慢性肾衰竭时药物调整.ppt

关于慢性肾衰竭时的关于慢性肾衰竭时的药物调整药物调整20040413药物调整病例讨论1第一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论2病例病例-1林某某，男，林某某，男，5353岁。岁。岁。岁。患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，患者半年前慢性肾功能不全，尿毒症期开始血透治疗，3次次/周，周，4 4小时小时小时小时/次。次。次。次。2 2月前发热月前发热月前发热月前发热37.238.60C，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉，咳嗽、咳痰、咯血，予青霉素及氧氟沙星抗炎素及氧氟沙星抗炎素及氧氟沙星抗炎素及氧氟沙星抗炎2周，无效，停药。周，无效，停药。周，无效，停药。周，无效，停药。1月前试验性抗月前试验性抗月前试验性抗月前试验性抗痨治疗：雷米封痨治疗：雷米封痨治疗：雷米封痨治疗：雷米封0.3Qd0.3Qd；利福平；利福平；利福平；利福平0.45Qd0.45Qd；乙胺丁醇；乙胺丁醇0.75Qd0.75Qd。半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震半月前出现幻视幻听，语言不清，伴四肢不自主震颤。颤。12天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减天前停用抗结核药物，继续血透治疗，精神症状稍减轻。轻。轻。轻。第二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论3病例病例-1 T36.4T36.4，BP180/85mmHgBP180/85mmHg，慢性病容，轻度贫血，慢性病容，轻度贫血貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔貌，表情木纳，双手及双下肢轻微震颤，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双等大等园，对光、调节反射灵敏。颈无抵抗，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，肺叩清，呼吸音清晰，未闻干湿罗音。心界不大，HR 76HR 76次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，次分，率齐，未闻心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病无压痛，肝脾肋下未及。神经生理反射正常，病理反射未引出。理反射未引出。辅助检查：辅助检查：Hb 96g/LHb 96g/L，WBC 4.410WBC 4.4109/L(/L(分叶分叶69%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，嗜酸2%，单核，单核3%)3%)，PLT 24010PLT 240109 9/L；尿；尿pro 25mg/dl,尿尿Glu300mg/dl，镜检，镜检，镜检，镜检(-)；ESR70mm/1ESR70mm/1小时末。小时末。第三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论4病例病例-1 血生化血生化:SCr Ua Urea K+CO2:SCr Ua Urea K+CO2 透前透前透前透前:979 407 22.6 5.74 20.2:979 407 22.6 5.74 20.2 透后透后:330 232 9.77 4.7 27.9 Na 142.3mmol/L,Cl 101.4mmol/L,Na 142.3mmol/L,Cl 101.4mmol/L,Ca 2.59mmol/L,P 1.22mmol/LCa 2.59mmol/L,P 1.22mmol/LGlu 4.21mmol/L,Alb 35.8g/L,痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌痰找结核菌 3 3次次次次(-)结明试验结明试验结明试验结明试验(-)(-)第四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论5病例病例-2 刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，刘某某，男，4646岁岁岁岁 。因。因。因。因“发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全发现慢性肾功能不全1年半，年半，年半，年半，间断意识障碍间断意识障碍间断意识障碍间断意识障碍3天天天天”入院。入院。入院。入院。1年半前诊为年半前诊为年半前诊为年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持。予维持。予维持。予维持血液透析，血液透析，血液透析，血液透析，3 3次次/周，周，周，周，4小时小时小时小时/次。次。次。次。1 1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320320万万U Bid共共共共3 3天，咳嗽、发热好转。天，咳嗽、发热好转。3d3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。第五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论6病例病例-2 BP165/90mmHgBP165/90mmHg，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量，慢性病容，神情淡漠，左肺底可闻少量湿罗音。心（湿罗音。心（湿罗音。心（湿罗音。心（-）。腹（）。腹（）。腹（）。腹（-）。病理反射未引出。）。病理反射未引出。）。病理反射未引出。）。病理反射未引出。Hb 65g/L,WBC 8.6109/L(Hb 65g/L,WBC 8.6109/L(分叶分叶分叶分叶81%81%，杆状，杆状，杆状，杆状2%2%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴13%13%，单核单核单核单核4%),PLT 137109/L4%),PLT 137109/L ESR 40 mm/hESR 40 mm/h 血生化：血生化：血生化：血生化：Cr BUN Ua K+CO2 Cr BUN Ua K+CO2 透析前透析前透析前透析前 795 34.69 501 5.49 17.6795 34.69 501 5.49 17.6 透析后透析后透析后透析后 297 9.7 263 3.9 25297 9.7 263 3.9 25 Na141.6mmol/L,Cl 108.6mmol/L,Ca 2.65mmol/L,P Na141.6mmol/L,Cl 108.6mmol/L,Ca 2.65mmol/L,P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L2.09mmol/L,Alb 29.6g/L第六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论7病例病例-2入院后停止可疑药物，继续血透入院后停止可疑药物，继续血透5次次/2W/2W，患者精神，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/1.0/日静点日静点10天，患者天，患者天，患者天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。定位体征。精神科会诊诊断为：躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬，增加血透频率到停用罗氏芬，增加血透频率到停用罗氏芬，增加血透频率到停用罗氏芬，增加血透频率到3 3次次次次/W/W，同时给予冬眠合，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。第七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论8病例特点病例特点均为均为CRFCRF，尿毒症患者，尿毒症患者。本次因心包积液或肺部感染，并且用药后本次因心包积液或肺部感染，并且用药后出现神经精神症状住院。出现神经精神症状住院。规律、充分透析状态。规律、充分透析状态。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。查体及辅助检查无神经系统器质性病变。第八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论9神经精神症状的临床表现神经精神症状的临床表现 例一：例一：双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；双手及双下肢轻微震颤，上肢折刀改变；表情木纳，语言不清，幻视幻听。表情木纳，语言不清，幻视幻听。例二例二:第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、第一次：神志模糊、语无伦次、幻觉、烦躁与淡漠交替发作。烦躁与淡漠交替发作。第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、第二次：淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。幻觉、迫害妄想和行为失常。第九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论10诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-1-1 精神神经症状常见原因精神神经症状常见原因尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积感染中毒性脑病感染中毒性脑病透析相关透析相关药物蓄积中毒药物蓄积中毒代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱其它其它第十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论11诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-2-21.1.尿毒症毒素蓄积：尿毒症毒素蓄积：某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒某些毒素在患者体内蓄积、中毒2.2.感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病感染中毒性脑病 重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱重度感染时毒素、代谢紊乱 例一：例一：WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.410WBC 4.4109 9 9 9/L/L，（分叶，（分叶，（分叶，（分叶69%69%69%69%，淋巴淋巴淋巴淋巴26%26%26%26%，嗜酸，嗜酸，嗜酸，嗜酸2%2%，单核，单核3%3%3%3%）。）。例二：例二：WBC 8.610WBC 8.6109 9/L/L/L/L，（分叶，（分叶，（分叶，（分叶81%81%，杆状杆状2%2%，淋巴，淋巴13%13%，单核，单核，单核，单核4%4%）第十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论12诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-3-33.3.透析相关透析相关 失衡综合症：多见血失衡综合症：多见血BUNBUN很高的患者，很高的患者，透析透析:血血 BUNBUN、酸中毒酸中毒 脑内脑内 相对高渗相对高渗,水水脑内脑内脑水肿。脑水肿。表现：严重时抽搐或癫痫发作。表现：严重时抽搐或癫痫发作。第十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论13诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断-4-44.4.药物蓄积中毒药物蓄积中毒：CRFCRF时药代动力学变化。时药代动力学变化。患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神患者在抗痨药或抗菌素后出现神经精神症状。症状。5.5.代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱6.6.其它：少见。其它：少见。多种营养物质缺乏多种营养物质缺乏 酶活性受抑制酶活性受抑制第十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论14治疗经过治疗经过-1例一：例一：停用抗结核药物，停用抗结核药物，继续原剂量的血液透析，继续原剂量的血液透析，1 1周后精神症状和四肢震颤明显好转。周后精神症状和四肢震颤明显好转。第十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论15治疗经过治疗经过-2例二例二:第一次精神病症状第一次精神病症状停用停用继续血液透析，继续血液透析，症状有所减轻。症状有所减轻。第十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论16治疗经过治疗经过-3例二：例二：第二次精神病症状第二次精神病症状停用可疑药物停用可疑药物加强血液透析剂量加强血液透析剂量:5:5次次/2/2周周3 3次次/周周对症药物治疗：镇静，氯丙嗪对症药物治疗：镇静，氯丙嗪25mg,25mg,非那根非那根12.5mg12.5mg 1 1周后症状逐渐消失周后症状逐渐消失第十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论17讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救第十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论18药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药口服用药口服用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏肾脏肾脏胆汁胆汁胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺透析透析透析透析生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度分布容积分布容积分布容积分布容积生物转化生物转化生物转化生物转化消除消除消除消除第十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论19原则原则根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点根据药代动力学的特点维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效维持足够的疗效最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用最大限度的减低副作用方法方法减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量减少给药剂量延长药物使用间期延长药物使用间期延长药物使用间期延长药物使用间期减量加延长间期减量加延长间期减量加延长间期减量加延长间期透析后补充维持量透析后补充维持量 慢性肾衰竭药物调整原则和方法慢性肾衰竭药物调整原则和方法第十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论20慢性肾衰竭时的药物调整方法慢性肾衰竭时的药物调整方法药物种类选择药物种类选择给药途径选择给药途径选择药物剂量调整方法药物剂量调整方法第二十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论21慢性肾衰竭时药物种类选择慢性肾衰竭时药物种类选择由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物无肾毒性的药物 肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏血流量大、肾脏药物浓度高肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶 尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物物第二十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论22慢性肾衰竭时给药途径选择慢性肾衰竭时给药途径选择肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难消化道出血，以至口服药物产生困难皮肤干燥、瘙痒皮肤干燥、瘙痒血管脆性加大血管脆性加大第二十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论23是否需要调整剂量是否需要调整剂量与药物排泄途径有关与药物排泄途径有关药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量需要调整剂量后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物第二十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论24慢性肾衰竭药物剂量调整策略慢性肾衰竭药物剂量调整策略完整的病史和查体完整的病史和查体 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度 检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物 选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物选择毒性小的药物 确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量确定负荷剂量 确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量确定维持剂量 监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用第二十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论25完整的病史和体格检查完整的病史和体格检查用药史，包括保健药、非处方药、喝酒用药史，包括保健药、非处方药、喝酒药物过敏史药物过敏史身高、体重身高、体重身体水潴留状态身体水潴留状态慢性肝病表现慢性肝病表现第二十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论26判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度血清肌酐血清肌酐内生肌酐清除率内生肌酐清除率公式计算公式计算GFRCockcraft-Gault公式：公式：(140-140-年龄年龄年龄年龄)体重体重体重体重/(血肌酐血肌酐0.81)0.85MDRD公式：公式：186Scr186Scr-1.154-1.154AgeAge-0.203-0.2030.742 0.742 第二十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论27检查正在使用的药物检查正在使用的药物停掉不再需要的药物停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的第二十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论28选择毒性小的药物选择毒性小的药物药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化化药物及其代谢产物对其他系统的毒性小药物及其代谢产物对其他系统的毒性小所选药物与正在使用的药物不产生不良相所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用互作用毒性增加毒性增加代谢影响代谢影响第二十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论29确定负荷剂量确定负荷剂量一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量一般来说，慢性肾衰竭病人的药物负荷剂量和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人和非肾脏病病人相同，由于慢性肾衰竭病人往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估往往细胞外液增多，因此，常用理想体重估计其负荷剂量计其负荷剂量负荷剂量负荷剂量=药物分布容积药物分布容积(L/Kg)(L/Kg)理想体重理想体重理想体重理想体重(Kg)稳态血药浓度稳态血药浓度 药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得药物分布容积可从药理书查得 有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得有效稳态血药浓度可从药理书查得 理想体重理想体重理想体重理想体重=身高身高身高身高-100-100第二十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论30维持剂量的给法维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药间隔和每次剂量第三十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论31确定维持剂量确定维持剂量根据根据Ccr粗略估计粗略估计根据血清肌酐根据血清肌酐根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐根据教科书、杂志、厂商推荐第三十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论32根据肾功能粗略估计用药量根据肾功能粗略估计用药量肾功能肾功能肾功能肾功能CcrCcrScrScrUreaUrea404060601771777.17.1101040401771778848847.17.121.421.41088488421.421.4用药量用药量用药量用药量75 75 100%100%50 50 75%75%25 25 50%50%第三十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论33根据血肌酐调整药物剂量根据血肌酐调整药物剂量假设前提假设前提药物全部经肾脏排泄药物全部经肾脏排泄药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性延长给药间期延长给药间期 正常给药间期正常给药间期正常给药间期正常给药间期血肌酐（血肌酐（mg/dLmg/dL）减少每次剂量减少每次剂量正常剂量正常剂量 血肌酐（血肌酐（mg/dL）第三十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论34根据肾小球滤过率和肾排泄率根据肾小球滤过率和肾排泄率-1假设前提假设前提药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（fefe）不变不变不变不变 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性肾脏病对药物代谢没有影响肾脏病对药物代谢没有影响 药物的总体清除率和药物的总体清除率和药物的总体清除率和药物的总体清除率和GFRGFR成正比成正比首先计算药物调整因子首先计算药物调整因子Q第三十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论35根据肾小球滤过率和肾排泄率根据肾小球滤过率和肾排泄率-2每次剂量不变，延长用药间隔每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔用药间隔用药间隔用药间隔=正常间隔正常间隔正常间隔正常间隔QQ用药间隔不变，减少每次剂量用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量每次剂量每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量 Q同时改变用药间隔和用药剂量同时改变用药间隔和用药剂量 每次剂量每次剂量每次剂量每次剂量=(正常剂量正常剂量正常剂量正常剂量 Q 选定间隔选定间隔)/)/正常间隔正常间隔正常间隔正常间隔第三十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论36根据半衰期调整药物剂量根据半衰期调整药物剂量假设前提假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄延长给药间隔，每次剂量不变延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔给药间隔=正常间隔正常间隔(T1/21/2肾衰肾衰/T1/21/2正常正常正常正常)减少每次剂量，给药间隔不变减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量每次剂量每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T(T1/21/2正常正常/T/T1/21/2肾衰肾衰)同时改变每次剂量和给药间隔同时改变每次剂量和给药间隔每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T1/2正常正常/T/T1/2肾衰肾衰肾衰肾衰)(选定选定选定选定间隔间隔间隔间隔/正常间隔正常间隔正常间隔正常间隔)第三十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论37血液透析对药物的清除血液透析对药物的清除药物清除量药物清除量=机体清除量机体清除量+透析清除量透析清除量影响透析清除量的因素影响透析清除量的因素 药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：药物及其代谢产物的分子量：50090%90%者透析者透析清除率低清除率低 药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低药物分布容积：分布容积大者透析清除率低对于非蛋白结合的药物对于非蛋白结合的药物 透析清除率透析清除率透析清除率透析清除率=尿素清除率尿素清除率尿素清除率尿素清除率 6060药物分子量药物分子量药物分子量药物分子量第三十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论38血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人药物剂量调整方法血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。药物。因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。法、决定透析后是否需要补充。第三十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论39参考教科书、杂志和厂商推荐参考教科书、杂志和厂商推荐可参考的书目可参考的书目 Drug dosing in adultDrug dosing in adult Drug informationDrug information the Kidneythe KidneyDialysis and transplantation临床医生数据库临床医生数据库杂志、临床实践指南杂志、临床实践指南厂商推荐厂商推荐第三十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论40药物剂量的影响因素很多药物剂量的影响因素很多上述公式的使用受严格的条件限制上述公式的使用受严格的条件限制照搬将导致严重后果照搬将导致严重后果书本上总结的也是某药物的一般规律书本上总结的也是某药物的一般规律临床病人复杂多样，必须个体化考虑临床病人复杂多样，必须个体化考虑药物药物-药物相互作用药物相互作用药物药物-食物相互作用食物相互作用第四十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论41药物剂量调整总结药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能病史、体检、评价肾功能明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量确定起始剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维持剂量计算维持剂量减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量第四十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论42调药法调药法调药法调药法GFR50GFR50GFR50GFR50GFR10-50GFR10-50GFR10-50GFR10-50GFR10GFR10GFR10GFR10HDHDHDHD后补充剂量后补充剂量后补充剂量后补充剂量头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%1.01.01.01.0头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁I I I Iq8hq8hq8hq8hq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48h1.01.01.01.0头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟头孢泊肟I I I Iq12hq12hq12hq12hq16hq16hq16hq16hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48h200mg200mg200mg200mg头孢罗齐头孢罗齐头孢罗齐头孢罗齐D,ID,ID,ID,I250mg q12h250mg q12h250mg q12h250mg q12h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q12-16h250mg q24h250mg q24h250mg q24h250mg q24h250mg250mg250mg250mg头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶I I I Iq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq24-48hq24-48hq24-48hq24-48hq48hq48hq48hq48h1.01.01.01.0头孢布烯头孢布烯头孢布烯头孢布烯D D D D100%100%100%100%50%50%50%50%25%25%25%25%300mg300mg300mg300mg头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟I I I Iq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq12-24hq12-24hq12-24hq12-24hq24hq24hq24hq24h1.01.01.01.0头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪头孢三嗪D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%透后给药透后给药透后给药透后给药头孢呋辛脂头孢呋辛脂头孢呋辛脂头孢呋辛脂D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%透后给药透后给药透后给药透后给药头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛钠头孢呋辛钠I I I Iq8hq8hq8hq8hq8-12hq8-12hq8-12hq8-12hq12hq12hq12hq12h透后给药透后给药透后给药透后给药乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇I I I Iq24hq24hq24hq24hq24-36hq24-36hq24-36hq24-36hq48hq48hq48hq48h透后给药透后给药透后给药透后给药乙硫异烟肼乙硫异烟肼乙硫异烟肼乙硫异烟肼D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%50%50%50%50%不用不用不用不用亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南D D D D100%100%100%100%50%50%50%50%25%25%25%25%透后给药透后给药透后给药透后给药异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼D D D D100%100%100%100%100%100%100%100%50%50%50%50%透后给药透后给药透后给药透后给药胃复安胃复安胃复安胃复安D D D D100%100%100%100%75%75%75%75%50%50%50%50%不用不用不用不用青霉素青霉素青霉素青霉素G G G GD D D D100%100%100%100%75%75%75%75%20-50%20-50%20-50%20-50%透后给药透后给药透后给药透后给药利福平利福平利福平利福平D D D D100%100%100%100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%50-100%不用不用不用不用链霉素链霉素链霉素链霉素I I I Iq24hq24hq24hq24hq24-72hq24-72hq24-72hq24-72hq72-96hq72-96hq72-96hq72-96h1/2 1/2 1/2 1/2 正常剂量正常剂量正常剂量正常剂量万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素D,ID,ID,ID,I500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q6-12h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q24-48h500mg q48-96h500mg q48-96h500mg q48-96h500mg q48-96h同同同同GFR10GFR10GFR10GFR10第四十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论43讨论讨论慢性肾脏病药物剂量调整方法慢性肾脏病药物剂量调整方法药物引起中枢神经系统症状的机制药物引起中枢神经系统症状的机制药物蓄积的解救药物蓄积的解救第四十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论44肾衰时出现肾衰时出现 精神神经症状的主要原因精神神经症状的主要原因 尿毒症本病加重或出现严重合并症尿毒症本病加重或出现严重合并症透析相关脑病透析相关脑病药物相关药物相关 与用药密切相关与用药密切相关 与该药物的毒副作用表现相符合与该药物的毒副作用表现相符合 可以除外其他原因可以除外其他原因 停药后经对症或适当处理可以较快恢复停药后经对症或适当处理可以较快恢复第四十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论45肾衰时药物副作用明显肾衰时药物副作用明显肾衰时药物副作用可体现在各个系统肾衰时药物副作用可体现在各个系统（胃肠道、血液、心血管系统等）（胃肠道、血液、心血管系统等）神经系统副作用易被忽视神经系统副作用易被忽视（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）（表现不特异，严重者危及治疗甚至生命）第四十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论46肾衰时药物引起精神神经症状机制肾衰时药物引起精神神经症状机制药物本身具有的副作用药物本身具有的副作用肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体肾衰时药物清除（代谢）减慢，药物蓄积，体内药物浓度高，尤其未减量使用的药物内药物浓度高，尤其未减量使用的药物肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱肾衰时毒素、水储留，水、电解质、酸碱平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受平衡紊乱等对精神神经系统有影响，耐受力下降力下降精神神经症状未引起重视精神神经症状未引起重视第四十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论47肾衰时常见的引起肾衰时常见的引起精神神经症状的药物精神神经症状的药物 抗生素抗生素抗生素抗生素青霉素类青霉素类 青霉素青霉素青霉素青霉素 精神异常精神异常精神异常精神异常、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷 泰能泰能泰能泰能 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制三代头孢三代头孢 复达欣复达欣复达欣复达欣/凯福隆凯福隆凯福隆凯福隆/罗世芬罗世芬罗世芬罗世芬 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制二代头孢二代头孢 西力欣西力欣西力欣西力欣 兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制兴奋抑制氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素 前庭神经，听神经前庭神经，听神经前庭神经，听神经前庭神经，听神经喹诺酮类喹诺酮类 头痛、头晕、精神障碍头痛、头晕、精神障碍头痛、头晕、精神障碍头痛、头晕、精神障碍第四十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月20040413药物调整病例讨论48肾衰时常见的引起肾衰时常见的引起精神神经症状的药物精神神经症状的药物 抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药 异烟肼异烟肼 外周神经炎、外周神经炎、外周神经炎、外周神经炎、锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍锥体外系症状、精神障碍、癫痫、癫痫、癫痫、癫痫 利福平利福平利福平利福平 嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍嗜睡、眩晕、共济失调、视力或听力障碍 乙胺丁醇乙胺丁醇 视神经炎、外周神经炎视神经炎、外周神经炎视神经炎、外周神经炎视神经炎、外周神经炎胃肠动力药胃肠动力药 胃复安胃复安胃复安胃复安 锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症状锥体外系症