肾细胞癌诊治指南 (2)课件.ppt

关于肾细胞癌诊治指南(2)现在学习的是第1页，共34页肾癌的概述肾癌的概述 肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%3%3%3%。在美国在美国2001200120012001年有年有30,80030,80030,80030,800人患病，人患病，人患病，人患病，12,10012,10012,10012,100人死亡。人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。位，近年来又逐渐增高的趋势。位，近年来又逐渐增高的趋势。位，近年来又逐渐增高的趋势。30%30%30%30%病人就诊时病灶有转移，病人就诊时病灶有转移，病人就诊时病灶有转移，病人就诊时病灶有转移，30%30%30%30%病人术后发生转移。病人术后发生转移。病人术后发生转移。病人术后发生转移。发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期发生转移的肾癌病人中位生存期10101010个月，个月，个月，个月，5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率小于小于小于小于3%3%。现在学习的是第2页，共34页 肾癌的病理分型肾癌的病理分型 现在学习的是第3页，共34页分分 级级以往常用的是以往常用的是1982年年Fuhrman四级分类四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的分级中的I、II级合并为一级即高分化、级合并为一级即高分化、级为中分化、级为中分化、级为低分化或未分化）级为低分化或未分化）现在学习的是第4页，共34页Robson分期与分期与1997年分期生存率对比年分期生存率对比N=675例。结果显示与例。结果显示与1997年年TNM分期相比，分期相比，Robson分期对分期对、期肾癌预后判期肾癌预后判定缺乏精确性定缺乏精确性 Eur Urol.2002,41:190-195Robson分期分期 1997年年TNM分期分期现在学习的是第5页，共34页现在学习的是第6页，共34页 国内文献报告无症状肾癌占国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约，国外约50%肾脏表现：血尿、疼痛、肿块肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现肾的临床表现现在学习的是第7页，共34页诊诊 断断临床诊断依靠影像学检查临床诊断依靠影像学检查实验室检查主要作为对患者术前一般实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标状况以及预后判定的评价指标确诊依靠病理学检查确诊依靠病理学检查 现在学习的是第8页，共34页诊诊 断断推荐必需包括的实验室检查项目：推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检腹部超声波检 查、胸部查、胸部X线片、腹部线片、腹部CT平扫和增强扫描平扫和增强扫描腹部腹部CT平扫和增强扫描及胸部平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临线片是术前临 床分期的主要依据床分期的主要依据现在学习的是第9页，共34页诊诊 断断推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片腹部平片、核素、核素 肾图或肾图或IVU、核素骨扫描、核素骨扫描、胸部、胸部CT扫描扫描 检查检查、头部、头部CT、MRI扫描检查扫描检查、腹部、腹部MRI 扫描检查扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：肾声学造影、螺旋肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或或 PET-CT检查检查 不推荐的检查：不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影穿刺活检和肾血管造影现在学习的是第10页，共34页不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于主要由于CT和和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达假阴性率高达15%假阳性率假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031%Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 现在学习的是第11页，共34页不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbells Urology.8th中指出中指出20%25%的的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率为有创检查，有一些并发症发生率 现在学习的是第12页，共34页治治 疗疗基本原则：依据肾癌的临床分期基本原则：依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价病理分期评价如如pTNM与与cTNM分期有偏差，按分期有偏差，按pTNM分期分期 结果修订术后治疗方案结果修订术后治疗方案 现在学习的是第13页，共34页局限性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾外科手术是局限性肾癌首选治疗方法癌首选治疗方法手术方式：手术方式：根治性肾切除手术根治性肾切除手术 保留肾单位手术保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图根治性肾切除术切除范围示意图现在学习的是第14页，共34页美国肾癌患者美国肾癌患者5 5年生存率的变化年生存率的变化 1969年年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率年生存率66%，而单纯性肾，而单纯性肾切除术后切除术后5年生存率为年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年年统计结果显示美国肾癌患者统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步学的进步局限性肾癌的外科治疗局限性肾癌的外科治疗J Urol，2001;166:1611-1623现在学习的是第15页，共34页局限性肾癌局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献国内文献牛志宏等牛志宏等报道报道肾上腺转移率为肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文献综述文献综述肾上腺转移率肾上腺转移率1.4%7.8%，平均，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下转移引起的肾上腺皮质功能低下中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163现在学习的是第16页，共34页 临床分期临床分期或或期期 肿瘤位于肾中、下部分肿瘤位于肾中、下部分 大小大小8cm 术前术前CT显示肾上腺正常显示肾上腺正常保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件现在学习的是第17页，共34页保留肾单位手术保留肾单位手术适应症：适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。相对适应症：相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。肾动脉狭窄等）患者。*保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。规定。可选择适应症可选择适应症：临床分期临床分期T1a期（肿瘤期（肿瘤4cm），肿瘤位），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。于肾脏周边，单发的无症状肾癌。对侧肾功能正常者。肾实质切除范围：肾实质切除范围：应距肿瘤应距肿瘤 边缘边缘0.51.0cm，不推荐用，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发肾癌。肿瘤剜除术治疗散发肾癌。现在学习的是第18页，共34页微创治疗微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明如进行此类治疗需向患者说明 现在学习的是第19页，共34页局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据J Urol,2003，169,20762083 Pantuck等等报报道道根根治治性性肾肾切切除除术术900例例，其其中中798例例可可评评价价N分分期期，根根据据病病理理检检查查结结果果分分为为4组组。M0患患者者中中淋淋巴巴结结阳阳性性率率7.4%，M1患患者者中中淋淋巴巴结结阳阳性性率率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三三组组术术后后8年年生生存存率率无无统统计计学学差差别别。495例例术术前前临临床床分分期期为为N0的的患患者者中中，257例例未未行行淋淋巴巴结结清清扫扫术术，238例例行行区区域域淋淋巴巴结结清清扫扫术术，二二组组术术后后8年年生生存存率率无无统统计计学学差差别别（P=0.42）现在学习的是第20页，共34页EORTC 30881 随机对照研究随机对照研究Eur Urol,1999,36:570-575现在学习的是第21页，共34页局限性肾癌的治疗原则局限性肾癌的治疗原则 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bpT1bT2T2术后不推荐应用辅助性放、化疗术后不推荐应用辅助性放、化疗现在学习的是第22页，共34页局部进展性肾癌（临床分期局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗期）的治疗 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法方法 对对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术术+肿大淋巴结切除术肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术移的患者行瘤栓取出术现在学习的是第23页，共34页局部进展性肾癌术后辅助治疗局部进展性肾癌术后辅助治疗 术后辅助干扰素或术后辅助干扰素或/和和IL-2治疗治疗相关的多中心、随相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。机对照研究正在进行中，尚无定论。尚无理想联合治疗方案尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或期肾癌术后可行术中或 术后放疗术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率术后辅助瘤苗可能提高生存率现在学习的是第24页，共34页瘤苗辅助根治性肾切除瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究治疗局限性肾癌随机对照研究术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度现在学习的是第25页，共34页转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 晚期肾癌尚无标准治疗方案晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高 IFN-或或/和和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。治疗转移性肾癌的疗效。推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗术、肾动脉栓塞、姑息性放疗 现在学习的是第26页，共34页转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 推荐以推荐以IFN-或或/和和IL-2为主的免疫治为主的免疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：推荐治疗剂量：IFN-9MIU/次，次，im或或H，三次三次/周，共周，共12周周 国内尚无能达到治疗剂量的国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品商品 无证据显示无证据显示LAK细胞、细胞、TIL细胞、细胞、IFN-治疗转移性肾癌有效治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新 的实体瘤疗效评定标准的实体瘤疗效评定标准-RECIST 现在学习的是第27页，共34页肾癌预后的影响因素肾癌预后的影响因素 最主要因素是病理分期最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌状肾细胞癌型的预后好于型的预后好于型；集合管型；集合管 癌预后较透明细胞癌差癌预后较透明细胞癌差 其他：其他：组织学分级、患者的行为状态评组织学分级、患者的行为状态评 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关有关 现在学习的是第28页，共34页影响转移性肾癌预后的危险因素影响转移性肾癌预后的危险因素低危低危(评分评分=0)中危中危(评分评分=1-3)高危高危(评分评分 4)J Urol 155:19-25,1996现在学习的是第29页，共34页危险因素对转移性肾癌预后的影响危险因素对转移性肾癌预后的影响现在学习的是第30页，共34页随随 诊诊 推荐常规随诊内容：推荐常规随诊内容：病史询问病史询问体格检查体格检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查胸部胸部X线片（正、侧位）线片（正、侧位）腹部超声波检查腹部超声波检查 第一次随诊可在术后第一次随诊可在术后46周进行，主要评估肾周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行对行NSS的患者术后的患者术后46周行肾周行肾CT扫描扫描,了解肾脏了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用形态变化，为今后的复查做对比之用 现在学习的是第31页，共34页随随 诊诊推荐各期肾癌随访时限：推荐各期肾癌随访时限：T1T2：每：每36个月随访一次连续个月随访一次连续3年，以后每年，以后每 年随访一次年随访一次T3T4：每：每3个月随访一次连续个月随访一次连续2年，第年，第3年每年每6 个月随访一次，以后每年随访一次个月随访一次，以后每年随访一次现在学习的是第32页，共34页谢谢！谢谢！现在学习的是第33页，共34页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第34页，共34页