血透长期导管置管的护理查房.ppt

血透长期导管置管的护理查房现在学习的是第1页，共27页主要内容主要内容主要内容主要内容 概述概述1 目的及意义目的及意义2 适应症与禁忌症适应症与禁忌症3 长期导管的护理长期导管的护理4 主要并发症主要并发症5现在学习的是第2页，共27页 是应用是应用seldingerseldinger技术，并采用撕脱型扩张导管技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道置管法，在皮下建立一个皮下隧道(tunnel)(tunnel)，并通过，并通过导管自身的涤纶套导管自身的涤纶套(cuff)(cuff)与皮下组织粘连封闭了皮肤与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机会减少，使用时间大大延和牢固，感染的机会减少，使用时间大大延。定义定义1现在学习的是第3页，共27页材质再循环率流量感染率 透析效果 使用时间临时管聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软高250ml/min-350ml/min高差短，小于21天长期管分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。低最高达500ml/min低好长长久导管与临时导管的比较长久导管与临时导管的比较1.1现在学习的是第4页，共27页无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦 无血流动力学无血流动力学紊乱及窃血综紊乱及窃血综合征合征 无心肺再无心肺再循环循环插入后即插入后即可使用可使用手术并不手术并不复杂复杂 是一种安全、是一种安全、是一种安全、是一种安全、有效、快速建有效、快速建有效、快速建有效、快速建立的血管通路立的血管通路立的血管通路立的血管通路方法方法方法方法 优点优点1.2现在学习的是第5页，共27页锁骨下静锁骨下静脉脉 主要置管部位主要置管部位 颈内静脉颈内静脉 因锁骨下静脉置因锁骨下静脉置管后引起的静脉管后引起的静脉狭窄与血栓形成狭窄与血栓形成发生率很高，故发生率很高，故颈内静脉置管是颈内静脉置管是目前首选的插管目前首选的插管部位部位置管方式置管方式1.3现在学习的是第6页，共27页动脉粥动脉粥样硬化样硬化 老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 自身免疫自身免疫性疾病性疾病 解决自身动静脉内解决自身动静脉内瘘建立困难者的血瘘建立困难者的血管通路管通路保证安全、有效的透析治疗保证安全、有效的透析治疗 2目的及意义目的及意义现在学习的是第7页，共27页适适应应症症部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各种患者，因各种原因需暂停腹原因需暂停腹透，或短期可透，或短期可以行肾移植，以行肾移植，用血液透析过用血液透析过渡，可选择长渡，可选择长期导管作为血期导管作为血管通路管通路 病情较重，或病情较重，或合并有其他系合并有其他系统的严重疾患，统的严重疾患，预期生命有限预期生命有限的患者的患者 肢体血管条件差，无法建肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者立自体动静脉内瘘患者 心功能较差不能耐受动心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者静脉内瘘分流的患者 适应症适应症3.1现在学习的是第8页，共27页禁禁忌忌证证 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 手术置管部位皮肤或软组织手术置管部位皮肤或软组织有破损、感染、血肿、肿瘤有破损、感染、血肿、肿瘤 患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧 患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向 既往在预定插管血管有血栓形成既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史史、外伤史或血管外科手术史 其它其它患者存在颈内静脉解剖变异或患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺少严重狭窄甚至缺少 3.2禁忌症禁忌症现在学习的是第9页，共27页长期导管的护理长期导管的护理4护护理理症症接接接接管管管管技技技技术术术术封封管管技技术术洗澡方法洗澡方法洗澡方法洗澡方法 置管创面的护理置管创面的护理现在学习的是第10页，共27页1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作2.戴无菌手套，铺无菌治疗巾戴无菌手套，铺无菌治疗巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使碘伏棉球消毒管口、管路接头，肝素帽一次性使用用4.接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少接管时，患者头偏向无插管一侧戴口罩，尽量少的暴露管腔的暴露管腔5.各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖各接头处用无菌纱布包裹，无菌治疗巾覆盖接管技术接管技术4.1现在学习的是第11页，共27页1.冲净管腔内残留血液冲净管腔内残留血液2.注满肝素盐水注满肝素盐水3.肝素盐水浓度个体化肝素盐水浓度个体化4.拧紧肝素帽拧紧肝素帽5.通常通常4872小时小时封管技术封管技术4.2现在学习的是第12页，共27页1.观察创口处有无出血、红肿、观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱渗出和导管滑脱2.清除结痂清除结痂3.严格消毒创口周围皮肤及导管严格消毒创口周围皮肤及导管4.覆盖无菌透气贴膜覆盖无菌透气贴膜置管创面的护理置管创面的护理4.3现在学习的是第13页，共27页洗澡方法洗澡方法4.4现在学习的是第14页，共27页立即拔出穿刺针，立即拔出穿刺针，指压指压2020分钟，否分钟，否则易发生血肿。则易发生血肿。局部压迫即可局部压迫即可 防止穿刺点过低，防止穿刺点过低，避免扩皮器进入避免扩皮器进入太深，穿刺时尽太深，穿刺时尽量避免刺破胸膜，量避免刺破胸膜，一旦出现该并发一旦出现该并发症应立即拔出导症应立即拔出导管，对严重病例管，对严重病例应行胸腔引流。应行胸腔引流。穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血肿肿误穿动脉误穿动脉 气胸及血气气胸及血气胸胸 并发症及其处理并发症及其处理5.1现在学习的是第15页，共27页 左侧头低位。左侧头低位。经皮行右心经皮行右心房或右心室穿刺房或右心室穿刺抽气。抽气。呼吸循环支呼吸循环支持，高浓度吸氧持，高浓度吸氧或高压氧治疗。或高压氧治疗。做好机械通气做好机械通气的准备，必要时的准备，必要时请外科处理。请外科处理。对于有严重心脏对于有严重心脏疾病的患者，应疾病的患者，应避免颈内静脉或避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；锁骨下静脉插管；操作可在心电监操作可在心电监护下进行。护下进行。空气栓塞空气栓塞 心律失常心律失常 原因多为操作不原因多为操作不当，或患者配合当，或患者配合不当。处理：请不当。处理：请血管介入科或血血管介入科或血管外科协助解决。管外科协助解决。导丝断裂或导丝断裂或导丝留在血导丝留在血管内管内 并发症及其处理并发症及其处理5.1现在学习的是第16页，共27页对持续性增大的血对持续性增大的血肿切开皮肤减压并肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，压迫或缝合出血点，如患者已出现严重如患者已出现严重的窒息症状，应及的窒息症状，应及时做气管插管，必时做气管插管，必要时立即行气管切要时立即行气管切开。避免当日透析，开。避免当日透析，如确实需要，应采如确实需要，应采用无肝素透析。用无肝素透析。多因锁骨下静脉多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和内膜增生肥厚和/或血栓形成所致。或血栓形成所致。处理：可将内瘘处理：可将内瘘结扎或在狭窄的结扎或在狭窄的静脉处应用球囊静脉处应用球囊扩张或放入支架扩张或放入支架治疗。治疗。窒息窒息 锁骨下静脉锁骨下静脉狭窄狭窄 严格无菌操作；确严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应并作细菌培养，应用抗生素治疗。用抗生素治疗。感染感染 并发症及其处理并发症及其处理5.1现在学习的是第17页，共27页使用过程中使用过程中常见并发症常见并发症及其处理及其处理5.2感染感染感染感染 血栓血栓 出血出血出血出血 现在学习的是第18页，共27页1.1.导管出口感染导管出口感染-表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物呈红、肿、热并有脓性分泌物2.2.隧道感染隧道感染-皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物3.3.血液扩散感染血液扩散感染-患者血透开始患者血透开始1515分钟分钟-1-1小时左右，出小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热现畏寒，重者全身颤抖，随之发热g 感染的类型感染的类型5.2现在学习的是第19页，共27页1.1.操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强,操作不熟练操作不熟练,是引起感染的重要原因是引起感染的重要原因2.2.患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢患者自身条件限制：糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常异常,加重了微血管病变加重了微血管病变,造成组织损伤造成组织损伤,而含糖的局部而含糖的局部组织成为致病菌培养基组织成为致病菌培养基,促进细菌、真菌生长促进细菌、真菌生长,是发生感染是发生感染的客观因素。的客观因素。g 感染的原因感染的原因5.2现在学习的是第20页，共27页1.1.严格无菌、规范及熟练操作严格无菌、规范及熟练操作2.2.注意体温和导管皮肤出口部位注意体温和导管皮肤出口部位3.3.导管接头及出口仔细消毒导管接头及出口仔细消毒,注意清除出口处分泌物、血痂注意清除出口处分泌物、血痂;每次透析更换肝素帽、局部敷料每次透析更换肝素帽、局部敷料 4.4.遵医嘱全身或局部使用抗生素遵医嘱全身或局部使用抗生素g 感染的预防及处理感染的预防及处理5.2现在学习的是第21页，共27页1.1.由于置管时过度扩张皮肤所致由于置管时过度扩张皮肤所致-在置管时应适度扩张皮肤及皮下在置管时应适度扩张皮肤及皮下组织，以留置管恰能过为宜。组织，以留置管恰能过为宜。2.2.部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束后置管处仍有出血出血-减少肝素或低分子钙的使用。减少肝素或低分子钙的使用。3.3.对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血肿形成，局部适度按压，局部适度按压，2424小时内局部用冰敷，减少出血小时内局部用冰敷，减少出血;24;24小时后局部用湿热小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。敷，以利血肿消散。g 出血的原因及处理出血的原因及处理5.2现在学习的是第22页，共27页1.1.留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。可采用尿激酶溶栓法。2.2.处理方法：用尿激酶处理方法：用尿激酶1010万万u u加生理盐水加生理盐水10ml 10ml，双腔管各注入规，双腔管各注入规定剂量，保留定剂量，保留30min30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。进行一次。注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓g 血栓的原因及处理血栓的原因及处理5.2现在学习的是第23页，共27页1.1.深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路；管通路；2.2.导管功能不良是最为常见的并发症；导管功能不良是最为常见的并发症；3.3.溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命；4.4.抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症；5.5.严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。小结小结6现在学习的是第24页，共27页无投资成本无投资成本 长期留置导管：长期留置导管：3000300040004000元元手术及其它费用：手术及其它费用：10001000元元无本万利！无本万利！无本万利！无本万利！经济效益经济效益6现在学习的是第25页，共27页1不能做自体血管造不能做自体血管造瘘或心功能不全不瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办宜造瘘者的替代办法法 2保证血液透析顺利保证血液透析顺利进行和透析充分的进行和透析充分的首要条件首要条件 3成为建立长期血管成为建立长期血管通路的极好补充形通路的极好补充形式式 医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻应用，其社会效益不言而喻应用，其社会效益不言而喻应用，其社会效益不言而喻 。社会效益社会效益6现在学习的是第26页，共27页谢谢谢谢现在学习的是第27页，共27页