脓毒症回归平衡课件.ppt

关于脓毒症回归平衡现在学习的是第1页，共48页123脓毒症发病本质脓毒症发病本质脓毒症发病本质脓毒症发病本质4内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症 流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点 主要内容主要内容脓毒症概述脓毒症概述现在学习的是第2页，共48页脓毒症流行病学特点脓毒症流行病学特点 病死率高达病死率高达病死率高达病死率高达30%30%50%50%每小时有每小时有每小时有每小时有2525名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克 是是是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因的首要致死原因的首要致死原因 是第是第是第是第1010位致死原因位致死原因位致死原因位致死原因现在学习的是第3页，共48页美国统计美国统计:每年计有约每年计有约每年计有约每年计有约750,000例脓毒症（每例脓毒症（每例脓毒症（每例脓毒症（每1000人有人有人有人有3例）例）;死亡率为死亡率为28.6%。占。占1995年的全部死年的全部死亡率的亡率的9.3%；每例治疗费用为；每例治疗费用为21000，年治，年治疗费为疗费为167亿美元。亿美元。亿美元。亿美元。每年估计每年估计200,000200,000人死于脓毒症人死于脓毒症 欧洲欧洲:每年估计每年估计每年估计每年估计150,000150,000死于脓毒症死于脓毒症现在学习的是第4页，共48页SIRS的诊断标准（符合的诊断标准（符合2个或个或2个以上条件）个以上条件）:1 1、呼吸加快：呼吸加快：呼吸加快：呼吸加快：2020次次次次/分分分分、心率加快：、心率加快：、心率加快：、心率加快：9090次次次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg 3838或或或或T36 T36、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低:4000121012109 9/L/L 或或或或10%10%不成熟细胞不成熟细胞不成熟细胞不成熟细胞新标准：新标准：新标准：新标准：3 3，4 4条必须占一条。条必须占一条。SIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）现在学习的是第5页，共48页 ACCP ACCPSCCMSCCM联席会议联席会议 时间：时间：时间：时间：1991199119911991年（年（年（年（1992199219921992年公布）年公布）年公布）年公布）专题：专题：专题：专题：SIRSSIRSSIRSSIRS，SepsisSepsisSepsisSepsis，MODS MODS MODS MODS 定义：定义：定义：定义：SIRSSIRSSIRSSIRS：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应 SepsisSepsisSepsisSepsis：SIRS+SIRS+SIRS+SIRS+感染感染感染感染 Severe SepsisSevere SepsisSevere SepsisSevere Sepsis：Sepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODS Septic ShockSeptic ShockSeptic ShockSeptic Shock：Sepsis+Sepsis+Sepsis+Sepsis+顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注 MODS MODS MODS MODS 脓毒症概述脓毒症概述现在学习的是第6页，共48页 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症SepsisSepsis：对感染的全身性反应对感染的全身性反应对感染的全身性反应对感染的全身性反应 感染感染感染感染+SIRS+SIRS（项）项）项）项）严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症(SevereSepsis)(SevereSepsis)：脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+下列情况下列情况下列情况下列情况 急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变急性意识状态改变急性意识状态改变急性意识状态改变 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压现在学习的是第7页，共48页 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克非特异性损伤引非特异性损伤引非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应起的临床反应起的临床反应,满足满足满足满足 2 2条标准条标准条标准条标准:T 38T 380 0C or 36C or 90 bpmHR 90 bpmRR 20 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mmWCC 12,000/mm3 3or 4,000/or 10%or 10%杆状核杆状核杆状核杆状核 SIRSSIRS及可疑或及可疑或及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染明确的感染明确的感染.全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock现在学习的是第8页，共48页 现代医学证实：现代医学证实：危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是 内内 环环 境境 和和 免免 疫疫 失失 衡衡 导导 致致 自身免疫损伤！自身免疫损伤！!脓毒症发病机制脓毒症发病机制现在学习的是第9页，共48页 脓毒症本质之一：脓毒症本质之一：宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤 细胞因子风暴细胞因子风暴 炎症介质瀑布炎症介质瀑布 呼吸爆发呼吸爆发 级联反应级联反应级联反应级联反应 肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症 肠道中心说肠道中心说肠道中心说肠道中心说 凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用现在学习的是第10页，共48页 脓毒症本质之二：微循环障碍脓毒症本质之二：微循环障碍现在学习的是第11页，共48页脓毒症本质之三：线粒体功能障碍脓毒症本质之三：线粒体功能障碍现在学习的是第12页，共48页 脓毒症三本质脓毒症三本质 宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤微循微循环障碍障碍组织细胞胞损伤(线粒体功能障粒体功能障)现在学习的是第13页，共48页 人体内稳态与内环境平衡人体内稳态与内环境平衡内环境平衡；内环境平衡；免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物机体免疫机体免疫晶体环境电生理稳态晶体环境电生理稳态胶体环境白蛋白水稳态胶体环境白蛋白水稳态酸碱环境生化稳态生物代谢酸碱环境生化稳态生物代谢内分泌平衡激素水平内分泌平衡激素水平现在学习的是第14页，共48页 人体内稳态与内环境平衡人体内稳态与内环境平衡宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤:免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物机体免疫机体免疫机体免疫机体免疫早早期期:SIRS-SIRS-HyperHyperimmunolimmunol statestateSepsis-HyperHyper immunolimmunolstate中中中中期期期期:Severe SepsisSepsisMixedMixed immunolimmunol sisorder晚晚晚晚期期期期:SevereSevere sepsissepsis终末期终末期终末期终末期:Severe-Severe-Hypo-Hypo-immunolstateimmunolstateImmunolImmunolParalyseParalyse现在学习的是第15页，共48页Balance between pro-and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro-and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF-,IL-1,IL-1 ,IFN-,IFN-,LT-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1R IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C TGF-TGF-,IL-4,IL-6,IL-10,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOLTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF IL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-aGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-a A 病理生理病理生理:促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的的平衡平衡现在学习的是第16页，共48页 参与参与sepsissepsis的炎症介质的炎症介质细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子如如如如TNFTNF、ILIL、INFINF等等等等组织胺组织胺组织胺组织胺如如如如5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基血小板激活因子血小板激活因子血小板激活因子血小板激活因子凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原内毒素内毒素内毒素内毒素溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶补体补体补体补体生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素现在学习的是第17页，共48页 细胞因子风暴和炎症介质瀑布细胞因子风暴和炎症介质瀑布现在学习的是第18页，共48页Balance between pro-and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro-and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF-,IL-1,IL-1 ,IFN-,IFN-,LT-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1R IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C TGF-TGF-,IL-4,IL-6,IL-10,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOLTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF IL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-aGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-a 病理生理：病理生理：促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡现在学习的是第19页，共48页Balance between pro-and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro-and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF-,IL-1,IL-1 ,IFN-,IFN-,LT-,LT-,IL-1RA,sTNFR,sIL-1R IL-1RA,sTNFR,sIL-1RIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,CIL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C TGF-TGF-,IL-4,IL-6,IL-10,IL-4,IL-6,IL-10LTB4,PAF,Kinine,NOLTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF IL-11,IL-13,PGE2,G-CSFGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-aGM-CSF,chemokine,MIF antioxidants,IFN-a 病理生理：病理生理：促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡现在学习的是第20页，共48页 免疫失衡免疫失衡现在学习的是第21页，共48页 糖皮质激素在脓毒症中使用糖皮质激素在脓毒症中使用1、糖皮糖皮质激素是体内一种广泛抗炎激素，能激素是体内一种广泛抗炎激素，能够抑抑制制细胞内胞内NF-kB上上调，阻碍促炎症因子，阻碍促炎症因子TNF-a,IL-1的的释放。放。还能抑制能抑制诱导型型NO合合酶，减少血小板活，减少血小板活化因子化因子扥其他炎症因子其他炎症因子释放。放。2、大大大大剂剂量糖皮量糖皮量糖皮量糖皮质质激素激素激素激素对脓对脓毒症毒症毒症毒症预预后无益。后无益。后无益。后无益。现在学习的是第22页，共48页低剂量是否对脓毒症患者有益存在争议低剂量是否对脓毒症患者有益存在争议（使用时机影响结果？）（使用时机影响结果？）1 1 1 1、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休克患者死亡率（确诊克患者死亡率（确诊克患者死亡率（确诊克患者死亡率（确诊6 6 6 6小时内用）小时内用）小时内用）小时内用）Annane D,Sebille V,Charpentier CAnnane D,Sebille V,Charpentier CAnnane D,Sebille V,Charpentier CAnnane D,Sebille V,Charpentier C，et al.:Effect of treatment with low doses et al.:Effect of treatment with low doses et al.:Effect of treatment with low doses et al.:Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.JAMA 288:862Y 871,2002.shock.JAMA 288:862Y 871,2002.shock.JAMA 288:862Y 871,2002.shock.JAMA 288:862Y 871,2002.2 2、持续氢化可的松并不能提高脓毒症休克的生存率。、持续氢化可的松并不能提高脓毒症休克的生存率。（确诊（确诊7272小时内使用）小时内使用）Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for Sprung CL,Annane D,Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124,2008.patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124,2008.patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124,2008.patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124,2008.现在学习的是第23页，共48页 非甾体类抗炎药物在脓毒症的运用非甾体类抗炎药物在脓毒症的运用 （有待验证有待验证）1、在在在在脓脓毒症患者，布洛芬可以减少毒症患者，布洛芬可以减少毒症患者，布洛芬可以减少毒症患者，布洛芬可以减少发热发热，心，心，心，心动过动过速，氧消速，氧消速，氧消速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫综综合合合合征的征的征的征的发发展，不能提高患者存活率。展，不能提高患者存活率。展，不能提高患者存活率。展，不能提高患者存活率。GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,M.D.,GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,M.D.,etal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofPatientsetal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofPatientswithSepsisNEnglJMed1997;336:912-918withSepsisNEnglJMed1997;336:912-918 2 2、静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射氯诺氯诺昔康昔康昔康昔康对严对严重重重重脓脓毒症患者的血流毒症患者的血流毒症患者的血流毒症患者的血流动动力学及生化力学及生化力学及生化力学及生化指指指指标标，细细胞因子水平，或患者的治胞因子水平，或患者的治胞因子水平，或患者的治胞因子水平，或患者的治疗疗效果与效果与效果与效果与对对照照照照组组相比没有影相比没有影相比没有影相比没有影响。响。响。响。MemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:EffectsofMemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:Effectsoflornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritCare8:R474YR482,200lornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritCare8:R474YR482,200现在学习的是第24页，共48页 电解质平衡电解质平衡细胞内、外液的主要胞内、外液的主要电解解质成分：成分：现在学习的是第25页，共48页钠的生理功能：钠的生理功能：1.维持酸碱平衡。持酸碱平衡。调节体内水分与渗透体内水分与渗透压。3.钠对ATP的生的生产和利用、肌肉运和利用、肌肉运动、心血心血管功能、能量代管功能、能量代谢都有关系，此外，糖都有关系，此外，糖代代谢、氧的利用也需有、氧的利用也需有钠的参与。的参与。4.维持血持血压正常。正常。5.增增强神神经肌肉肌肉兴奋性。性。现在学习的是第26页，共48页镁离子功能镁离子功能镁的生理功能主要有的生理功能主要有3个方面：个方面：（1）构成骨的）构成骨的结构成分；构成分；（2）影响神）影响神经肌肉的肌肉的兴奋性；性；（3）是）是许多多酶系系统特特别是是ATP酶的重要的重要辅助因子，主要起激活作用。助因子，主要起激活作用。生化代生化代谢的重要物的重要物质，器官功能的物器官功能的物质基基础和和调节机制！机制！现在学习的是第27页，共48页钾的生理功能钾的生理功能 1 1，参与，参与，参与，参与细细胞内糖和蛋白胞内糖和蛋白胞内糖和蛋白胞内糖和蛋白质质的代的代的代的代谢谢 2 2，维维持持持持细细胞内的渗透胞内的渗透胞内的渗透胞内的渗透压压合合合合调节调节酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡3，参与静，参与静电位的形成，静息位的形成，静息电位就是位就是钾的平衡的平衡电位位4，维持神持神经肌肉的肌肉的兴奋性，高性，高钾使神使神经肌肉肌肉肌肉肌肉兴奋兴奋性增高，低性增高，低性增高，低性增高，低钾钾使使使使兴奋兴奋性降低性降低性降低性降低 5，维持正常心肌收持正常心肌收缩运运动的的协调全身所有器官功能作用的重要物全身所有器官功能作用的重要物质基基础，参与全身所有器官作用！参与全身所有器官作用！现在学习的是第28页，共48页钙离子的功能钙离子的功能1、钙离子是凝血因子，参与凝血离子是凝血因子，参与凝血过程；程；2、参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）、参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收收缩过程；程；3、参与神、参与神经递质合成与合成与释放、激素合成放、激素合成与分泌；与分泌；4、是骨骼构成的重要物、是骨骼构成的重要物质全身全身电生理活生理活动的重要物的重要物质现在学习的是第29页，共48页胶体平衡胶体平衡 白蛋白是血白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶中含量最多、分子最小、溶解度大、功能解度大、功能较多的一种蛋白多的一种蛋白质，脓毒症患者脓毒症患者可合并低白蛋白，可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白从血管其可能原因是白蛋白从血管分布到血管外分布到血管外间隙增多，以及肝隙增多，以及肝脏合成减少和合成减少和分解加快所致分解加快所致。液体分布的重要决定因素液体分布的重要决定因素酸碱平衡酸碱平衡调节和和缓冲物冲物质 现在学习的是第30页，共48页胶体平衡胶体平衡血浆白蛋白血浆白蛋白 的作用：的作用：1.增加血容量和增加血容量和增加血容量和增加血容量和维维持血持血持血持血浆浆胶体渗透胶体渗透胶体渗透胶体渗透压压维维持酸持酸持酸持酸硷硷平衡。平衡。平衡。平衡。2.2.运运运运输输及解毒：白蛋白能及解毒：白蛋白能及解毒：白蛋白能及解毒：白蛋白能结结合阴离子也能合阴离子也能合阴离子也能合阴离子也能结结合阳离合阳离合阳离合阳离 子，可以子，可以子，可以子，可以输输送不同的物送不同的物送不同的物送不同的物质质，也可以将有毒物，也可以将有毒物，也可以将有毒物，也可以将有毒物质输质输送到解毒器官。送到解毒器官。送到解毒器官。送到解毒器官。3.3.营营养供养供养供养供给给:组织组织蛋白和血蛋白和血蛋白和血蛋白和血浆浆蛋白可互相蛋白可互相蛋白可互相蛋白可互相转转化，在氮化，在氮化，在氮化，在氮 代代代代谢谢障碍障碍障碍障碍时时，白蛋白可作，白蛋白可作，白蛋白可作，白蛋白可作为为氮源氮源氮源氮源为组织为组织提供提供提供提供营营养。养。养。养。现在学习的是第31页，共48页白蛋白在脓毒症中作用白蛋白在脓毒症中作用1、在、在严重重脓毒症患者，液体复毒症患者，液体复苏效果白蛋白与效果白蛋白与单纯晶体液相比，并没有提高第晶体液相比，并没有提高第28天和天和90天存活率。天存活率。CaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementinCaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.2014Mar18.PatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.2014Mar18.2、研究、研究发现除了容量增加作用，白蛋白除了容量增加作用，白蛋白还作作为体内生物活性分子的运体内生物活性分子的运输载体以及作体以及作为药物物结合合剂，抗血小板聚集以及拮抗氧化抗血小板聚集以及拮抗氧化应激生理作用。激生理作用。但在但在脓毒症的相关研究欠缺。毒症的相关研究欠缺。现在学习的是第32页，共48页酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡紊乱定义：酸碱平衡紊乱定义：在病理情况下，机体酸性或碱性物质的在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发量发生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，或调节功能发生障碍，使血浆或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。称为酸碱平衡紊乱。现在学习的是第33页，共48页2022/10/1734 血液血液缓冲冲:化学化学化学化学缓缓冲系冲系冲系冲系统统（缓缓冲酸冲酸冲酸冲酸 缓缓冲碱）冲碱）冲碱）冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-H2 2CO3(1)(1)HCO3 (20)pH 特点特点含量多；反含量多；反应快；快；不不彻底，直接受底，直接受肾、肺、肺调节。Hb-HHb HbO2-HHbO2 碳酸碳酸氢盐；磷酸磷酸盐；血血浆蛋白；血蛋白；血红蛋白蛋白酸碱酸碱调节现在学习的是第34页，共48页 血液酸碱缓冲系统血液酸碱缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统构构构构 成成成成存在部位存在部位存在部位存在部位缓冲特点缓冲特点缓冲特点缓冲特点碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统HCOHCO-3 3H2C03H2C03细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸的主要系统，不能的主要系统，不能的主要系统，不能的主要系统，不能缓冲挥发酸缓冲挥发酸缓冲挥发酸缓冲挥发酸磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统HPOHPO4 42-2-H H2 2POPO4 4细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统PrPr-HPrHPr血浆及细胞内血浆及细胞内血浆及细胞内血浆及细胞内 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统HbHb-HHbHHbHbOHbO-2 2HhbOHhbO2 2红细胞内红细胞内红细胞内红细胞内 缓冲挥缓冲挥缓冲挥缓冲挥发酸的主要系统发酸的主要系统发酸的主要系统发酸的主要系统 现在学习的是第35页，共48页 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin HbHemoglobin Hb）血血血血红红蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（HemoglobinHbHemoglobinHb）缓缓冲系冲系冲系冲系统统是是是是红细红细胞中的重要胞中的重要胞中的重要胞中的重要缓缓冲冲冲冲对对，其，其，其，其对对碳酸碳酸碳酸碳酸发挥发挥巨大的巨大的巨大的巨大的缓缓冲作用。冲作用。冲作用。冲作用。血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白缓缓冲系冲系冲系冲系统对统对H2CO3H2CO3的的的的缓缓冲作用与冲作用与冲作用与冲作用与O2O2及及及及CO2CO2的的的的运运运运输输密切有关密切有关密切有关密切有关,1 1、组织细组织细胞代胞代胞代胞代谢产谢产生的生的生的生的C02C02弥散入弥散入弥散入弥散入红细红细胞，在碳酸胞，在碳酸胞，在碳酸胞，在碳酸酐酶酐酶催化下生成催化下生成催化下生成催化下生成H2CO3H2CO3；于是；于是；于是；于是红细红细胞内酸性增胞内酸性增胞内酸性增胞内酸性增强强；KHbKHbHHbHHb对对中之中之中之中之KHbKHb中和了中和了中和了中和了H2CO3,H2CO3,产产生生生生KHCO3KHCO3和和和和HHbHHb；现在学习的是第36页，共48页 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin HbHemoglobin Hb）2、HHbHHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3KHCO3所所所所缓缓冲：于是冲：于是冲：于是冲：于是产产生了生了生了生了KHbO2KHbO2和和和和H2CO3H2CO3；3 3、一方面一方面一方面一方面KHbO2KHbO2循循循循环环到到到到组织组织放放放放O2O2后复又生成后复又生成后复又生成后复又生成KHbKHb可参可参可参可参与再一次运与再一次运与再一次运与再一次运输输CO2CO2的作用，另一方面由于肺泡中的作用，另一方面由于肺泡中的作用，另一方面由于肺泡中的作用，另一方面由于肺泡中PCO2PCO2较较低，低，低，低，H2CO3H2CO3被碳酸被碳酸被碳酸被碳酸酐酶酐酶催化催化催化催化释释出出出出CO2CO2经经呼吸排出在呼吸排出在呼吸排出在呼吸排出在CO2CO2运运运运输输的整个的整个的整个的整个过过程中因程中因程中因程中因HbHb缓缓冲系冲系冲系冲系统统的的的的缓缓冲作用可保持冲作用可保持冲作用可保持冲作用可保持血液血液血液血液pHpH不不不不变变。现在学习的是第37页，共48页2022/10/1738H2CO3 H2O+CO2呼吸排出特点特点作用作用较快；快；代代偿能力大；能力大；只只对挥发性酸有效。性酸有效。肺肺缓冲冲酸碱酸碱调节通通过剌激呼吸中枢剌激呼吸中枢调节现在学习的是第38页，共48页2022/10/1739 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸磷酸盐缓冲的酸化冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱酸碱调节现在学习的是第39页，共48页反映酸碱平衡状况的常用指标反映酸碱平衡状况的常用指标1、pH值值2、动脉血脉血CO2分分压（PaCO2）3、标准碳酸准碳酸氢盐和和实际碳酸碳酸氢盐4、缓冲碱冲碱5、碱剩余、碱剩余6、阴离子、阴离子间隙隙现在学习的是第40页，共48页内分泌平衡调节内分泌平衡调节1、PITUITARY-ADRENALAXISINSEPSIS（垂（垂体体-肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情况下，况下，HPA轴活化的幅度与应激的程度成正比。轴活化的幅度与应激的程度成正比。适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的进展可以造成进展可以造成HPA钝化，导致肾上腺皮质功能不钝化，导致肾上腺皮质功能不全。全。现在学习的是第41页，共48页血糖血糖调节紊乱：紊乱：在感染及危重病高血糖的在感染及危重病高血糖的发生常生常见。脓毒症毒症时患者血糖水平升高原因有：患者血糖水平升高原因有：1 1、高代、高代、高代、高代谢谢状状状状态态：肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。2、拮抗胰、拮抗胰岛素的激素水平升高素的激素水平升高（儿茶酚胺（儿茶酚胺类、皮、皮质醇激素、生醇激素、生长激素等等）激素等等）3 3、炎症因子、炎症因子、炎症因子、炎症因子风风暴影响暴影响暴影响暴影响胰胰岛素受体及受体后信号素受体及受体后信号传导机制机制现在学习的是第42页，共48页 脓毒症血糖控制脓毒症血糖控制1、研究研究研究研究发现发现：高血糖会高血糖会高血糖会高血糖会损损害机体害机体害机体害机体对对抗感染的能力，从而降低了吞噬抗感染的能力，从而降低了吞噬抗感染的能力，从而降低了吞噬抗感染的能力，从而降低了吞噬细细胞胞胞胞趋趋化和吞噬作用，促化和吞噬作用，促化和吞噬作用，促化和吞噬作用，促进细进细胞内活性氧生成，促炎胞内活性氧生成，促炎胞内活性氧生成，促炎胞内活性氧生成，促炎细细胞因胞因胞因胞因子子子子IL-1IL-1、IL-6IL-6、肿肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNF-aTNF-a）增加，抑制内皮）增加，抑制内皮）增加，抑制内皮）增加，抑制内皮细细胞胞胞胞NONO生成。高血糖是影响生成。高血糖是影响生成。高血糖是影响生成。高血糖是影响脓脓毒症患者毒症患者毒症患者毒症患者预预后的独立因素。后的独立因素。后的独立因素。后的独立因素。2 2、脓脓毒症拯救运毒症拯救运毒症拯救运毒症拯救运动动指南建指南建指南建指南建议议，脓脓毒症患者血糖毒症患者血糖毒症患者血糖毒症患者血糖控制目控制目标为150毫克毫克/分升。分升。现在学习的是第43页，共48页治疗治疗-回归平衡回归平衡n复苏、控制感染、处理发热复苏、控制感染、处理发热n晶体平衡调节晶体平衡调节n胶体平衡调节胶体平衡调节n n酸碱平衡调节酸碱平衡调节n n内分泌平衡调节内分泌平衡调节n n免疫平衡调节免疫平衡调节n n其他其他现在学习的是第44页，共48页 血液净化技术在脓毒症血液净化技术在脓毒症 内环境平衡中的作用内环境平衡中的作用血液血液净化治化治疗技技术具有以下作用：具有以下作用：(continuousBloodpurificationtechnology,CBP)(continuousBloodpurificationtechnology,CBP)(1)(1)稳稳定的血流定的血流定的血流定的血流动动力学；力学；力学；力学；(2)(2)持持持持续稳续稳定地控制氮定地控制氮定地控制氮定地控制氮质质血症及血症及血症及血症及电电解解解解质质和水和水和水和水盐盐代代代代谢谢；(3)(3)能能能能够够不断清除血液循不断清除血液循不断清除血液循不断清除血液循环环中存在的毒素和中分子中存在的毒素和中分子中存在的毒素和中分子中存在的毒素和中分子物物物物质质。(4)(4)按需要提供按需要提供按需要提供按需要提供营营养养养养补补充及充及充及充及药药物治物治物治物治疗疗血液血液血液血液净净化可以重症化可以重症化可以重症化可以重症患者提供良好内患者提供良好内患者提供良好内患者提供良好内稳态稳态的平衡。的平衡。的平衡。的平衡。现在学习的是第45页，共48页血液血液净化技化技术包括：包括：血液灌流，血液灌流，血血浆置置换，血液血液滤过血液灌流。血液灌流。现在学习的是第46页，共48页血液血液净化技化技术CriticalCareMedicine的一的一的一的一项项meta-analysismeta-analysis表明血表明血表明血表明血液液液液净净化化化化脓脓毒症患者死亡率下降，与没有血液毒症患者死亡率下降，与没有血液毒症患者死亡率下降，与没有血液毒症患者死亡率下降，与没有血液净净化相比化相比化相比化相比（35.735.7比比比比50.150.1，危，危，危，危险险比比比比为为0.69950.6995CICI，0.56-0.56-0.840.84，P0.001;P0.001;16项试验，n=827）。）。Zhou,Feihu,Peng,Zhiyong,Murugan,etal.BloodPurificationandMortalityZhou,Feihu,Peng,Zhiyong,Murugan,etal.BloodPurificationandMortalityinSepsis:AMeta-AnalysisofRandomizedTrials,CriticalCareMedicine,2013inSepsis:AMeta-AnalysisofRandomizedTrials,CriticalCareMedicine,2013-Volume41-Issue9-p2209-2220-Vo