胃食管反流病诊治进展修改课件.ppt
胃食管反流病诊治进展修改第1页，此课件共49页哦n定义n发病机制n临床表现n诊断n治疗n几个相关的问题第2页，此课件共49页哦nGERD全球循证共识（全球循证共识（2006.8 蒙特利尔）蒙特利尔）qGERD最新全球定义(Global Definition)nGERD中国共识（中国共识（2007.西安）西安）第3页，此课件共49页哦GERD的定义nGERD 的定义是指胃内容物异常反流进入食管产生的症状或黏膜损害。Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux DiseaseKennethR.Devault,DonaldOcastell，AmJGastroenterol.2005Jan;100(1):190-200.GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的疾病。亚太地区胃食管返流病的处理共识第4页，此课件共49页哦GERD的定义n2003亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)将有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损;n无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。n欧洲Genval工作组认为,GERD患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者。首都医科大学附属北京友谊医院北京市消化疾病中心李巍张澍田第5页，此课件共49页哦影响胃食管反流病的因素n年龄n肥胖n饮食n烟酒n药品n疾病n地理n压力中国正在快速成为中国正在快速成为GERD高发国家！高发国家！第6页，此课件共49页哦抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌(LES)TLESR低张低张LESH+and LESl膈肌角膈肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHis角角食管清除能力食管清除能力l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食管粘膜屏障管粘膜屏障l上皮屏障上皮屏障l后上皮屏障后上皮屏障 胃排空胃排空HClPepsinPancreatic enzymes发病机制第7页，此课件共49页哦食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）n食管末端的34cm长的环形肌束n正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩nGERD患者q食管下括约肌松弛q一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁q影响LES压力降低的因素l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱)第8页，此课件共49页哦临床表现nGERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛q反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉q烧心是指胸骨后烧灼感n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等第9页，此课件共49页哦不适症状(troublesomesymptom)n是否为不适的症状应由患者自己来决定是否为不适的症状应由患者自己来决定n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断为不适的症状；反之不足以诊断GERDn流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适q轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天q中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天时天时n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定第10页，此课件共49页哦GERD的疾病谱组成的疾病谱组成胃食管反流病(GERD)反流性食管炎（RE）非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管第11页，此课件共49页哦反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)n内镜下可见食管远段黏膜破损n可以并发食管溃疡、狭窄和出血n按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级第12页，此课件共49页哦返流性食管炎A级n食管粘膜破损食管粘膜破损,长径小于长径小于0.5cm第13页，此课件共49页哦返流性食管炎B级n食管粘膜破损食管粘膜破损但长径大于但长径大于0.5cm,但病灶间无但病灶间无融融合合第14页，此课件共49页哦返流性食管炎C级n食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁小于食管周径小于食管周径75%第15页，此课件共49页哦返流性食管炎D级n食管粘膜破损融合食管粘膜破损融合,且范围大于且范围大于75的食管壁的食管壁第16页，此课件共49页哦 非糜烂性返流病（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）n又叫内镜阴性反流病n存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损n最常见，约占GERD的70%第17页，此课件共49页哦Barrett食管n食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取n发展为食管腺癌的危险性增加第18页，此课件共49页哦NERD的发病机制n食道高敏感性n食道上皮间隙增宽n食道持续收缩第19页，此课件共49页哦并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡第20页，此课件共49页哦GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的不适症状和不适症状和/或并发症或并发症食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关典型反流症状典型反流症状典型反流症状典型反流症状反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流相关胸痛反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管狭窄反流性食管狭窄反流性食管狭窄反流性食管狭窄BarrettBarrettBarrettBarrett食管食管食管食管食管腺癌食管腺癌食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性喉炎反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性哮喘反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀咽炎咽炎咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020第21页，此课件共49页哦诊断n内镜诊断nPPI试验n24hpH监测n食道测压n食道滴酸试验n其他第22页，此课件共49页哦内镜检查n反流性或糜烂性食管炎最准确的方法n诊断Barrett食管n食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法第23页，此课件共49页哦PPI试验（1）n拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查n拟诊患者内镜检查阴性n怀疑反流相关的食管外症状患者PPI试验对第试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择第24页，此课件共49页哦PPI试验（2）n建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周n服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERDn服药后症状无明显改善q10-30%抑酸不充分q30-60%非酸性反流物诱发q30-80%无反流第25页，此课件共49页哦24h食道pH监测（1）n24hpH4的次数（3.45）n24hpH4超过5min的反流次数(47)npH4的最长时间(19.8min)n24h内pH4的时间(总、立位、卧位)n症状指数（50）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比)nDeMeester积分（总分14.72）第26页，此课件共49页哦24h食道pH监测（2）n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系n临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况n提高反流检测的敏感性：无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测第27页，此课件共49页哦无线无线BRAVO pH胶囊胶囊第28页，此课件共49页哦无线BRAVO pH监测的优点n在体内留置时间长（48h）n减少了患者插管时的不适感n避免了鼻出血、吞咽困难n消除了行动不便和尴尬感n降低假阴性率第29页，此课件共49页哦简单介绍一下Bravo胶囊食管PH检测的使用方法 首先将胶囊置于PH 7.01的缓冲液中10分钟，然后置于1.07的缓冲液中校正10分钟后，在体外检测负压吸引系统是否完好无损。通过常规内镜检查测出齿状线距门齿的距离，同时观察有无糜烂性食管炎。退出内镜后，将带有胶囊的传输系统通过口腔置于齿状线上6cm，开启负压吸引系统，使负压达到510mmHg，持续30秒，此时食管粘膜被吸入胶囊的小孔中，小针扎入食管粘膜，迅速退出传输器，胶囊便固定于食管粘膜上。嘱病人随身携带接收器，工作、生活如常，但需记录就餐、平卧、反酸烧心的时间。沐浴或睡眠时距接收器不超过12米。48小时后，患者返回分析数据，5天左右胶囊便自行脱落。第30页，此课件共49页哦n食管测压q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能q正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流q有助于食管pH电极定位q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果n食管滴酸试验q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性第31页，此课件共49页哦n其他：q核素扫描q食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值第32页，此课件共49页哦鉴别诊断n心源性胸痛心源性胸痛qGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别n食管癌食管癌n功能性烧心功能性烧心q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据q内镜检查无食管黏膜损伤q食管测酸阴性及症状指数50%qPPI试验性治疗无效第33页，此课件共49页哦治疗nGERD治疗目的治疗目的q控制症状q减少复发q防止并发症 第34页，此课件共49页哦一般治疗n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅q抬高床头q减肥q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒n避免服用降低避免服用降低LES及影响胃排空的药物及影响胃排空的药物q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂q多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂第35页，此课件共49页哦药物治疗（1）n抑酸药抑酸药q首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高n标准剂量的2倍，疗程812周n用法：step-down，step-upqH2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者第36页，此课件共49页哦药物治疗（2）n促动力药促动力药q机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流q单独使用疗效有限，辅助用药n胃复安n多潘立酮n西沙必利n粘膜保护剂q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用q替普瑞酮、瑞巴派特.第37页，此课件共49页哦药物治疗（3）n初始治疗初始治疗n维持治疗维持治疗q食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗qPPI效果最好q建议用药1 年或更长q按需治疗（on-demand）第38页，此课件共49页哦药物治疗（4）n药物治疗进展q新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂q钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)qGABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESRq其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等第39页，此课件共49页哦内镜下治疗n内镜下胃底折叠术q腔内胃底折叠术q内镜下全层折叠术nStretta射频治疗n注射治疗q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）q“看门人”抗反流系统(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体n各种方法尚不成熟，远期疗效不确切第40页，此课件共49页哦手术治疗n手术适应症q严格内科治疗无效者q虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者q经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者q由反流引起的严重呼吸道疾病n包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术n并发症多，我国临床报告极少第41页，此课件共49页哦并发症的治疗nBarrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访q无异型增生，35年复查1次胃镜q轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复查1次胃镜q重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术n食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗第42页，此课件共49页哦与GERD相关的几个问题第43页，此课件共49页哦夜间酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)n应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内pH4且持续超过1h的现象n可能机制：q夜间质子泵更新激活，逃逸PPIq夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低q组胺在NAB发生中起重要作用q夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌qCYP2C19基因多态性的影响qHp感染影响胃酸分泌第44页，此课件共49页哦GERD与体重n超重和肥胖是GERD的危险因素nGERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别n超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关n国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关LucaPirettaetal.WJG2007;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG2008;14,265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5 第45页，此课件共49页哦肥胖与住院GERD患者Orr WC,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl.9):39-46第46页，此课件共49页哦GERD与睡眠障碍n在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合GERD的诊断标准n在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3%，其中q64.6%的患者存在夜间胃食管反流q58.6%的患者因烧心而从熟睡中醒来q在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁q对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流GudaNetal.DigDisSci,2007,52:2873-6BruleyVSetalPresseMed,2007,36(4Pt1):591-7第47页，此课件共49页哦睡眠对GERD的影响n睡眠延长了食管酸清除的时间n睡眠时气管吸入发生率增加n体位改变与反流的关系第48页，此课件共49页哦夜间反流对睡眠的影响有夜间反流者无夜间反流者所有患者睡眠质量受影响85%睡眠质量受影响23%睡眠质量受影响62%ElewautA,etal.Gastroenterology2004;126(suppl2):A-310第49页，此课件共49页哦
