脓毒症的新认识与治疗.ppt

脓毒症的新认识与治疗脓毒症的新认识与治疗现在学习的是第1页，共124页休克（循环衰竭）n第一次世界大战中，由于输血和输液技术的临床应用。n创伤的死亡率显著下降。n临床上失血性休克得以有效控制。n人们以为流血已经不意味着死亡。n还有很多死于肾功能衰竭。现在学习的是第2页，共124页急性肾功能衰竭n第二次世界大战后期透析技术应用于临床，尤其是在朝鲜战争时期，伤员的死亡率又有下降。n还是有一些病人死于呼吸衰竭。现在学习的是第3页，共124页急性呼吸衰竭（ARDS)n后来把这些创伤后的急性呼吸衰竭称ARDS。n在越南战争时期，机械通气技术的临床应用使得部分病人得以生还。n但是医生们还是不能想要救的病人都救活。现在学习的是第4页，共124页炎症失控学说nSIRS始终伴随MODSnSIRSMODS时可以测到大量的炎症介质n在实验室拮抗炎症介质，可以使MODS的症状缓解。现在学习的是第5页，共124页炎症失控的病理生理变化n低血压与氧利用障碍n心肌抑制n内皮细胞炎症及血管通透性增加n血液高凝及微血栓形成n持续高代谢和蛋白营养不良现在学习的是第6页，共124页概念的提出背景n死亡来自的威胁。n二次世界大战休克n50年代急性肾功能不全n60年代急性呼吸功能不全n70年代MODSn80年代SIRS,CARS,MARSn90年代脓毒症（SEPSIS)现在学习的是第7页，共124页导致急性组织脏器损害的原因缺血（休克）缺氧（呼吸衰竭）感染过度的炎症反应SIRS现在学习的是第8页，共124页危重病恶化的共同通路n创伤、感染、n全身性炎症反应（SIRS、SEPSIS）n组织细胞受损、MODS、MOFn死亡现在学习的是第9页，共124页炎症反应是病理基础n炎性介质释放n肺损伤n细胞凋亡n超抗原产生n中性粒细胞和内皮细胞相互作用n凝血紊乱n补体激活n抗原表达n过氧化物现在学习的是第10页，共124页炎症失控的病理生理变化n低血压与氧利用障碍n心肌抑制n内皮细胞炎症及血管通透性增加n血液高凝及微血栓形成n持续高代谢和蛋白营养不良现在学习的是第11页，共124页导致急性组织脏器损害的原因缺血（休克）缺氧（呼吸衰竭）感染过度的炎症反应SIRS现在学习的是第12页，共124页Sepsis定义n微生物感染后的宿主反应。n全身性感染综合症，脓毒症，严重感染。nSepsis是我们的敌人？现在学习的是第13页，共124页重症重症sepsissepsisn重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.现在学习的是第14页，共124页导致急性组织脏器损害的原因缺血（休克）缺氧（呼吸衰竭）感染（微生物代谢、分解物）过度的炎症反应SIRS现在学习的是第15页，共124页危重病恶化的共同通路n创伤、感染、n全身性炎症反应（SIRS、SEPSIS）n组织细胞受损、MODS、MOFn死亡现在学习的是第16页，共124页SEPSIS的特征性临床表现n循环不稳定n高代谢状态n组织细胞缺氧现在学习的是第17页，共124页SEPSIS的诊断n没有一个能够被广泛接受的标准。nSIRS的标准nSEPSIS的诊断现在学习的是第18页，共124页Sepsis的概念的概念nSepsis国内原先翻译为国内原先翻译为“脓毒症脓毒症”或或“败血败血症症”n但随着对于但随着对于Sepsis认识的深入，认识的深入，1991年年ACCP/SCCM给给Sepsis下了下了新的定义：新的定义：Sepsis是是感染感染引起的系统性炎症反应综合引起的系统性炎症反应综合征征(SIRS)现在学习的是第19页，共124页重症重症sepsissepsis与与MODSMODS在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在在临临床床应应用用上上一一直直偏偏重重于于“病病原原体体生生长长繁繁殖殖”的的一一面面，例例如如对对微微生生物物和和抗抗生生素素的的研研究究和和应应用用的的重重视视，而而对对“机机体体炎炎症症反反应应”机机制制的的一面认识却十分不足；一面认识却十分不足；应 用 于 所 谓“严 重 感 染”概 念 的 临 床 术 语，如 Sepsis,Bacteremia和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。要要重重新新认认识识“感感染染”的的本本质质和和统统一一临临床床术术语语和和概概念念的的定定义义就有重大意义。就有重大意义。现在学习的是第20页，共124页Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入细菌侵入细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征临床体征临床体征现在学习的是第21页，共124页1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.感染感染2.菌血症菌血症3.全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征4.脓毒症脓毒症5.重症脓毒症重症脓毒症6.脓毒性休克脓毒性休克7.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征现在学习的是第22页，共124页诊断的新变化n2001年国际脓毒症会议不再提MODS.n原SIRS的诊断过于敏感和缺乏特异性。需要用免疫和生化手段加以改进。n脓毒症诊断提出一个扩展诊断标准，认为脓毒症应具有器官损害的表现n提出一个以因素、病损或感染、反应和器官衰竭为基础的脓毒症及分阶段标准。现在学习的是第23页，共124页脓毒症诊断标准n感染感染a：n已已证证明明或或疑疑似似的的感感染染，同同时时含含有有下下列列某某些些现现象象b：发热（中心体温发热（中心体温38.3）低温（中心体温低温（中心体温90 bpm 或或大大于于不不同同年年龄龄的的正正常常心心率率的的2个个标标准差准差气促气促30 bpm现在学习的是第24页，共124页脓毒症诊断标准n明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时n高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史n炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数12000/L）白细胞减少症(白细胞计数10%C反应蛋白正常2个标准差前降钙素正常2个标准差现在学习的是第25页，共124页脓毒症诊断标准n血液流动力参数：血液流动力参数：n低低血血压压b b（收收缩缩压压90mmHg;90mmHg;平平均均动动脉脉压压70mmHg70mmHg，或或成成人人收收缩缩压压下下降降40mmHg40mmHg，或或按按年年龄下降龄下降2 2个标准差个标准差n混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%b70%bn心排出指数心排出指数3.5L/min/m3.5L/min/m2 2c,dc,d现在学习的是第26页，共124页脓毒症诊断标准n组织灌注参数：组织灌注参数：n高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L）n毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑现在学习的是第27页，共124页脓毒症诊断标准n器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：低氧血症（低氧血症（PAO2/FIO2/300PAO2/FIO2/300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h 1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒）秒）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数1000004mg/L,或或70mmol/L）现在学习的是第28页，共124页SIRS与SEPSIS的区别n最根本区别是反应性质的不同。nSIRS应该是生理性反应。n脓毒症是病理性反应。现在学习的是第29页，共124页诊断的意义nSIRS应被用来描述机体对致炎刺激的生理反应过程的术语，而不是一个临床诊断。n脓毒症是一种合并有器官或系统功能损害的炎症反应。这种炎症反应显然具有破坏性，需要临床干预。n目前没有办法区分脓毒症和严重脓毒症。现在学习的是第30页，共124页SurvivingsepsiscampaignBarcelona宣言的诞生宣言的诞生以以SCCM与与ESICM两大学会为首两大学会为首联合国际医学界人士联合国际医学界人士发起了发起了“拯救严重感染患者的运动拯救严重感染患者的运动”（Survivingsepsiscampaign）PhaseI2002年年10月月在西班牙在西班牙发表了发表了Barcelona宣言宣言旨在唤起全球医学界的警觉和重视旨在唤起全球医学界的警觉和重视目标在于降低死亡率目标在于降低死亡率现在学习的是第32页，共124页Survivingsepsiscampaign严严重重感感染染治治疗疗指指南南PhaseII2004年年SCCM与与ESICM等等11学会学会以以27名学者为核心名学者为核心组成委员会组成委员会按实证医学原则按实证医学原则以多中心临床试验所获取的证据为基础以多中心临床试验所获取的证据为基础制订制订“治疗指南治疗指南”排除商业干扰排除商业干扰坚持严肃的学术原则立场坚持严肃的学术原则立场现在学习的是第33页，共124页Survivingsepsiscampaign严严重重感感染染治治疗疗指指南南PhaseII制订制订“指南指南”激励医学界对人体反应机制深入探索激励医学界对人体反应机制深入探索推动大规模的临床验证推动大规模的临床验证促进诊断和治疔的规范化促进诊断和治疔的规范化现在学习的是第34页，共124页“拯救菌毒血症患者拯救菌毒血症患者拯救菌毒血症患者拯救菌毒血症患者”运动运动运动运动(SurvivingSepsisCampaign)(SurvivingSepsisCampaign)第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段 重症脓毒症和脓毒性休克的治疗指南2003年12月现在学习的是第35页，共124页SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:美国危重症护理学会（ACCN）,美国胸科医生协会（ACCP）,美国急诊医生协会（ACEP）,美国胸科学会（ATS）,澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）,欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)(ESCMID)，欧洲危重症医学学会(ESICM)(ESICM),欧洲呼吸学会（EART）,国际菌毒血症基金会（ISF）,美国重症监护医学学会（SCCM）,外科感染学会（SIS）。现在学习的是第36页，共124页SurvivingSepsisCampaign 在在20032003年，代表年，代表1111个国际组织的危个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒症和脓毒性休克的治疗管理方案脓毒症和脓毒性休克的治疗管理方案。现在学习的是第37页，共124页一一一一.早期复苏早期复苏早期复苏早期复苏迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度菌毒血症和菌毒血症休克的死亡率（30.5vs46.9;P=0.009）。2001年策略共识现在学习的是第40页，共124页早期复苏早期复苏早期复苏早期复苏有重度脓毒症和脓毒症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。现在学习的是第41页，共124页早期复苏1在头在头6小时的复苏中，对低血压复苏的目标：小时的复苏中，对低血压复苏的目标：中心静脉压8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5mL/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度70B级现在学习的是第42页，共124页早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考虑：1，输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）=30%2，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min）来达到这目的 B级 现在学习的是第43页，共124页二.病原学诊断 1适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留48小时的患者，目的是调查上述患者发生念珠菌血液感染(CBSIs)的危险因素等级。在4276位患者中，出现42例CBSIs。潜在的危险因素包括：非中性粒细胞减少患者急性肾功能衰竭n 胃肠外营养n 抗厌氧菌药物n 之前使用万古霉素n 脂肪乳制剂n 之前接受手术n 留置三腔导管中性粒细胞减少患者n癌症n 器官移植n 使用广谱抗厌氧菌抗生素n 之前使用万古霉素n 免疫抑制状态n 外科手术n 留置导管现在学习的是第53页，共124页面临的困难n我们不可能期望有一种快速、有效、经济的深部真菌感染的确诊方法。现在学习的是第54页，共124页目前临床最可行的做法是：n提高警惕性;n充分关注高危因素;n积极搜集感染证据;n鉴别感染与定植;n早期进行经验性抗真菌治疗。现在学习的是第55页，共124页念珠菌病：念珠菌病：目前的治疗方法系系统统性性念念珠珠菌菌病病：氟氟康康唑唑（大大扶扶康康）400mg/day 400mg/day 严重者：严重者：800mg/day800mg/day 器官移植，粒细胞减少的血液器官移植，粒细胞减少的血液预防使用，预防使用，5050-150-150mg/daymg/day。严重感染者：与两性霉素严重感染者：与两性霉素B B、5-FC5-FC联合应用。联合应用。治疗剂量：小于治疗剂量：小于400mg/day400mg/day效果不好。效果不好。现在学习的是第56页，共124页隐球菌性脑膜炎：大扶康隐球菌性脑膜炎：大扶康隐隐球球菌菌性性脑脑膜膜炎炎：氟氟康康唑唑：开开始始800mg/day800mg/day，后后400mg/day400mg/day。8 8周。周。现在学习的是第57页，共124页曲霉菌:目前的治疗方法n两性霉素B 是疗效的“金标准”，但是安全性和耐受性不佳 肾毒性导致：住院时间延长，费用增加肾功能衰竭增加死亡率n三唑类耐受性相对较好，但仅极少数具备抗曲霉菌 的可靠的临床疗效氟康唑不具备有临床意义的抗曲霉菌 活性伏立康唑具备抗曲霉菌 的临床疗效 伊曲康唑具有抗曲霉菌 的适应症以上两者在肌酐清除率小于30ml/min均不能使用。Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Groll AH et al.Adv Pharmacol 1998;44:343-500;Denning DW.Clin Infect Dis 1998;26:781-805;Sawaya BP et al.J Am Soc Nephrol 1995;6:154-164;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Bates DW et al.Clin Infect Dis 2001;32:686-693;Denning DW et al.Clin Infect Dis 2002;34:563-571.现在学习的是第58页，共124页抗深部真菌药抗深部真菌药(1)(1)类别通用名给药途径批准年份商品名多烯类两性霉素B静脉，口服1958Fungizone两性霉素B含脂复合体静脉1995Abelcet两性霉素B硫酸胆甾醇酯静脉1996Amphotec两性霉素B脂质体静脉1997AmBisome现在学习的是第59页，共124页抗深部真菌药抗深部真菌药抗深部真菌药抗深部真菌药(2)(2)(2)(2)类别通用名给药途径批准年份商品名嘧啶类氟胞嘧啶口服，静脉1972吡咯类咪唑类咪康唑酮康唑口服1981Nizoral三唑类氟康唑伊曲康唑口服，静脉口服，静脉19901992DiflucaSporanox伏立康唑口服，静脉2001棘白菌素类卡泊芬净静脉2000Cancidas科赛斯现在学习的是第60页，共124页两性霉素两性霉素B B作用机制作用机制n与真菌细胞膜的麦角固醇结合，改变细胞膜通透性，使细胞内容物漏出n哺乳类细胞也含有固醇n据推测，两性霉素B对人类细胞和真菌细胞的损伤是通过同一机制Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;FUNGIZONE Intravenous Package Insert.Apothecon(A Bristol-Myers Squibb Company),April 1998;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2000:448-459.现在学习的是第61页，共124页 两性霉素两性霉素B：是一种典型的杀真菌药，对组织胞浆菌、新是一种典型的杀真菌药，对组织胞浆菌、新 型隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等所致型隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等所致 的肺真菌病均有较好疗效。的肺真菌病均有较好疗效。成人剂量：开始时成人剂量：开始时0.1mg/kg，加入，加入5%GS中避中避 光、缓慢静滴，浓度应小于光、缓慢静滴，浓度应小于0.1mg/ml，每日，每日 剂量需持续剂量需持续4-6小时，常加地塞米松小时，常加地塞米松2-5mg静静 滴，以后按患者耐受情况逐渐加量，可每日滴，以后按患者耐受情况逐渐加量，可每日 增加增加50mg，总剂量，总剂量1.5-3.0g。但因其不良反应多且大，几乎所有使用者都但因其不良反应多且大，几乎所有使用者都 会发生程度不同的肾功能损害，故一般不作会发生程度不同的肾功能损害，故一般不作 为经验治疗的首选药物。为经验治疗的首选药物。现在学习的是第62页，共124页 两性霉素两性霉素B脂质体制剂：脂质体制剂：能明显降低发热及肾毒性等不良反应能明显降低发热及肾毒性等不良反应 疗效与两性霉素疗效与两性霉素B相似，靠增大剂量来提高相似，靠增大剂量来提高 疗效疗效 成人每日用量成人每日用量 3 7（5）mg/kg，静滴，静滴，30-60分钟滴完分钟滴完 可用于两性霉素可用于两性霉素B治疗失败或肝肾脏功能损治疗失败或肝肾脏功能损 害不能耐受两性霉素害不能耐受两性霉素B者者 价格昂贵价格昂贵现在学习的是第63页，共124页氮唑类作用机制氮唑类作用机制n抑制真菌细胞色素P-4503A依赖的C14-去甲基酶，导致：消耗麦角固醇毒性固醇物质聚集细胞质膜损伤Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2000:448-459;Harari S.Drugs 1999;58:621-631;Andriole VT.Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36.现在学习的是第64页，共124页氟胞嘧啶氟胞嘧啶优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好，对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时可达血浓 度的5090缺点 抗真菌谱狭窄 不良反应较多(肝、血液、神经)单用本品极易引起耐药性 现在学习的是第65页，共124页4.经验性治疗用药经验性治疗用药 大扶康大扶康 为念珠菌肺部感染的首选用药为念珠菌肺部感染的首选用药 抗菌谱广：酵母菌病、双相真菌、对白念珠抗菌谱广：酵母菌病、双相真菌、对白念珠 菌和新生隐球菌最好；菌和新生隐球菌最好；对克柔念珠菌、光对克柔念珠菌、光 滑念珠菌、曲霉菌无效。滑念珠菌、曲霉菌无效。毒性低：对肝脏的毒性不大，可穿透血脑屏毒性低：对肝脏的毒性不大，可穿透血脑屏 障，可透入眼球。障，可透入眼球。半衰期长半衰期长:30小时左右，每日用药一次。小时左右，每日用药一次。一般感染一般感染 200mg/day qd 14天天 怀疑严重感染怀疑严重感染 初初 期期 400mg-800mg/day qd-Bid 2-3天后天后 400mg/day qd 14天天现在学习的是第66页，共124页新的真菌治疗药物新的真菌治疗药物:卡泊芬净卡泊芬净(科赛斯科赛斯)n卡泊芬净属于一类新型抗真菌药物葡聚糖合成抑制剂，也被称为棘白菌素。卡泊芬净是此类中第一个上市产品n葡聚糖合成抑制剂具备独特的作用机制，有良好的疗效和耐受性Groll AH et al.Adv Pharmacol 1998;44:343-500;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Groll AH,Walsh TJ.Curr Opin Infect Dis 1997;10:449-458;Marco F et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:33-37.Data on file,MSD.现在学习的是第67页，共124页卡泊芬净作用机制卡泊芬净作用机制n(1,3)-D-葡聚糖对于许多真菌，包括曲霉菌和念珠菌属的细胞壁的完整性是至关重要的 n卡泊芬净特异性抑制(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性 n真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解n人类细胞中无(1-3)-D-葡聚糖合成Groll AH,Walsh TJ.Curr Opin Infect Dis 1997;10:449-458;Tkacz JS.In:Emerging Targets in Antibacterial and Antifungal Chemotherapy.New York:Routledge,Chapman&Hall,1992:495-523;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.现在学习的是第68页，共124页目前治疗药物目前治疗药物:作用机制和耐受性作用机制和耐受性n两性霉素B对于人类和真菌细胞的作用可以解释其严重的毒性，包括肾毒性n三唑抗真菌药对人类细胞的作用弱于真菌细胞，这使其耐受性较好n卡泊芬净的作用机制使其发生基于作用机制的毒性作用的可能性很低。Groll AH et al.Adv Pharmacol 1998;44:343-500;Sawaya BP et al.J Am Soc Nephrol 1995;6:154-164;Tkacz JS.In:Emerging Targets in Antibacterial and Antifungal Chemotherapy.New York:Routledge,Chapman&Hall,1992:495-523;Marco F et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1998;31:33-37.现在学习的是第69页，共124页卡泊芬净抗菌谱（1）n对丝状真菌和酵母菌，具备强效的体外抗菌活性，包括曲霉菌属烟曲霉菌黄曲霉菌黑曲霉菌构巢曲霉菌土曲霉菌广谱体外抗菌活性广谱体外抗菌活性Groll AH,Walsh TJ.Curr Opin Infect Dis 1997;10:449-458.现在学习的是第70页，共124页卡泊芬净抗菌谱（2）体外抗念珠菌属活性体外抗念珠菌属活性n卡泊芬净对于天然或获得性耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶菌株均有抗菌活性n实验室中，发生耐卡泊芬净的念珠菌很罕见，而且临床上目前尚未分离到对卡泊芬净天然耐药的念珠菌菌株白色念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌吉力蒙念珠菌克柔念珠菌可鲁斯念珠菌解脂念珠菌葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌皱褶念珠菌热带念珠菌假热带念珠菌Bartizal K et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41(11):2326-2332.现在学习的是第71页，共124页卡泊芬净:剂量和用法n标准剂量：50 mg/次，每日一次n治疗曲霉病和侵袭性念珠菌病：首日负荷剂量为70 mgn不需要前驱给药n推荐注射时间：1 小时n在许多病例中均不需调整剂量*对于中度肝功能不全患者(Child-Pugh 评分7-9),推荐将剂量调整为35mg/日.对于严重肝功能不全患者(Child-Pugh 评分 9)尚缺乏临床使用经验.Data on file,MSD.现在学习的是第72页，共124页抗菌治疗1当发现重度症菌毒血症时，在留取适当的培养标本后，静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始。E级2初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择。D级现在学习的是第74页，共124页抗菌治疗抗菌治疗 2 2经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考虑：病人的病史（包括对药物的不良反应），基础病，临床表现，病人所在社区或医疗机构的药物敏感性。初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱。根据这个原则，应该考虑到所有可能的高危病原体，因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间。有足够的资料显示，及时开始适当的治疗（即，有效的抗病原体治疗）与治疗的效果有很大的关系。现在学习的是第75页，共124页抗菌治疗抗菌治疗2 2虽然，限制抗生素的使用，特别是广谱抗生素，对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要，但对于重症菌毒血症和菌毒血症休克的病人来说，在找到致病菌和其药敏试验报告前，还是容许使用广谱抗生素的。从那观点来看，限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法。现在学习的是第76页，共124页抗菌治疗抗菌治疗2 2所有的病人都应该接受一个足量、足疗程的抗菌治疗。然而，脓毒症或脓毒性休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常，和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积。那ICU的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性。现在学习的是第77页，共124页抗菌治疗3抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标。一旦致病原体确认，没有证据证明联合抗生素疗法优于单一使用者。典型疗程为710天，或由临床反应决定:E级现在学习的是第78页，共124页抗菌治疗抗菌治疗a.一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法。E级b.多数专家对伴重度脓毒症症和脓毒症性休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法，广譜抗生素通常在中性粒细胞缺乏期继续使用。E级现在学习的是第79页，共124页抗菌治疗抗菌治疗 b b论据：使用比较窄谱的抗生素和减少抗生素的使用时间可以减少病人二重感染或耐药菌（如假丝酵母菌属，艰难梭状芽胞杆菌，万古霉素耐药的粪肠球菌）产生的可能性。然而，为了达到减少二重感染和其他并发症的目标，不应该给予病人过量的即使是有效的抗生素。现在学习的是第80页，共124页抗菌治疗抗菌治疗4如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其病原体引起的二重感染。E级现在学习的是第81页，共124页抗菌治疗抗菌治疗 4 4临床医生应该知道，在大多数菌毒血症或菌毒血症休克的病人中，血培养结果可以是阴性的。因此，到底应该继续，减少，还是停止抗菌治疗必须通过临床资料和其他培养结果分析决定。现在学习的是第82页，共124页四、病灶源头控制四、病灶源头控制四、病灶源头控制四、病灶源头控制有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善2001年策略共识现在学习的是第83页，共124页病灶源头控制病灶源头控制1要对重度要对重度脓毒症患者感染灶评估，以作患者感染灶评估，以作感染灶源头控制。感染灶源头控制。E级级引流：腹腔内脓肿引流：腹腔内脓肿、脓胸、腐败性关节炎、肾盂肾炎、胆管炎、脓胸、腐败性关节炎、肾盂肾炎、胆管炎等。等。清清创创：坏坏死死性性筋筋膜膜炎炎、感感染染性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎，肠肠梗梗死死，纵纵膈膈炎等。炎等。移移除除装装置置：受受感感染染的的血血管管导导管管、尿尿管管、气气管管内内导导管管；受受感感染染的的子宫内避孕装置等。子宫内避孕装置等。终决控制：憩室炎终决控制：憩室炎s型切除术型切除术，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。梭状芽胞杆菌肌坏死切断术梭状芽胞杆菌肌坏死切断术现在学习的是第84页，共124页源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制2一些控制感染源的特殊干预方法应该权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。总言之，应该使用对生理功能影响小而又可以达到控制感染源的方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使用经皮穿刺的方法代替外科引流。E级现在学习的是第85页，共124页源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制3当检查发现一个明确的引起重症脓毒症症或脓毒症休克的感染源头时，例如腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆道炎或肠道缺血，在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头。E级现在学习的是第86页，共124页源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制源头病灶控制4如果血管通道装置被认为是引起重症菌毒血症或菌毒血症休克的潜在感染源时，在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除。E级现在学习的是第87页，共124页五五五五.液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法以快速的液体复苏的形式，在早期迅速地纠正低血压、低血容量、器官功能障碍和恢复有效的组织灌注和细胞代谢 2001年策略共识现在学习的是第88页，共124页液体疗法液体疗法1液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液。没有循证学证据支持哪一种比另一种好C级2对怀疑有血容量不足的病人（怀疑动脉灌注不足）进行液体冲击疗法时，可先以5001000ml晶体液或300500ml胶体液在液大于30分钟地时间内输入，然后根据反应（血压的升高和尿量的增加）或患者的承受力（血容量过多的证据）决定是否重复E级现在学习的是第89页，共124页六六.升压药升压药如果无法得到足够的动脉压和器官灌注，应采用血管升压和变力性药物的治疗2001年策略共识现在学习的是第90页，共124页升压药1当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注，就应该开始使用升压药物。在一个严重威胁生命的低血压，即使正在进行液体冲击治疗和血容量仍未纠正时，为了支持生命和维持灌注，还是可以考虑短暂使用升压药。E级现在学习的是第91页，共124页升压药2去甲肾上腺素或多巴胺（尽早通过中心血管输入）是作为纠正菌毒血症休克病人低血压的首选药物。D级3在重症菌毒血症的治疗中，不应该使用低剂量的多巴胺作为肾脏保护治疗。B级4所有需要使用升压药的病人，在实际和材料许可的情况下，都应该建立动脉导管。E级现在学习的是第92页，共124页升压药升压药5在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。在正在进行的试验还没有结果未明朗之前，不建议以它替代多巴胺或去甲肾上腺素作为一线用药。如果在成人使用，滴注速度应控制在0.01-0.04U/min。0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。E级现在学习的是第93页，共124页七七.正心肌力药物治疗正心肌力药物治疗1适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。（E级）2 不 建 议 使 心 指 数 提 高 到 随 意 预 设 定 的 较 高 水 平。（A级）现在学习的是第94页，共124页Rivers et al.New Engl J Med 345:1368-77,2001Rivers et al.New Engl J Med 345:1368-77,2001扩扩 充充 容容 量量血血 管管 收收 缩缩 剂剂正正 性性 肌肌 力力 药药Treatment algorithm现在学习的是第95页，共124页八八八八.类固醇类固醇类固醇类固醇法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，菌毒血症休克患者存活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天内有46例的安慰剂组患者（40%）和65例皮质类固醇组患者（57）停止血管升压治疗（p=0.001）。2001年策略共识现在学习的是第96页，共124页类固醇类固醇1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的菌毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢 化 可 的 松 200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。C级现在学习的是第97页，共124页类固醇类固醇类固醇类固醇a.一些专家会使用250gACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。E级现在学习的是第98页，共124页类固醇类固醇类固醇类固醇b.一些专家会在控制菌毒血症休克后把类固醇减量。E级c.一 些 专 家 建 议 在 治 疗 好 转 后 逐 步 减 量。E级d.一些专家会加用氟氢化可的松（50g每天四次）E级现在学习的是第99页，共124页类固醇类固醇类固醇类固醇2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度菌毒血症或菌毒血症休克病人的休克。A级3如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗菌毒血症。然而，如果病人使用皮质激素的历史或病人的内分泌情况许可，没有持续维持类固醇治疗或类固醇应激（替代）剂量治疗的禁忌症。E级现在学习的是第100页，共124页九九九九.重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（rhAPCrhAPCrhAPCrhAPC）PROWESS（对重症脓毒症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示(n=1690)：严重脓毒症患者用drotrecoginalfa（活性的）治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2001年策略共识现在学习的是第101页，共124页重组人活性蛋白（重组人活性蛋白（rhAPCrhAPC）在有高度死亡危在有高度死亡危险险的病人（急性生理和慢性健康的病人（急性生理和慢性健康评评分分APACHEAPACHE2525，脓毒症导导致的多器官功能衰竭，致的多器官功能衰竭，脓毒性休克或休克或脓毒症引起的急性呼吸窘迫引起的急性呼吸窘迫综综合征合征ARDSARDS），如果），如果没有出血没有出血绝对绝对禁忌症和其他相禁忌症和其他相对对禁忌症，推荐使用禁忌症，推荐使用rhAPCrhAPC（附表（附表A A，重组人活性蛋白，重组人活性蛋白C C（rhAPCrhAPC）的使用禁忌症）的使用禁忌症）。BB级级 现在学习的是第102页，共124页十十.血制品的输注血制品的输注1一一旦旦组组织织低低灌灌注注纠纠正正而而病病情情仍仍未未减减轻轻，如如严严重重的的冠冠状状动动脉脉疾疾病病、急急性性出出血血或或乳乳酸酸酸酸中中毒毒（参参考考初初始始复复苏苏的的建建议议），而而血血红红蛋蛋白白7.0g/dL（70g/L）时时，考考虑虑输输注注红红细细胞胞，以以维维持持血血红红蛋蛋白白在在7.0-9.0g/dL。B级级2对对与与重重症症脓毒症相相关关的的贫贫血血不不推推荐荐使使用用促促红红细细胞胞生生长长素素（EPO）作作为为特特殊殊的的治治疗疗。但但如如果果合合并并有有其其他他使使用用EPO的的适