发生情况食管胃静脉曲张发生情况食管胃静脉曲张可见于约食管胃静脉曲张可见于约50的肝硬化患者的肝硬化患者食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约4040的的Child-PughAChild-PughA级患者和级患者和8585的的的的C C级患者发生静脉曲张。级患者发生静脉曲张。级患者发生静脉曲张。级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即发）患者可在病程早期即发）患者可在病程早期即发）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化形成前即可发生。发生。发生。发生。第六页，讲稿共五十九页哦有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝炎患者中，者中，者中，者中，1616有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8 8的速度发展为静脉曲张。的速度发展为静脉曲张。的速度发展为静脉曲张。的速度发展为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为是否发生静脉曲张的最强预测因子为是否发生静脉曲张的最强预测因子为是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPGHVPG1010mmHgmmHg。较小直径的曲张静脉以每年。较小直径的曲张静脉以每年。较小直径的曲张静脉以每年。较小直径的曲张静脉以每年8 8的速度发展为的速度发展为的速度发展为的速度发展为较大直径的曲张静脉。较大直径的曲张静脉。较大直径的曲张静脉。较大直径的曲张静脉。食管胃静脉曲张发生情况食管胃静脉曲张发生情况第七页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血情况食管胃静脉曲张出血情况静脉曲张出血的年发生率为静脉曲张出血的年发生率为5%15较为重要的预测因子为曲张静脉的直径，其较为重要的预测因子为曲张静脉的直径，其他预测因子包括失代偿期肝硬化和红色征。他预测因子包括失代偿期肝硬化和红色征。出血出血6周内的病死率可达周内的病死率可达20左右。左右。第八页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血情况食管胃静脉曲张出血情况若出血若出血24h内内HVPG20mmHg，入院，入院1周内早周内早期再出血的高风险率或止血失败率为期再出血的高风险率或止血失败率为83，1年年病死率为病死率为64。压力低于此数值者，相应事。压力低于此数值者，相应事件的发生率仅为件的发生率仅为29和和20。未治疗的患者后期再出血率约为未治疗的患者后期再出血率约为60，大部分，大部分发生在首次出血后的发生在首次出血后的12年内。年内。第九页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血情况食管胃静脉曲张出血情况曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素。素。血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管内压力下，血管直径越大，管壁张力越大，血管内压力下，血管直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。决定血管壁张力的另一因素为曲越容易破裂。决定血管壁张力的另一因素为曲张静脉内压力，后者与张静脉内压力，后者与HVPG直接相关。直接相关。第十页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血情况食管胃静脉曲张出血情况HVPGHVPG下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风险。险。险。险。一般认为，一般认为，一般认为，一般认为，HVPGHVPG低于低于低于低于12mmHg12mmHg者不会发生静脉曲张出血。者不会发生静脉曲张出血。者不会发生静脉曲张出血。者不会发生静脉曲张出血。HVPGHVPG较基线值下降超过较基线值下降超过较基线值下降超过较基线值下降超过2020者，再出血风险亦会显著下降。者，再出血风险亦会显著下降。者，再出血风险亦会显著下降。者，再出血风险亦会显著下降。HVPGHVPG降低至降低至降低至降低至12mmHg12mmHg以下或较基线值下降至少以下或较基线值下降至少以下或较基线值下降至少以下或较基线值下降至少2020者者者者(“HVPG(“HVPG应答者应答者应答者应答者”)不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。第十一页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血的诊断食管胃静脉曲张出血的诊断临床表现临床表现临床表现临床表现:凡肝硬化患者凡肝硬化患者凡肝硬化患者凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围出现呕血、黑便、便血及周围出现呕血、黑便、便血及周围出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象循环衰竭征象循环衰竭征象循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降如头昏、面色苍白、心率增加、血压降如头昏、面色苍白、心率增加、血压降如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等低等低等低等,均应考虑均应考虑EGVBEGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外道溃疡出血。此外道溃疡出血。此外道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。发黑相鉴别。发黑相鉴别。发黑相鉴别。第十二页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血的诊断食管胃静脉曲张出血的诊断内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查:内镜检查内镜检查内镜检查内镜检查(出血出血48h48h48h48h内进行内进行内进行内进行 )是确诊是确诊是确诊是确诊EGVBEGVBEGVBEGVB的可的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条在充分准备的条在充分准备的条在充分准备的条件下即可施行内镜检查件下即可施行内镜检查件下即可施行内镜检查件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血见有食管或胃曲张静脉出血,EGVBEGVBEGVBEGVB诊断即可成立。诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因可以识别的出血原因,EGVB,EGVB,EGVB,EGVB诊断也可成立。根据食管诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小曲张静脉的大小,可可可可分为分为分为分为3 3 3 3度度度度.第十三页，讲稿共五十九页哦食管曲张静脉分级食管曲张静脉分级第十四页，讲稿共五十九页哦食管胃静脉曲张出血的治疗食管胃静脉曲张出血的治疗对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量恢复血容量恢复血容量恢复血容量恢复血容量:维持血流动力学稳定，维持血流动力学稳定，维持血流动力学稳定，维持血流动力学稳定，HBHB在在在在80g/L80g/L以上以上以上以上强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液体的蓄积体的蓄积体的蓄积体的蓄积血容量充足的指针：收缩压血容量充足的指针：收缩压血容量充足的指针：收缩压血容量充足的指针：收缩压9090120mmHg120mmHg；脉搏；脉搏；脉搏；脉搏10040ml/h;40ml/h;血钠血钠血钠血钠140mmol/L140mmol/L第十五页，讲稿共五十九页哦EGVB的止血措施的止血措施药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗介入治疗介入治疗外科手术等外科手术等第十六页，讲稿共五十九页哦药物治疗药物治疗目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物似物、生长抑素及其类似物(如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽如奥曲肽)、质子泵抑制、质子泵抑制、质子泵抑制、质子泵抑制剂等剂等剂等剂等,适用于无法施行内镜治疗或止血失败者适用于无法施行内镜治疗或止血失败者适用于无法施行内镜治疗或止血失败者适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗或与内镜治疗或与内镜治疗或与内镜治疗联合应用。联合应用。联合应用。联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持立酮等尚无循证医学证据支持立酮等尚无循证医学证据支持立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜各种凝血因子、新鲜各种凝血因子、新鲜各种凝血因子、新鲜血小板和维生素血小板和维生素血小板和维生素血小板和维生素K K K K可用于肝硬化凝血机制障碍者可用于肝硬化凝血机制障碍者,但但但但效果未明。效果未明。效果未明。效果未明。第十七页，讲稿共五十九页哦药物治疗药物治疗生长抑素及其类似物（包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽生长抑素及其类似物（包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽生长抑素及其类似物（包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽生长抑素及其类似物（包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽（vapreotidevapreotide）等）等）等）等 ）：）：）：）：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩间接收缩间接收缩间接收缩内脏血管内脏血管内脏血管内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑生长抑生长抑生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制生长抑素及其长效类似物控制生长抑素及其长效类似物控制生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)(EIS)等等等等,副作副作副作副作用比血管加压素少。用比血管加压素少。用比血管加压素少。用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)(EVL)或或或或EISEIS联联联联合应用合应用合应用合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。效果优于单一药物或内镜治疗。效果优于单一药物或内镜治疗。效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法目前推荐给药方法目前推荐给药方法目前推荐给药方法:奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽(如善宁如善宁如善宁如善宁)50g)50g先先先先静脉推注（快速静脉内滴注静脉推注（快速静脉内滴注静脉推注（快速静脉内滴注静脉推注（快速静脉内滴注 ）,后以后以后以后以50g/h50g/h静脉维持，首次控制出血率为静脉维持，首次控制出血率为静脉维持，首次控制出血率为静脉维持，首次控制出血率为85859090，无明显不良反应，使用，无明显不良反应，使用，无明显不良反应，使用，无明显不良反应，使用5d5d或更长时间或更长时间或更长时间或更长时间 。生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素(如思他宁如思他宁如思他宁如思他宁)250g)250g静推后静推后静推后静推后,以以以以250g/h250g/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持5d5d或更长时间或更长时间或更长时间或更长时间,如仍有出血如仍有出血如仍有出血如仍有出血,可增加剂量至可增加剂量至可增加剂量至可增加剂量至500g/h500g/h维维维维持。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量持。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量持。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量持。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量50g50g，之后之后之后之后50g/h50g/h静脉滴注（国内尚未上市）静脉滴注（国内尚未上市）静脉滴注（国内尚未上市）静脉滴注（国内尚未上市）第十八页，讲稿共五十九页哦药物治疗药物治疗血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力，止血率张静脉压力，止血率张静脉压力，止血率张静脉压力，止血率60%80%,60%80%,但不降低再出血率和病死率，而且不良反应较多但不降低再出血率和病死率，而且不良反应较多但不降低再出血率和病死率，而且不良反应较多但不降低再出血率和病死率，而且不良反应较多（如：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。合用硝酸甘油可增强血（如：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。合用硝酸甘油可增强血（如：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。合用硝酸甘油可增强血（如：心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。合用硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用管加压素的降门脉压力作用管加压素的降门脉压力作用管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性提高止血有效率和耐受性,对存对存对存对存活率无影响。但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此活率无影响。但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此活率无影响。但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此活率无影响。但联合用药的不良反应高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24h24h。国内。国内。国内。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素0.20.4U/min0.20.4U/min连连连连续静脉泵入，最高可加至续静脉泵入，最高可加至续静脉泵入，最高可加至续静脉泵入，最高可加至0.8U/min,0.8U/min,联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油联合硝酸甘油1050g/min1050g/min静滴。不推荐静滴。不推荐静滴。不推荐静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素(特利加压素特利加压素特利加压素特利加压素 )是血管加是血管加是血管加是血管加压素的合成类似物压素的合成类似物压素的合成类似物压素的合成类似物,注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率可提高止血率和生存率,随机双盲随机双盲随机双盲随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联与生长抑素、血管加压素联与生长抑素、血管加压素联与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油和内镜治疗相当用硝酸甘油和内镜治疗相当用硝酸甘油和内镜治疗相当用硝酸甘油和内镜治疗相当;与与与与EISEIS联合应用可提高疗效。一般推荐起始剂量为每联合应用可提高疗效。一般推荐起始剂量为每联合应用可提高疗效。一般推荐起始剂量为每联合应用可提高疗效。一般推荐起始剂量为每4 4小时小时小时小时2mg2mg，出血停止后可改为每日，出血停止后可改为每日，出血停止后可改为每日，出血停止后可改为每日2 2次、每次次、每次次、每次次、每次1mg1mg。一般维持。一般维持。一般维持。一般维持5d5d，以预防早期，以预防早期，以预防早期，以预防早期再出血。再出血。再出血。再出血。第十九页，讲稿共五十九页哦药物治疗药物治疗(3)H2(3)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：受体拮抗剂和质子泵抑制剂：受体拮抗剂和质子泵抑制剂：受体拮抗剂和质子泵抑制剂：H2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内能提高胃内能提高胃内能提高胃内pHpH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。(4)(4)抗生素的应用：抗生素的应用：抗生素的应用：抗生素的应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。第二十页，讲稿共五十九页哦气囊压迫气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。可致死亡。可致死亡。可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情进行气囊压迫时，应根据病情进行气囊压迫时，应根据病情进行气囊压迫时，应根据病情824h824h放气放气放气放气1 1次，拔管时次，拔管时机应在血止后机应在血止后24h，一般先放气观察，一般先放气观察，一般先放气观察，一般先放气观察24h24h若仍无出血即若仍无出血即若仍无出血即若仍无出血即可拔管。可拔管。可拔管。可拔管。第二十一页，讲稿共五十九页哦内镜治疗内镜治疗目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。曲张消失或减轻以防止其再出血。曲张消失或减轻以防止其再出血。曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。药物联合内镜治疗药物联合内镜治疗药物联合内镜治疗药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主是目前治疗急性静脉曲张出血的主是目前治疗急性静脉曲张出血的主是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率要方法之一，可提高止血成功率要方法之一，可提高止血成功率要方法之一，可提高止血成功率。第二十二页，讲稿共五十九页哦套扎套扎治疗（治疗（EVLEVL）适应证：适应证：适应证：适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向危险倾向危险倾向危险倾向（一级预防）；（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂既往有食管静脉曲张破裂出血史出血史（二级预防）。（二级预防）。（二级预防）。（二级预防）。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 期；过于粗大或细小的静脉曲张。期；过于粗大或细小的静脉曲张。期；过于粗大或细小的静脉曲张。期；过于粗大或细小的静脉曲张。第二十三页，讲稿共五十九页哦套扎套扎治疗（治疗（EVLEVL）疗程：疗程：疗程：疗程：首次套扎间隔首次套扎间隔首次套扎间隔首次套扎间隔1014d1014d可行第可行第可行第可行第2 2次套扎，直至静脉次套扎，直至静脉次套扎，直至静脉次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后曲张消失或基本消失。建议疗程结束后曲张消失或基本消失。建议疗程结束后曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1 1个月复查胃镜，个月复查胃镜，个月复查胃镜，个月复查胃镜，然后每隔然后每隔然后每隔然后每隔3 3个月复查第个月复查第个月复查第个月复查第2 2、3 3次胃镜；以后每次胃镜；以后每次胃镜；以后每次胃镜；以后每612612个月进行胃个月进行胃个月进行胃个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：术后一般禁食术后一般禁食术后一般禁食术后一般禁食24h24h，观察有无并发症，观察有无并发症，观察有无并发症，观察有无并发症 如：术中如：术中如：术中如：术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血（曲张静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎感等出血）、发热及局部哽噎感等出血）、发热及局部哽噎感等出血）、发热及局部哽噎感等。常规使用抗生素和制酸剂治疗常规使用抗生素和制酸剂治疗常规使用抗生素和制酸剂治疗常规使用抗生素和制酸剂治疗第二十四页，讲稿共五十九页哦 第二十五页，讲稿共五十九页哦硬化治疗（硬化治疗（EIS）适应证：适应证：适应证：适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考虑应用者，也可考虑应用者，也可考虑应用者，也可考虑应用EISEIS。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病正；肝性脑病正；肝性脑病正；肝性脑病 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。第二十六页，讲稿共五十九页哦硬化治疗（硬化治疗（EIS）疗程：疗程：疗程：疗程：第第第第1 1次硬化治疗后，再行第次硬化治疗后，再行第次硬化治疗后，再行第次硬化治疗后，再行第2 2、3 3次硬化治疗，直至静脉次硬化治疗，直至静脉次硬化治疗，直至静脉次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约1 1周。第周。第周。第周。第1 1疗疗疗疗程一般需程一般需程一般需程一般需3535次硬化治疗。建议疗程结束后次硬化治疗。建议疗程结束后次硬化治疗。建议疗程结束后次硬化治疗。建议疗程结束后1 1个月复查胃镜，个月复查胃镜，个月复查胃镜，个月复查胃镜，每隔每隔每隔每隔3 3个月复查第个月复查第个月复查第个月复查第2 2、3 3次胃镜，次胃镜，次胃镜，次胃镜，612612个月后再次复查胃镜。个月后再次复查胃镜。个月后再次复查胃镜。个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。发现静脉再生必要时行追加治疗。发现静脉再生必要时行追加治疗。发现静脉再生必要时行追加治疗。第二十七页，讲稿共五十九页哦 第二十八页，讲稿共五十九页哦硬化治疗（硬化治疗（EIS）术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：禁食禁食禁食禁食68h68h后可进流质饮食；注意休息；适当应后可进流质饮食；注意休息；适当应后可进流质饮食；注意休息；适当应后可进流质饮食；注意休息；适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物及用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物及用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物及用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物及抑酸剂抑酸剂抑酸剂抑酸剂；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。第二十九页，讲稿共五十九页哦组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗适应证：适应证：适应证：适应证：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。表面糜烂且有出血史（二级预防）。表面糜烂且有出血史（二级预防）。表面糜烂且有出血史（二级预防）。方法：方法：方法：方法：三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，三明治夹心法。总量根据胃曲张静脉的大小进行估计，最好一次将曲张静脉闭塞。最好一次将曲张静脉闭塞。最好一次将曲张静脉闭塞。最好一次将曲张静脉闭塞。1 1周、周、周、周、1 1个月、个月、个月、个月、3 3个月及个月及个月及个月及6 6个月时复个月时复个月时复个月时复查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。查胃镜。可重复治疗直至胃静脉闭塞。术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：同硬化治疗，给予抗生素治疗同硬化治疗，给予抗生素治疗同硬化治疗，给予抗生素治疗同硬化治疗，给予抗生素治疗57d57d，注意酌情应，注意酌情应，注意酌情应，注意酌情应用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治用抑酸药。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。一定的操作难度及风险。一定的操作难度及风险。一定的操作难度及风险。第三十页，讲稿共五十九页哦 第三十一页，讲稿共五十九页哦 第三十二页，讲稿共五十九页哦小小结结套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应性食管胃静脉曲张出血时，应性食管胃静脉曲张出血时，应性食管胃静脉曲张