肾病综合征中西医结合治疗策略讲稿.ppt

关于肾病综合征中西医结合治疗策略第一页，讲稿共四十三页哦 肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群。难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作激素依赖和耐药病例的总称。定义定义第二页，讲稿共四十三页哦定义复发复发:指正规治疗病情完全缓解后指正规治疗病情完全缓解后,7,7天内天内 至至 少连续少连续3 3次尿蛋白次尿蛋白+频繁复发频繁复发:半年内半年内2 2次或次或1 1年内年内3 3次以上复发次以上复发激素依赖激素依赖:皮质激素停药或减量皮质激素停药或减量2 2周内复发周内复发,且重复且重复3 3次以上者次以上者激素抵抗激素抵抗:激素足量治疗激素足量治疗8 8周以上无效者周以上无效者,包包 括初治耐药和复发后变为对激素耐药括初治耐药和复发后变为对激素耐药 的病例的病例第三页，讲稿共四十三页哦分类分类 1 1、原发性肾病综合征、原发性肾病综合征2 2、继发性肾病综合征、继发性肾病综合征第四页，讲稿共四十三页哦原发原发:微小病变、系膜增生、微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。生性肾小球肾炎。继发继发:狼疮性肾炎、糖狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害肿瘤相关性肾损害分类分类第五页，讲稿共四十三页哦病因病因 1 1、感染。、感染。2 2、药物。、药物。3 3、毒物及过敏。、毒物及过敏。4 4、肿瘤。、肿瘤。5 5、多系统疾病。、多系统疾病。6 6、家族遗传及代谢性疾病。、家族遗传及代谢性疾病。7 7、其他：子痫、移植肾慢性排异等。、其他：子痫、移植肾慢性排异等。继发性肾病综合征 在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。糖尿病和过敏性紫癜最为常见。第六页，讲稿共四十三页哦病因病因感染感染严重低蛋白血症严重低蛋白血症肾病病理类型肾病病理类型患者医从性差患者医从性差治疗不规范治疗不规范:用量、疗程用量、疗程其他其他:高脂血症、高凝状态、血栓形成高脂血症、高凝状态、血栓形成导致难治性肾综的常见原因导致难治性肾综的常见原因第七页，讲稿共四十三页哦诊断依据诊断依据 1 1、大量蛋白尿（每日大于、大量蛋白尿（每日大于3.53.5克）。克）。2 2、低蛋白血症（血浆白蛋白、低蛋白血症（血浆白蛋白3030克克/日日。3 3、高脂血症。、高脂血症。4 4、水肿。、水肿。其中其中1 1、2 2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，项为必备，但是严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，便可诊为原发性肾综。便可诊为原发性肾综。第八页，讲稿共四十三页哦临床表现临床表现 大量蛋白尿、血浆蛋白大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症浓度增加，常与低蛋白血症并存）。并存）。第九页，讲稿共四十三页哦并发症并发症1 1、感染、感染2 2、血栓或栓塞。、血栓或栓塞。3 3、急性肾衰竭。、急性肾衰竭。4 4、营养不良。、营养不良。5 5、小儿生长发育迟缓。、小儿生长发育迟缓。第十页，讲稿共四十三页哦1 1、降脂治疗。、降脂治疗。2 2、降压治疗。、降压治疗。3 3、利尿治疗、利尿治疗。4、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭5 5、抗感染、抗感染4 4、中药皮肤、直肠透析、中药皮肤、直肠透析二、对症治疗二、对症治疗治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗1.1.休息休息2.2.饮食饮食第十一页，讲稿共四十三页哦治疗治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗 目前主要使用激素、目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。激素治细胞毒药物治疗。激素治疗的疗的原则原则是首始量要足，治是首始量要足，治疗剂量使用时间足够长疗剂量使用时间足够长,减减量要慢，维持时间要长。量要慢，维持时间要长。第十二页，讲稿共四十三页哦 初初发发病病例例首首始始激激素素量量要要足足够够大大才才能能诱诱导导肾肾综综迅迅速速缓缓解解。成成人人强强的的松松的的量量应应为为1mg/kg/d1mg/kg/d，必必要要时时用用至至1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d，小小儿儿用用量量约约为为每每公公斤斤22.5mg/kg/22.5mg/kg/天天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过年龄越小则用量越大，但每天不宜超过80mg80mg。1 1、首始治疗阶段、首始治疗阶段治疗治疗第十三页，讲稿共四十三页哦 通通常常用用大大剂剂量量激激素素8 8周周后后便便须须减减量量，每每周周减减量量为为原原先先每每日日剂剂量量的的10%10%，成成人人每每周周减减量量一一般般为为5mg 5mg，如如果果经经8 8周周大大剂剂量量治治疗疗下下不不见见好好转转，甚甚或或恶恶化化，即即应应按按此此速速度度继继续续减减量量，乃乃至至停停药药，改改用用中中药药治治疗疗。也也可可试试加加用用环环磷磷酰酰胺胺治治疗疗（通通常常用用环环磷磷酰酰胺胺0.20.2加加入入生生理理盐盐水水20ml20ml中中，静静脉脉注注射射，隔隔日日一一次次或或每每日日23/23/体体重重，小小儿儿的的量量可稍大一些，累积总量小于可稍大一些，累积总量小于150mg/kg150mg/kg。）。）2 2、减量治疗阶段、减量治疗阶段治疗治疗第十四页，讲稿共四十三页哦 激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。3 3、持续治疗阶段、持续治疗阶段治疗治疗第十五页，讲稿共四十三页哦CTXCTX治疗治疗NSNS已证实是有效的药物已证实是有效的药物要联合用药要联合用药剂量问题剂量问题在原发性在原发性NSNS治疗中大剂量冲击缺乏实治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据证医学的证据第十六页，讲稿共四十三页哦MMFMMF治疗肾病综合征治疗肾病综合征用于缓解用于缓解NSNS时要联合用药时要联合用药目前无与目前无与CTXCTX的比较的比较最大的益处是副作用小最大的益处是副作用小很有前途的维持性用药很有前途的维持性用药感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的副作用副作用费用是限制其广泛使用的最大障碍费用是限制其广泛使用的最大障碍第十七页，讲稿共四十三页哦雷公藤多甙治疗雷公藤多甙治疗NSNS是可选择的联合用药方式是可选择的联合用药方式单独使用一般只是维持用药单独使用一般只是维持用药疗效与剂量有关疗效与剂量有关肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道副作用、不育是常见的副作用副作用、不育是常见的副作用致畸仍在研究中致畸仍在研究中第十八页，讲稿共四十三页哦ACEIACEI与与NSNS的治疗的治疗ACEIACEI降尿蛋白的作用与降尿蛋白的作用与ALBALB浓度有关浓度有关ACEIACEI降尿蛋白的作用与剂量有关降尿蛋白的作用与剂量有关ACEIACEI降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量ACEIACEI是辅助用药是辅助用药ACEIACEI可有益于维持血浆白蛋白可有益于维持血浆白蛋白第十九页，讲稿共四十三页哦ARBARB与与NSNS的治疗的治疗ARBARB降尿蛋白的作用与降尿蛋白的作用与ACEIACEI类似类似两类药物可互换两类药物可互换两类药物可合用两类药物可合用第二十页，讲稿共四十三页哦NSAIDsNSAIDs与与NSNS现认为该类药物已无使用价值现认为该类药物已无使用价值降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价在在NSNS中使用尤易导致中使用尤易导致ARFARF第二十一页，讲稿共四十三页哦 中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿水肿”、“虚劳虚劳”、“癃闭癃闭”等病中。中医认为本等病中。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。误治；引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。四、中医中药治疗四、中医中药治疗治疗治疗第二十二页，讲稿共四十三页哦 肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。阳上亢。治疗治疗四、中医中药治疗四、中医中药治疗第二十三页，讲稿共四十三页哦 病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。治疗治疗四、中医中药治疗四、中医中药治疗第二十四页，讲稿共四十三页哦 主主证证 面面色色晃晃白白，水水肿肿较较甚甚，或或伴伴有有腹腹水水、胸胸水水、小小便便不不利利或或短短少少，形形寒寒肢肢冷冷，纳纳差差便便溏溏。舌舌质质淡淡体体胖胖大大，苔苔白白腻腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前1 1周或未用激素阶段。周或未用激素阶段。治法治法 温补脾肾，利水消肿。温补脾肾，利水消肿。方药方药 真武汤加减。真武汤加减。茯茯苓苓1212克克、白白术术9 9克克、附附子子6 6克克、草草果果1010克克、干干姜姜1010克克、大腹皮大腹皮1515克、白茅根克、白茅根1515克、甘草克、甘草3 3克。克。脾肾阳虚型脾肾阳虚型治疗治疗第二十五页，讲稿共四十三页哦 主证主证 轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。激素首始治疗阶段。治法治法 滋阴降火。滋阴降火。方药方药 二至丸和大补阴丸。二至丸和大补阴丸。旱莲草旱莲草1515克、生地克、生地2424克、枸杞子克、枸杞子1212克、女贞子克、女贞子1212克、地克、地骨皮骨皮1515克、知母克、知母3030克、龟板（先煎）克、龟板（先煎）3030克、元参克、元参1515克。克。阴虚火旺型阴虚火旺型治疗治疗第二十六页，讲稿共四十三页哦 主主证证 浮浮肿肿反反复复发发作作，小小便便不不利利，腰腰酸酸腿腿软软，头头晕晕耳耳鸣鸣，口口干干咽咽燥燥，五五心心烦烦热热，四四肢肢不不温温，失失眠眠盗盗汗汗，舌舌淡淡苔苔白白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。治法治法 阴阳双补。阴阳双补。方药方药 济生肾气丸加减。济生肾气丸加减。熟熟地地1515克克、山山药药3030克克、山山萸萸肉肉3030克克、茯茯苓苓1515克克、丹丹皮皮8 8克克、附附子子6 6克克、肉肉桂桂6 6克克、车车前前子子（另另包包）3030克克、牛牛膝膝1515克克 、麦冬麦冬1515克。克。阴阳两虚型阴阳两虚型治疗治疗第二十七页，讲稿共四十三页哦 主主证证 面面色色萎萎黄黄，全全身身浮浮肿肿，或或水水肿肿较较轻轻或或原原有有高高度度水水肿肿，已已经经利利尿尿，而而浮浮肿肿减减轻轻，少少气气懒懒言言，食食少少便便溏溏，腰腰膝膝酸酸软软，小小便便短短少少，舌舌淡淡胖胖或或边边有有齿齿印印，苔苔白白腻腻或或白白滑滑，脉脉沉沉细细无无力力。本本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。治法治法 补脾益肾、利水化湿。补脾益肾、利水化湿。方药方药 参苓白术散和右归丸加减。参苓白术散和右归丸加减。党党参参1515克克、白白术术2020克克、茯茯苓苓2020克克、扁扁豆豆1515克克、山山药药2020克克、苡苡仁仁1515克、熟地克、熟地1212克、杜仲克、杜仲1515克、山萸肉克、山萸肉1010克、枸杞子克、枸杞子1212克、菟丝子克、菟丝子1515克。克。脾肾气虚型脾肾气虚型治疗治疗第二十八页，讲稿共四十三页哦 主主证证 面面部部及及下下肢肢浮浮肿肿，腰腰膝膝酸酸软软，头头晕晕耳耳鸣鸣，心心烦烦少少寐寐，口口干干咽咽燥燥，小小便便短短涩涩，大大便便秘秘结结不不畅畅，舌舌边边红红或或质质偏偏红红，苔苔薄薄白白腻腻或或薄薄黄黄，脉脉弦弦细细。多多见见于于激激素素的的维维持持治治疗阶段，成人常复发性肾综。疗阶段，成人常复发性肾综。治法治法 滋补肝肾。滋补肝肾。方法方法 六味地黄丸加减。六味地黄丸加减。熟熟地地黄黄2020克克、山山萸萸肉肉1515克克、山山药药1212克克、泽泽泻泻9 9克克、丹丹皮皮9 9克、茯苓克、茯苓1515克、甘草克、甘草6 6克。克。肝肾阴虚型肝肾阴虚型治疗治疗第二十九页，讲稿共四十三页哦 在在肾肾踪踪缓缓解解后后，主主要要是是巩巩固固疗疗效效，防防止止复复发发，复复发发因因素素甚甚多多，但但最最主主要要的的是是感感染染，特特别别是是感感冒冒，中中医医认认为为，肺肺主主表表，肺肺气气虚虚则则易易感感受受外外邪邪，故故应应补补肺肺益益气气固固表表，常常用用玉玉屏屏风风散散配配和和治治疗疗。肾肾综综病病人人，久久病病入入络络，必必有有瘀瘀血血内内停停，故故在在激激素素治治疗疗的的各各个个阶阶段段使使用用中中药药的的同同时时均均应应加加用用活活血血化化瘀瘀通通络络药药，如如丹丹参参2020克克、桃桃仁仁1212克克、红红花花5 5克克、川川芎芎1212克克、当当归归尾尾9 9克克、赤赤芍芍9 9克克、益益母母草草1515克克、怀怀牛牛膝膝9 9克克、全全虫虫3 3克克、地地龙龙9 9克克等。等。治疗治疗其他其他第三十页，讲稿共四十三页哦治疗治疗 首始治疗阶段 由于强的松及由于强的松及CTXCTX用量大用量大,不可避免地出现明不可避免地出现明显的副作用显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征如免疫功能低下、柯兴氏综合征等等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.第三十一页，讲稿共四十三页哦治疗治疗首始治疗阶段首始治疗阶段中医治疗的目的中医治疗的目的:就是减轻西药的副作用就是减轻西药的副作用,使西药能更好地发使西药能更好地发挥作用挥作用,我们采用养阴清热解毒佐以活血化瘀为原我们采用养阴清热解毒佐以活血化瘀为原则则,选用生地、麦冬、旱连草、蛇舌草、知母、选用生地、麦冬、旱连草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎内服内服,每日每日1剂剂.即用肾康即用肾康1号号.第三十二页，讲稿共四十三页哦治疗治疗首始治疗阶段首始治疗阶段 面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。第三十三页，讲稿共四十三页哦治疗治疗首始治疗阶段首始治疗阶段N=64第三十四页，讲稿共四十三页哦治疗治疗 由于激素的减量由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素不断减外源性肾上腺皮质激素不断减少少,而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复正常正常,患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征,临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情反跳反跳,重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓等症状舌质淡暗、脉缓等症状.小剂量激素阶段小剂量激素阶段第三十五页，讲稿共四十三页哦治疗治疗小剂量激素阶段小剂量激素阶段 中医认为强的松是一种具有阳热作用中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物的药物,随着强的松的减量随着强的松的减量,外源性阳气在短外源性阳气在短时间内骤然减少时间内骤然减少,而体内自身的阳气难以在而体内自身的阳气难以在短期内自生短期内自生,所以补益肺肾之阳气非常必要所以补益肺肾之阳气非常必要.第三十六页，讲稿共四十三页哦治疗治疗中医治疗的目的中医治疗的目的 主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反跳现主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反跳现象象,并少佐活血化瘀并少佐活血化瘀,可选用黄芪、杜仲、菟丝子、党可选用黄芪、杜仲、菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、丹参、防风、参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、丹参、防风、茯苓、等水煎内服茯苓、等水煎内服,每日或隔日每日或隔日1 1剂剂.即肾康即肾康2 2号号.小剂量激素阶段小剂量激素阶段第三十七页，讲稿共四十三页哦治疗治疗小剂量激素阶段小剂量激素阶段第三十八页，讲稿共四十三页哦治疗治疗治疗治疗 经过上经过上2 2个阶段的治疗个阶段的治疗,绝大多数的绝大多数的LNLN患者病情都患者病情都得到良好的控制得到良好的控制,但由于病程较长但由于病程较长,用药较多用药较多,一般都一般都出现肾阳虚衰、肾精不足的现象出现肾阳虚衰、肾精不足的现象,表现为形寒肢冷、表现为形寒肢冷、面面晄晄白、头晕耳鸣、腰膝酸软、疲乏无力、舌质白、头晕耳鸣、腰膝酸软、疲乏无力、舌质淡胖、脉细弱等临床症状淡胖、脉细弱等临床症状,维持量阶段维持量阶段第三十九页，讲稿共四十三页哦治疗治疗 可予温阳补肾、滋阴填精为原则可予温阳补肾、滋阴填精为原则,佐以活血化瘀佐以活血化瘀,选用熟地、杜仲、川断、鹿含草、黄芪、仙灵脾、选用熟地、杜仲、川断、鹿含草、黄芪、仙灵脾、黄精、丹参、益毋草、胡桃肉等水煎内服黄精、丹参、益毋草、胡桃肉等水煎内服,每周每周1-21-2剂剂,或碾粉每次或碾粉每次3g,3g,每天每天2 2次次,长期服用长期服用.维持量阶段维持量阶段第四十页，讲稿共四十三页哦护护 理理1.1.正确认识、对待本病正确认识、对待本病,水肿与蛋白尿关系水肿与蛋白尿关系2.2.常识常识:饮食、盐、水的摄入饮食、盐、水的摄入;个人卫生等个人卫生等3.3.预防感染预防感染4.4.慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物5.5.谨遵医嘱谨遵医嘱、定期检查定期检查6.6.女性避孕女性避孕宣宣 教教第四十一页，讲稿共四十三页哦护护护护 理理理理指指 导导1.1.口腔口腔口腔口腔、咽、呼吸道、皮肤等处护理咽、呼吸道、皮肤等处护理咽、呼吸道、皮肤等处护理咽、呼吸道、皮肤等处护理2.2.指导按中医分型选择食物指导按中医分型选择食物指导按中医分型选择食物指导按中医分型选择食物3.3.正确记录尿量、体重正确记录尿量、体重正确记录尿量、体重正确记录尿量、体重4.4.正确收集尿标本正确收集尿标本正确收集尿标本正确收集尿标本5.5.正确服药正确服药正确服药正确服药第四十二页，讲稿共四十三页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十三页，讲稿共四十三页哦