老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题课件.ppt

关于老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题现在学习的是第1页，共52页病例一病例一 患者男，患者男，6767岁，主因岁，主因“口渴、多饮、多尿口渴、多饮、多尿1515年，年，右足第右足第1 1、2 2趾溃烂、发黑趾溃烂、发黑3 3周周”入院，拟行入院，拟行“右足扩右足扩创创VSD VSD（vacuum sealing drainage)vacuum sealing drainage)即负压封闭引流即负压封闭引流技术安置术技术安置术”。既往糖尿病史。既往糖尿病史1515年，高血压病年，高血压病1212年，年，冠心病冠心病2 2年，共放置支架年，共放置支架3 3枚，口服枚，口服“倍他乐克、倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯 。患。患“帕金森氏病帕金森氏病”1 1年余，口服年余，口服“美多芭美多芭 、苯海索片、苯海索片 效果欠佳。吸烟效果欠佳。吸烟4040余年，平均余年，平均2020根根/天，戒烟天，戒烟1 1月。月。现在学习的是第2页，共52页体检：体检：体温体温36.536.5、脉搏脉搏68 68 次分、呼吸次分、呼吸1717次分；血压次分；血压14214282mmHg82mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第胀，皮温低，第3 3、4 4趾缺如，第趾缺如，第1 1、2 2趾发黑，红肿、趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱溃烂，足背动脉搏动较弱现在学习的是第3页，共52页血常规：血常规：白细胞 14.17109/L，中性粒细胞 12.47109/L，红细胞 3.21012/L，血红蛋白 90g/L；电解质正常电解质正常肾功能：肾功能：肌酐 263umol/L，肌酶谱：肌酶谱：肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脱氢酶 577IU/L，-羟丁酸脱氢酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌红蛋白3814ug/L，肌钙蛋白 25.30ug/L 肌钙蛋白肌钙蛋白I I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L；N N端脑纳肽前体端脑纳肽前体(PRO):(PRO):2720.0pg/ml(0-125)肝功能：肝功能：谷草转氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基转移酶 141IU/L现在学习的是第4页，共52页心电图报告：心电图报告：提示：完全性右束支传导阻滞提示：完全性右束支传导阻滞现在学习的是第5页，共52页辅助检查辅助检查 双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变；双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；胸片：胸片：1.主动脉硬化 2.双肺纹理增多 3.右下肺纤维灶；腹部彩超腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚；眼科眼科OCTOCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。现在学习的是第6页，共52页辅助检查辅助检查冠脉冠脉CTACTA：冠脉呈左冠优势型，冠脉呈左冠优势型，1.前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非 钙化斑块，管腔轻度狭窄。2.回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭 窄。3.右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。心脏彩超心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF54%现在学习的是第7页，共52页 初步诊断：初步诊断：1.21.2型型糖糖尿尿病病并并糖糖尿尿病病足足大大血血管管病病变变眼眼底底病病变变周围神经病变周围神经病变糖尿病肾病糖尿病肾病2.2.高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 3.3.冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病 多多支支病病变变 PCIPCI术术后后 心功能不全心功能不全 4.4.药物性肾损伤？药物性肾损伤？5.5.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6.6.前列腺增生前列腺增生 7.7.帕金森氏病帕金森氏病 8.8.胆囊结石胆囊结石9.9.中度贫血中度贫血 10.10.低蛋白血症低蛋白血症现在学习的是第8页，共52页现在学习的是第9页，共52页病例二病例二 患者女，患者女，9393岁，主因岁，主因“意识不清、言语障碍意识不清、言语障碍5 5小时小时 ”入院，拟行入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+筋膜筋膜组织瓣成形术组织瓣成形术+游离皮片移植术游离皮片移植术”。既往患。既往患“右下肢右下肢静脉曲张静脉曲张”3030余年，余年，1515年前行年前行“静脉曲张剥除术静脉曲张剥除术”，现，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小约3cm4cm3cm4cm，伴有渗血、渗液。患，伴有渗血、渗液。患“冠心病冠心病”1010余年，间断出现余年，间断出现心前区不适，平时口服心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶复方丹参滴丸、通心络胶囊囊”。3 3年前行年前行“左转子间骨折钢板固定术左转子间骨折钢板固定术”。现在学习的是第10页，共52页心电图报告：心电图报告：提示：提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变 现在学习的是第11页，共52页辅助检查辅助检查心脏彩超心脏彩超：室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59%双下肢动脉彩超：双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；双下肢静脉彩超：双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；现在学习的是第12页，共52页CT：n1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗n2.脑白质变性，脑萎缩n3.右侧上颌窦炎（真菌性）n4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚n5.胆囊结石现在学习的是第13页，共52页 初步诊断：初步诊断：n 1.一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？n 2.冠心病冠心病 广泛心肌缺血型改变广泛心肌缺血型改变 心功能心功能3级级n 3.高血压病高血压病2级级 极高危极高危n 4.右下肢静脉曲张伴结节增生右下肢静脉曲张伴结节增生n 5.左转子间骨折钢板固定术后左转子间骨折钢板固定术后现在学习的是第14页，共52页现在学习的是第15页，共52页 路在何方？路在何方？现在学习的是第16页，共52页术前准备时应注意的几个问题术前准备时应注意的几个问题1.1.老年病人手术风险和预后主要取决什么老年病人手术风险和预后主要取决什么2.2.术前评估及准备术前评估及准备3.3.下肢静脉血栓下肢静脉血栓4.4.医患沟通问题医患沟通问题现在学习的是第17页，共52页1.老年病人手术风险和预后主要取决：老年病人手术风险和预后主要取决：n年龄年龄:独立危险预测因素独立危险预测因素n患者的生理状况及合并症：患者的生理状况及合并症：营养不良、抑郁、营养不良、抑郁、制动、制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等脱水、酗酒、慢性疼痛等n急诊：急诊：手术不良结局一个独立预测因素手术不良结局一个独立预测因素n手术类型：手术类型：低风险、中等风险和高风险低风险、中等风险和高风险现在学习的是第18页，共52页 WHOWHO标准标准nThe young old:60-74The young old:60-74nThe old old:75-89The old old:75-89nThe very old:90The very old:90中华医学会标准中华医学会标准老年人：老年人：6060老年老人：老年老人：8080长寿老人：长寿老人：9090百岁老人：百岁老人：100100年龄年龄:我国老年人口以每年我国老年人口以每年10001000万人的数量递增万人的数量递增现在学习的是第19页，共52页2011-20132011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术6060岁以上例数岁以上例数20112011年年60060020122012年年80080020132013年年10001000主要疾病诊断：主要疾病诊断：骨折（股骨粗隆、股骨骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等）颈、股骨干等）股骨头坏死股骨头坏死膝关节退行性变膝关节退行性变 麻醉设备、药品开发麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高麻醉技术提高原原“不能麻醉不能麻醉”麻醉麻醉现在学习的是第20页，共52页 麻醉与外科相关的死亡率麻醉与外科相关的死亡率：术后：术后3030天内的死亡率天内的死亡率年龄年龄:是临床一项独立危险预测因素是临床一项独立危险预测因素 整体人群整体人群6060 6969岁岁7070 7979岁岁 8080岁岁死亡率死亡率 1.2%1.2%2.2%2.2%2.9%2.9%5.8-6.2%5.8-6.2%F.Jin,et al.Minimizing perioperative adverse events in the elderly.Br J of Anesth 2001;87(4):608-624现在学习的是第21页，共52页贮备能力和应激能力贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全生理功能代偿完全,应激时应激时,表现储表现储备功能不足备功能不足n心血管系统心血管系统-动力不足动力不足(心肌收缩力心肌收缩力)+)+能源缺乏能源缺乏(能量能量储备储备)+)+易血栓形成易血栓形成(血液粘滞度血液粘滞度 +红细胞变形能力红细胞变形能力)n呼吸系统呼吸系统-胸廓弹性胸廓弹性+呼吸肌减弱呼吸肌减弱+肺泡交换面积肺泡交换面积 +残余气量残余气量等等n神经系统神经系统-脑重量脑重量15%-50%+15%-50%+脑血流脑血流10-20%+10-20%+脑灌流脑灌流+神经递质、神经递质、受体受体+保护性喉反射迟钝保护性喉反射迟钝n肝肾功能肝肾功能n内分泌系统内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直疏松、骨质增生、关节僵直现在学习的是第22页，共52页病例1n心血管系统心血管系统高血压病高血压病3级，极高危；级，极高危；冠心病；多支病冠心病；多支病变变 PCI术后术后n呼吸系统呼吸系统慢支、肺气肿；两下肺间质改变慢支、肺气肿；两下肺间质改变（COPD)（胸部（胸部CT）n神经系统神经系统帕金森氏病；周围神经病变？帕金森氏病；周围神经病变？n肝肾功能肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症 n内分泌系统内分泌系统-2型糖尿病并型糖尿病并糖尿病足糖尿病足大血管病变大血管病变眼眼底病变底病变周围神经病变？周围神经病变？现在学习的是第23页，共52页心脏危险因素评估心脏危险因素评估 低危因素：低危因素：高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素：中危因素：慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素：高危因素：不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。现在学习的是第24页，共52页病例病例1 1：20122012及及20132013年做年做CAG+PCICAG+PCI手术时机手术时机:原则上原则上1M1M内不实施择期手术！内不实施择期手术！n支架术后心肌再灌注损伤支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需且心功能恢复需34W!34W!n24W24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等等(非安全期非安全期)n除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用拜阿司匹林拜阿司匹林现在学习的是第25页，共52页心脏储备功能的评估心脏储备功能的评估n 射血分数（射血分数（LVEFLVEF）：）：正常左室射血分数为正常左室射血分数为5050；右室射血分数为；右室射血分数为4040。若术前射血分数若术前射血分数3535，手术危险性较高，手术危险性较高n体能状态评估：体能状态评估：心脏功能用代谢当量（心脏功能用代谢当量（METMET）表示）表示 4 METs 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中 等体育活动（保龄球等）。等体育活动（保龄球等）。小于小于4 METs4 METs，心脏储备功能差，手术危险性较大，心脏储备功能差，手术危险性较大现在学习的是第26页，共52页高血压危险因素评估高血压危险因素评估n3 3级高血压（收缩压级高血压（收缩压180 mm Hg180 mm Hg，舒张压，舒张压110 mm Hg110 mm Hg），危险），危险程度与脏器受损程度直接相关程度与脏器受损程度直接相关n除血管紧缩素转换酶（除血管紧缩素转换酶（ACEACE）和血管紧张素）和血管紧张素拮抗剂之外，抗高血拮抗剂之外，抗高血压药物一直用至术晨压药物一直用至术晨n长期用长期用-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血n术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死）脉痉挛，发生急性心梗或猝死）现在学习的是第27页，共52页术后肺部并发症的评估术后肺部并发症的评估风险指数：风险指数：1.1.已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前 咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄 6060岁、抽烟、岁、抽烟、ASAASA分级分级 2.2.手术时间手术时间3 3小时、全麻气管插管、急诊手术小时、全麻气管插管、急诊手术 3.1M3.1M内体重下降内体重下降15%,15%,麻醉心血管和呼吸事件上升麻醉心血管和呼吸事件上升25%25%4.4.屏气屏气15s15s以下心血管耐受力低以下心血管耐受力低;10s10s以下常不能耐受麻醉和手术以下常不能耐受麻醉和手术预防措施预防措施：1.1.控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案 2.2.完善的疼痛控制完善的疼痛控制 3.3.减轻呼吸道刺激减轻呼吸道刺激 4.4.缩短手术时间缩短手术时间现在学习的是第28页，共52页神经功能评估神经功能评估 谵妄术前危险因素：高龄（谵妄术前危险因素：高龄（谵妄术前危险因素：高龄（谵妄术前危险因素：高龄（7070岁）、认知功能损害、活动岁）、认知功能损害、活动岁）、认知功能损害、活动岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。认知状态：认知状态：简易心理状态测试表简易心理状态测试表（ 可能出现可能出现神经安定药恶性综合征神经安定药恶性综合征(NMS)：1.1.限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 2.2.呼吸道分泌增多、体位性低血压等。呼吸道分泌增多、体位性低血压等。3.3.左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律 失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍 注意事项：注意事项：1.1.多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多）多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多）和丙嗪类药避免使用和丙嗪类药避免使用 2.2.围术期继续用药，停围术期继续用药，停512h512h可症状复发或加重可症状复发或加重 术中和术后追加左旋多巴半衰期极短术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般一般23h)术中和术毕给予美多芭和安坦术中和术毕给予美多芭和安坦现在学习的是第30页，共52页n用胰岛素积极控制血糖用胰岛素积极控制血糖 血糖血糖11.1 mmol/Ln禁食不易超过禁食不易超过8小时小时n监测血糖监测血糖n低血糖及时补充（低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）葡萄糖）n血糖超过血糖超过14mmol/L，胰岛素，胰岛素510U静注静注病例病例1-1-糖尿病糖尿病现在学习的是第31页，共52页3.3.下肢静脉血栓下肢静脉血栓血液流变学：血液粘滞度血液流变学：血液粘滞度+红细胞变形能力红细胞变形能力n血小板质量和功能改变血小板质量和功能改变n血浆纤维蛋白原水平和凝血因子血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶抗凝血酶+纤溶纤溶活性活性围术期围术期:老年人容易并发血栓形成！老年人容易并发血栓形成！-猝死、慢性肺动脉高压等猝死、慢性肺动脉高压等下肢静脉超声重点检查下肢静脉超声重点检查股静脉股静脉和和腘静脉腘静脉现在学习的是第32页，共52页现在学习的是第33页，共52页4.4.医患沟通问题医患沟通问题有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。-美国特鲁多医生的墓志铭美国特鲁多医生的墓志铭 医务处备案，多学科讨论医务处备案，多学科讨论现在学习的是第34页，共52页n优点：优点：q适合大多数病人，优势为呼吸管理适合大多数病人，优势为呼吸管理q病人术中可耐受不同体位病人术中可耐受不同体位q病人术中无需接受手术室的不良刺激病人术中无需接受手术室的不良刺激n存在问题：存在问题：q机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟q全身麻醉药对循环系统的打击大（术中全身麻醉药对循环系统的打击大（术中SBPSBP术前术前DBPDBP，围术期，围术期心梗发生率增加心梗发生率增加4-54-5倍）倍）q老年人老年人MAP 70 mmHgMAP 70 mmHg时，时，不用或慎用丙泊酚；丙泊酚诱导不用或慎用丙泊酚；丙泊酚诱导剂量和注药速度：剂量应剂量和注药速度：剂量应 1.0 mg/kg 1 min 1 min）全身麻醉全身麻醉麻醉选择应注意的几个问题麻醉选择应注意的几个问题现在学习的是第35页，共52页n优点：优点：q曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式q对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少q镇痛较完全，肌松较好镇痛较完全，肌松较好q深静脉血栓的发生率比全麻大大减少深静脉血栓的发生率比全麻大大减少n存在问题：存在问题：q凝血功能异常凝血功能异常q穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大q病人配合性差，术中难耐受特殊体位病人配合性差，术中难耐受特殊体位q持续、严重的低血压持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持，需要大量血管活性药支持q术后尿潴留术后尿潴留椎管内麻醉椎管内麻醉现在学习的是第36页，共52页病例病例11椎管内麻醉？椎管内麻醉？可选理由：凝血功能基本正常可选理由：凝血功能基本正常不选理由：震颤不选理由：震颤 脊柱后凸脊柱后凸 体位摆放困难体位摆放困难 长期服用波立维长期服用波立维现在学习的是第37页，共52页优点：全身影响小、镇痛时间长优点：全身影响小、镇痛时间长n术前移动改变体位时的镇痛术前移动改变体位时的镇痛n不受术后使用抗凝剂的限制不受术后使用抗凝剂的限制n充分控制疼痛以便及早活动充分控制疼痛以便及早活动n可减少失血和静脉栓塞的发生率可减少失血和静脉栓塞的发生率存在问题存在问题n解剖畸形、效果不确切解剖畸形、效果不确切n镇静镇痛药对呼吸抑镇静镇痛药对呼吸抑 制制n局麻药中毒过敏发生中枢毒性局麻药中毒过敏发生中枢毒性麻醉选择麻醉选择-神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉现在学习的是第38页，共52页下肢阻滞主要特点和内容下肢阻滞主要特点和内容n腰丛腰丛q股神经股神经q隐神经隐神经n坐骨神经坐骨神经q胫神经胫神经q腓总神经腓总神经 与臂丛相比有两个特点与臂丛相比有两个特点n分散分散 两个以上的注射位置两个以上的注射位置n位置深位置深 超声显示质量差超声显示质量差现在学习的是第39页，共52页腰丛的组成和分布腰丛的组成和分布神经来源分布髂腹下神经T12,L1腹部肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），下腹部和臀部皮肤髂腹股沟神经L1腹部肌肉（与髂腹下神经）大腿上内侧皮肤和部分外生殖器生殖股神经L1-L2大腿前内侧表面皮肤和部分生殖器股外侧皮神经L2-L3大腿前、侧、后表面的皮肤。股神经L2-L4大腿前面肌肉(缝匠肌,股四头肌);大腿内收肌(耻骨肌和髂腰肌)，大腿前内侧面皮肤 闭孔神经L2-L4大腿内收肌（大、长、短内收肌），股薄肌;大腿内侧表面皮肤 隐神经L2-L4在小腿内侧表面的皮肤 现在学习的是第40页，共52页骶丛的组成和分布骶丛的组成和分布神经来源分布臀上、下神经L4-S2大腿外展肌（臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌），大腿伸肌（臀大肌）股后皮神经S1-S3会阴部及大腿和小腿后侧表面皮肤坐骨神经胫神经L4-S3股二头肌、半腱肌、半膜肌；大收肌（与闭孔神经）；腓肠肌、足母长屈肌、趾长屈肌（足跖屈，屈趾）腓总神经L4-S3小腿前群肌与足背肌（足背屈），小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤 阴部神经S2-S4会阴肌肉，包括泌尿生殖隔膜和尿道和肛门外括约肌;外生殖器皮肤及相关骨骼肌（球海绵体肌）现在学习的是第41页，共52页n植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常n平均动脉压平均动脉压 70 mmHg 70 mmHg时，慎用丙泊酚时，慎用丙泊酚.n低浓度低浓度+小剂量小剂量+分次注射分次注射n血管活性药血管活性药-小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 0.05 0.1g/(kg.min)；苯肾上腺素（；苯肾上腺素（40 g/ml)麻醉诱导应注意的几个问题麻醉诱导应注意的几个问题现在学习的是第42页，共52页病例病例1 1、22全麻？全麻？困难气道困难气道n牙齿缺失（面罩通气困难）牙齿缺失（面罩通气困难）n牙齿松动牙齿松动n颞下颌关节功能不良颞下颌关节功能不良n颈椎关节病颈椎关节病注意事项：注意事项：n避免颈部过度后仰（基底动脉供血不全）避免颈部过度后仰（基底动脉供血不全）n避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落）避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落）n插管时交感兴奋的危险插管时交感兴奋的危险增加增加现在学习的是第43页，共52页n“最适心率及血压最适心率及血压”:患病前日常活动无不适患病前日常活动无不适HRHR及及BpBpn“7070准则准则”：年龄：年龄7070岁，舒张压岁，舒张压70mmHg70mmHg，脉压低于舒张压，心率维持在脉压低于舒张压，心率维持在7070次次/分分n控制心律失常药控制心律失常药 -如如-受体阻滞剂受体阻滞剂n病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态n必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态n局麻或镇静，必须局麻或镇静，必须P PETETCOCO2 2监监测通气是否充分测通气是否充分n注意保暖注意保暖-术中心律失常，术后苏醒延迟术中心律失常，术后苏醒延迟麻醉维持应注意的几个问题麻醉维持应注意的几个问题现在学习的是第44页，共52页 手术室手术室22-2522-25，湿度，湿度50%-60%50%-60%。辐射占辐射占60%60%，蒸发占，蒸发占20%20%，对流占对流占15%15%，传导，传导5%5%现在学习的是第45页，共52页术术 中中n非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖n n血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）血液转流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）n输入加热液体，库血回暖后方可输入输入加热液体，库血回暖后方可输入n冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出n术中配合熟练，减少手术时间术中配合熟练，减少手术时间n注意体温监测注意体温监测保温措施保温措施现在学习的是第46页，共52页适宜的输液策略适宜的输液策略n用用晶体液晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）q通常为通常为1500-2000 mln用用胶体液胶体液补充血浆容量的丢失补充血浆容量的丢失q小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量现在学习的是第47页，共52页n全髋关节置换术全髋关节置换术 1 1）创面大，失血多，有创监测创面大，失血多，有创监测 2 2）侧卧位腋垫及股部固定架，减轻对血管和神侧卧位腋垫及股部固定架，减轻对血管和神 经压迫经压迫 3 3）置入骨粘合剂前收缩压大于）置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,90mmhg,以免骨水以免骨水 泥反应泥反应 4 4）脂肪栓塞）脂肪栓塞 麻醉维持应注意的几个问题麻醉维持应注意的几个问题现在学习的是第48页，共52页膝关节置换术膝关节置换术n骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征n止血带止血带注意事项：注意事项：1 1）控制压力上肢控制压力上肢300mmHg300mmHg、下肢、下肢500mmHg500mmHg（止血带压和收止血带压和收 缩压力梯度为缩压力梯度为150mmHg150mmHg）；上肢）；上肢1h1h、下肢、下肢1.5h1.5h（放松放松 10min10min）2 2）上肢置于上臂上）上肢置于上臂上1/31/3处，下肢置于大腿上处，下肢置于大腿上1/31/3 3 3）一过性血压下降：在放松前，适当加速补液，两个肢）一过性血压下降：在放松前，适当加速补液，两个肢 体不可同时放松体不可同时放松 4 4）禁忌：患肢恶性肿瘤及感染性病变）禁忌：患肢恶性肿瘤及感染性病变 5 5）心功能不良者，抬高患肢和驱血应慎重心功能不良者，抬高患肢和驱血应慎重 6 6）疼痛）疼痛-阿片类无效（细胞内酸中毒）阿片类无效（细胞内酸中毒）现在学习的是第49页，共52页n全膝置换术术中止血带失血量较少，术后引流全膝置换术术中止血带失血量较少，术后引流每侧平均达每侧平均达5001000ml5001000mln拔管前使用气雾剂扩张支气管，人工肺复张开拔管前使用气雾剂扩张支气管，人工肺复张开放肺死腔放肺死腔n早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生苏醒期及术后应注意的几个问题苏醒期及术后应注意的几个问题现在学习的是第50页，共52页骨科患者术中回收血与麻醉前外周血红细胞具有相骨科患者术中回收血与麻醉前外周血红细胞具有相似的携氧能力似的携氧能力骨科患者术中回收血红细胞携氧能力的研究骨科患者术中回收血红细胞携氧能力的研究.临床输血与检验临床输血与检验.2012,14:248-249.2012,14:248-249现在学习的是第51页，共52页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第52页，共52页